藥學(xué)干預(yù)對普外科圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑合理使用的效果評價

王丹丹

開封市中心醫(yī)院藥學(xué)科，河南 開封 475000

普外科圍手術(shù)期的病人常因嚴(yán)重的創(chuàng)傷而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)，輕度患者出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便，重度患者可出現(xiàn)失血性休克甚至危及生命［1］。臨床上普遍使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)來治療胃酸分泌過多的疾病，效果顯著，也常用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其原理是質(zhì)子泵抑制劑能作用于胃腸黏膜細(xì)胞，抑制細(xì)胞中H+.K+-ATP 酶的活性，提高胃腸內(nèi)PH 值［2］，相比較口服抑酸藥物，質(zhì)子泵抑制劑通過靜脈注射，起效迅速，且適合不宜口服治療的患者，是當(dāng)前最有效的一類抑酸藥物。但也因為PPI具有顯著的治療和預(yù)防SU的臨床效果，在外科系統(tǒng)中，對圍手術(shù)期患者存在未按指征給藥，濫用PPI現(xiàn)象，導(dǎo)致用藥風(fēng)險增加、加重病患負(fù)擔(dān)［3］。臨床上對普外科圍手術(shù)期中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑合理使用研究較少，本研究選取本院普外科相關(guān)病例，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑合理使用的干預(yù)研究和效果評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開封市中心醫(yī)院普外科2019 年3 月—2020 年4 月手術(shù)患者共90例，按入院時間排序，奇數(shù)入對照組，偶數(shù)入觀察組，每組各45例。對照組按普外科正常流程給與手術(shù)和PPI防止SU治療；觀察組在臨床藥師的干預(yù)和評估下給與PPI預(yù)防SU治療。記錄患者住院號，姓名，性別，年齡，手術(shù)名稱，使用PPI 種類，PPI 劑量，PPI 費(fèi)用等。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者資料完整；患者自愿加入本次研究并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院已診斷有胃腸道出血者；有消化道潰瘍和出血史患者；有食管炎或胃和食管反流患者；資料不全者。

1.2 PPI使用合理性評價

1.2.1 評價標(biāo)準(zhǔn)：參照藥品說明書，《應(yīng)激性潰瘍防治中國專家建議(2015 版)》，《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2018版）［4］，《普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療：中國普通外科專家建議》［5］，《中國國家處方集》［6］及我院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組制定的《圍手術(shù)期PPI預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 PPI 使用指征（SU 危險因素）：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括嚴(yán)重的胸腹部復(fù)雜外傷及大手術(shù)、嚴(yán)重的顱腦外傷、燒傷等；（2）器械通氣大于48 h，呼吸衰竭，持續(xù)低血壓或休克；（3）使用抗凝藥物的患者；（4）長期使用免疫制劑、胃腸外營養(yǎng)或使用大劑量糖皮質(zhì)激素；（5）急性肝腎功能不全，急性心腦血管疾病，多器官衰竭；（6）手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)過程中失血量大或手術(shù)時長＞4 h；（7）患者有極度精神壓力或創(chuàng)傷的；（8）患者年齡＞65歲。

1.2.3 PPI藥品及使用方法：本院PPI藥品主要為注射用泮托拉唑鈉、泮托拉唑鈉腸溶片、注射用奧美拉唑鈉、奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片、埃索美拉唑鎂腸溶片。在臨床藥師的指導(dǎo)下給予患者用藥和停藥，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持停止且能自主進(jìn)食情況下，視情況停止PPI注射。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：a表示χ2檢驗；b表示t檢驗

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）χ2/t P性別（男/女）22/23 24/21 0.178a 0.673年齡（歲）55.39±11.37 58.96±12.29 1.43b 0.156住院時間（d）12.04±5.36 10.63±4.73-1.32b 0.189

2.2 兩組患者SU風(fēng)險高危因素比較

兩組患者SU 高危風(fēng)險因素統(tǒng)計中，對照組和觀察組分別共有52 個和51 個SU 高危風(fēng)險因素，其中合并使用非甾體抗炎藥、年齡＞65 歲和復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)時長＞4 h 為排名前三的SU 高危風(fēng)險，兩組SU 高危風(fēng)險因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者PPI用藥情況比較

兩組患者的PPI 預(yù)防用藥人次、平均PPI 用藥療程和平均PPI費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 PPI用藥不合理原因組成

表2 兩組患者SU風(fēng)險高危因素

表3 兩組患者PPI用藥情況比較（±s）

表3 兩組患者PPI用藥情況比較（±s）

注：a表示χ2檢驗；b表示t檢驗

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）χ2/t P PPI用藥人次（人）26 8 15.32a 0.000平均PPI用藥療程（d）5.83±2.47 3.15±1.57 7.07b 0.000平均PPI費(fèi)用(元)258.47±84.39 169.06±62.38 5.72b 0.000

進(jìn)一步對對照組26 例不合理使用PPI 的患者臨床資料進(jìn)行分析，其中有22 例是因為沒有PPI 使用的適應(yīng)癥，4例給藥時機(jī)不合理，3例給藥途徑不合理，2例給藥計量不合理，其中有3例患者超過一種不合理使用PPI，見表4。

表4 PPI用藥不合理原因組成（n=26）

3 討論

SU 作為普外科手術(shù)并發(fā)癥之一，越來越受到臨床的重視，研究認(rèn)為，普外科SU 的發(fā)病機(jī)理為外科創(chuàng)傷、失血或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胃腸黏膜缺血壞死，胃酸會因為應(yīng)激反應(yīng)而過度分泌，胃黏膜防御減退［1,7］，但目前尚沒有明確的普外科圍手術(shù)期SU 危險因素指南，本研究顯示，普外科手術(shù)患者中，導(dǎo)致SU 可能的危險因素主要有合并使用非甾體抗炎藥，患者高齡（＞65歲），復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時長＞4 h，嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者有極度精神壓力或創(chuàng)傷的，器械通氣＞48 h，呼吸衰竭，持續(xù)低血壓或休克，大劑量使用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重肝腎功能不全和使用抗凝藥物的患者。

圍手術(shù)期使用PPI預(yù)防SU的療效已被臨床證實并被廣泛應(yīng)用，但隨之而來的是PPI 被嚴(yán)重濫用，國外研究報道顯示［8］，其PPI不合理使用率27%～80%，PPI的不合理使用已經(jīng)是國際性的問題。有研究顯示，大劑量或長期使用PPI 可能會導(dǎo)致肺部感染、缺鐵性貧血、骨質(zhì)疏松和低鎂血癥等一系列副作用，所以嚴(yán)格把握PPI 的使用適應(yīng)癥、劑量和療程，做到規(guī)范用藥十分必要［9-10］。普外科手術(shù)中，很多手術(shù)都是簡單手術(shù)，時間短，SU 高危因素少，無需使用PPI預(yù)防SU發(fā)生，在本次研究中，我院對照組在未進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)的干預(yù)下，PPI 使用率達(dá)到了57.78%，而進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的觀察組，PPI 使用率僅為17.78%。我院臨床藥師對對照組不合理使用PPI 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，用藥適應(yīng)癥不合理占整個不合理用藥的84.61%，其次是給藥時機(jī)不合理和給藥途徑不合理。在觀察組的8 個使用PPI 預(yù)防SU 的治療中，多為幾個高危SU 因素疊加才使用，主要為復(fù)雜大手術(shù)，高齡患者和合并使用非甾體抗炎藥物的患者。復(fù)雜大手術(shù)一般手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時間持續(xù)長，病人失血較多，機(jī)體應(yīng)激反映強(qiáng)烈；高齡患者血管彈性差，且一般伴有多種基礎(chǔ)疾病，其胃腸黏膜的修復(fù)性差；非甾體抗炎藥物主要用來緩解普外科術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，若患者還使用其他藥物來減輕神經(jīng)水腫情況下，出現(xiàn)SU 的概率則大幅上升［11-14］，在此情況下，我院臨床藥師對PPI 的預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。在對照組中，醫(yī)師在整個圍手術(shù)期使用PPI 情況普遍，在用藥療程和用藥計量上沒有遵循循證醫(yī)學(xué)和必要指征，本次研究中，對照組的平均使用PPI 天數(shù)明顯長于觀察組。分析顯示，對照組病人在使用PPI 預(yù)防胃酸過多時沒有考慮首選口服PPI 藥物，在口服條件不滿足時再考慮靜脈PPI 預(yù)防，基本都采用靜脈注射PPI 給藥；觀察組病人在臨床藥師指導(dǎo)下，以患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)且腸道營養(yǎng)耐受為前提，在普外科手術(shù)術(shù)后禁食時停止注射PPI，對于可進(jìn)食的患者，選用口服PPI 代替注射PPI 來預(yù)防SU，進(jìn)一步縮短患者注射PPI 的時間［15］。同時，也可節(jié)省患者的用藥費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我院普外科圍手術(shù)期患者利用PPI 預(yù)防SU存在普遍的濫用情況，從用藥適應(yīng)癥、用藥時機(jī)、用藥途徑和用藥劑量上都存在不合理現(xiàn)象，對我院普外科用藥安全帶來隱患，也不利于患者費(fèi)用控制和DIGS 的推行。藥學(xué)干預(yù)對于提高普外科圍手術(shù)期的PPI 的合理使用效果顯著，我院需推廣該做法，醫(yī)務(wù)部門制定相關(guān)考核制度，繼續(xù)加大藥師下臨床指導(dǎo)督查，臨床藥師參與科室交班，促進(jìn)臨床合理用藥。