二維聯(lián)合四維超聲評估膀胱頸靜息位置及移動度與壓力性尿失禁的相關(guān)性

臧加英，高 波

南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院超聲科，江蘇 南京 211300

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是咳嗽、大笑、打噴嚏、爬樓梯或跑步、跳繩等負(fù)重的情況下，尿液會不自主的漏出的現(xiàn)象；它是女性盆底功能障礙性疾病常見的臨床表現(xiàn)，妊娠、分娩及雌激素水平下降為SUI 主要致病因素。在中國，隨著國家二胎政策的放開，患有SUI 臨床表現(xiàn)的女性越來越多，成年女性患病率高達(dá)20%～35%，高發(fā)年齡主要集中于40～59 歲［1］，因此，SUI 對女性的生活質(zhì)量和身心健康的影響越來越嚴(yán)重。近些年四維盆底超聲技術(shù)在盆底疾病的應(yīng)用，為SUI 患者的診斷開拓了新視野，本研究就是運用腔內(nèi)四維盆底超聲觀察膀胱頸初始位置及移動度對女性SUI患者的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2019 年3 月—2019 年7 月來南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院進(jìn)行盆底超聲檢查的女性患者64 例作為研究對象，其中納入統(tǒng)計學(xué)分析的：臨床查體診斷為SUI的33例女性為實驗組，另外有19 例非SUI 女性為對照組，年齡27～66 歲，體重指數(shù)在20～28 kg/cm2。符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在咳嗽、大笑、打噴嚏或劇烈運動的時出現(xiàn)不自主漏尿的情況，正常狀態(tài)下不會出現(xiàn)漏尿；（2）均為已婚已育婦女；（3）近3 個月未服用過激素類藥物；（4）沒有盆腔手術(shù)史；（5）近期未發(fā)生泌尿系感染者；（6）非壓力性尿失禁者；（7）不能進(jìn)行有效Valsalva 動作者。以上標(biāo)準(zhǔn)均采用填寫問卷的方式獲得并且征得患者本人同意的，所有被檢查者的技術(shù)操作及數(shù)據(jù)測量均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.2 儀器

采用的儀器為GE 公司的Voluson E10，配置有腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率6-12 MHz，二維模式超聲波發(fā)射角度設(shè)置為180°，四維模式容積探頭掃查角度設(shè)置為120°。運用4D View 軟件進(jìn)行分析處理。

1.3 檢查方法

檢查前要求被檢查者提前排空大便，適當(dāng)充盈膀胱（以少于50 ml 為最佳），取膀胱截石位仰臥于檢查床上，兩腿屈曲外展，將腔內(nèi)探頭消毒后外套裝有少量耦合劑的避孕套，避孕套外面再涂抹適量耦合劑，避免與皮膚接觸時有氣泡產(chǎn)生。靜息狀態(tài)下將探頭放置于會陰部，二維矢狀切面顯示前盆腔結(jié)構(gòu)：恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道及陰道前壁。測量實驗組與對照組中被檢查者的膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的間距、膀胱尿道后角、尿道傾斜角等。再囑患者做有效Valsalva 動作后，運用四維超聲可獲取盆底解剖結(jié)構(gòu)的冠狀面、矢狀面、橫斷面及三維重建圖像，并在動、靜態(tài)雙幅圖模式存儲二維聲像圖，測量最大Valsalva 時的膀胱頸位置、膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積等參數(shù)（見圖1）。采用4D View 軟件對圖像進(jìn)行后處理，綜合分析實驗組與對照組中膀胱頸位置與移動度對評估女性壓力性尿失禁的價值。

1.4 有效Valsalva動作標(biāo)準(zhǔn)［2］

（1）肛提肌裂明顯孔擴張；（2）動作持續(xù)時間≥5 s；（3）盆腔臟器向足背側(cè)方向旋轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，資料結(jié)果呈正態(tài)分布計量，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來描述統(tǒng)計，采用t檢驗進(jìn)行差異性比較。通過ROC曲線做診斷價值分析，并計算曲線下面積（AUC）。ROC 曲線以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，AUC＞0.7 表示變量對結(jié)果的診斷價值高低，AUC越接近1提示診斷價值越高。

2 結(jié)果

2.1 靜息和Valsalva 狀態(tài)下兩組膀胱頸位置與膀胱頸移動度比較

于最大Valsalva 狀態(tài)時的膀胱頸位置，即膀胱頸距離恥骨聯(lián)合后下緣的間距，SUI 組＜無SUI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。膀胱頸移動度，SUI 組＞無SUI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1 A：示三維重建獲取的圖像；B：示患者Valsalva動作后輕度膀胱脫垂合并漏尿；C：示中度脫垂患者圖像；D：示重度膀胱脫垂患者圖像；PL：恥骨聯(lián)合； BL：膀胱； BSD：膀胱頸移動度；黑色箭頭：膀胱頸

表1 最大Valsalva動作下SUI組和無SUI組膀胱頸位置和膀胱頸移動度比較（±s）

表1 最大Valsalva動作下SUI組和無SUI組膀胱頸位置和膀胱頸移動度比較（±s）

組別SUI組（n=33）無SUI組（n=19）tP膀胱頸位置（mm）2.49±6.70-14.47±4.01 100.441 0.000膀胱頸移動度（mm）29.07±6.50 14.42±3.45 82.589 0.000

2.2 最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置和膀胱頸移動度評估SUI的截斷值

最大Valsalva 動作下，膀胱頸位置和膀胱頸移動度評估SUI 患者具有較高的臨床價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過ROC 曲線分析：膀胱頸位置截斷值（Cutoff）為3.89 mm，靈敏度為79.1%，特異度為95.1%。膀胱頸移動度截斷值為21.4 mm，靈敏度為89.6%，特異度為92.3%，見表2、圖2。

表2 最大Valsalva動作下膀胱頸位置和膀胱頸移動度評估SUI患者的價值分析

3 討論

圖2 最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸位置和膀胱頸移動度評估SUI患者ROC曲線

壓力性尿失禁（SUI）是前盆腔功能障礙性疾病的主要臨床表現(xiàn)。前盆腔的結(jié)構(gòu)主要包括陰道前壁、膀胱和尿道，由于盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛、退化及損傷等，導(dǎo)致前盆腔的臟器位置下移、肌肉及結(jié)締組織功能異常，繼而出現(xiàn)以SUI 為主的一系列臨床表現(xiàn)。SUI 的發(fā)病是因膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿機制被破壞和尿道括約肌功能減弱［3］。而起支持作用的盆底組織薄弱則會使膀胱尿道的活動度明顯增加，腹壓增高時出現(xiàn)壓力傳遞異常，就會發(fā)生尿失禁現(xiàn)象。年齡和分娩為其主要高危因素。近些年，盆底超聲檢查已成為臨床上廣泛應(yīng)用的首選影像檢查［4-5］。

McLean 等［6］認(rèn)為經(jīng)盆底超聲測量膀胱頸移動度可以評估膀胱頸部穩(wěn)定性。傳統(tǒng)二維超聲可以清楚顯示前盆腔結(jié)構(gòu)，采用正中矢狀切面掃查，以尿道和膀胱頸作為參考點以保證雙側(cè)對稱，而四維超聲的空間分辨率明顯高于二維超聲，且可以在二維平面基礎(chǔ)上實時獲取容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用容積對比成像技術(shù)、斑點噪聲抑制成像技術(shù)及超聲斷層成像技術(shù)對前盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)顯像，再利用4D View 軟件的離線分析功能，對獲取的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析（盆底超聲學(xué)圖譜）。本研究通過對64 例觀察對象經(jīng)盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)：其中有SUI 且膀胱脫垂者33 例，有SUI 無膀胱脫垂者7 例，無SUI 無膀胱脫垂者19 例，無SUI 有膀胱脫垂者5例。首先我們對SUI組和非SUI組進(jìn)行比較，在靜息狀態(tài)時，兩組數(shù)據(jù)比較，正常女性的膀胱頸位置沒有明顯差別，但因肥胖、盆底肌受損及先天性疾病等導(dǎo)致盆腔臟器位置偏低的女性，其做Valsalva 動作過程中臟器下移的位置明顯低于正常女性；囑患者做最大Valsalva 動作后，SUI 組膀胱頸的位置低于非SUI 組，膀胱頸活動度較對照組明顯增加。膀胱頸位置過低或膀胱頸過度活動都會使膀胱尿道不能有效對抗升高的腹內(nèi)壓，膀胱及其周圍支持結(jié)構(gòu)向后向下移位，從而使患者發(fā)生壓力性尿失禁。同時觀察膀胱頸與參考線（恥骨聯(lián)合后下緣）位置關(guān)系還能直接反映膀胱脫垂的情況，膀胱頸位置越低，膀胱脫垂越嚴(yán)重，運用腔內(nèi)四維超聲能夠?qū)崟r、動態(tài)儲存不同狀態(tài)下的膀胱頸移動的過程，能夠更直觀、立體的反映盆底結(jié)構(gòu)空間位置及功能變化。因此，壓力性尿失禁的患者膀胱頸尿道連接部活動度明顯增加，四維盆底超聲測量膀胱頸位置及移動度能夠及早評估發(fā)生女性壓力性尿失禁的可能性，能為臨床的早期的預(yù)防和診療提供重要參考價值［7-8］。通過本研究對64 例被檢查者的數(shù)據(jù)研究，并且運用ROC 曲線分析，得出膀胱頸位置截斷值3.89 mm，膀胱頸移動度診斷SUI 的截 斷 值 為21.4 mm，這與肖汀等［9］對283 名患者的研究結(jié)果基本一致。此外，本研究數(shù)據(jù)中還存在有SUI無膀胱脫垂者7 例和無SUI 有膀胱脫垂者5 例，這又表明SUI 的臨床癥狀與膀胱頸位置的改變不是絕對正相關(guān)，Shek［10］和Pirpiris［11］相關(guān)研究指出，SUI 的主要癥狀還與膀胱頸及尿道中段功能缺陷有關(guān)。那么通過盆底超聲我們還可早期發(fā)現(xiàn)隱匿型的膀胱脫垂患者，預(yù)防和提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，腔內(nèi)四維盆底超聲是一種無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)性好、安全可靠的影像診斷方法，能夠多切面，多角度獲取更加清晰的盆底解剖斷面，運用強大的后處理技術(shù)實時動態(tài)評估SUI 患者的盆腔臟器結(jié)構(gòu)改變，是觀察和測量膀胱頸位置及移動度的重要檢查技術(shù)，值得我們臨床醫(yī)生在女性壓力性尿失禁的診療領(lǐng)域廣泛推廣。