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    全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)對(duì)超低位直腸癌患者Williams分級(jí)及肛門功能的影響

    2021-01-23 07:14:20孔慶元許毓敏周衛(wèi)廣
    黑龍江醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:肛管括約肌肛門

    孔慶元,賀 德,許毓敏,周衛(wèi)廣

    深圳市寶安人民醫(yī)院胃腸外科,廣東 深圳 518000

    直腸癌是一種較為常見的惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)為便秘、便血等,其中以超低位直腸癌最為多見,其指病灶距離肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌,具有較高致殘率,嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[1]。既往臨床常采用直腸癌保肛術(shù)治療此疾病,取得良好臨床療效。但相關(guān)研究顯示,此術(shù)式治療并不徹底治愈且術(shù)后易復(fù)發(fā),嚴(yán)重時(shí)甚至可威脅患者生命安全[2]。因此亟需尋找更科學(xué)有效的手術(shù)方式予以干預(yù)。本研究旨在探討全直腸系膜切除術(shù)(TME)聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)對(duì)超低位直腸癌患者Williams 分級(jí)及肛門功能的影響,具示如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析深圳市寶安人民醫(yī)院腫瘤科2016 年12 月—2019 年12 月收治82 例超低位直腸癌患者資料,依據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(41例)與觀察組(41例)。其中對(duì)照組男25 例,女16 例;年齡42~63 歲,平均年齡(53.47±4.16)歲;腫瘤分期:Ⅱ期15 例,Ⅲ期26 例;腫瘤分型:潰瘍型13 例,縮窄型11 例,腫塊型17 例。觀察組男26例,女15 例;年齡41~65 歲,平均年齡(53.51±4.08)歲;腫瘤分期:Ⅱ期16 例,Ⅲ期25 例;腫瘤分型:潰瘍型14例,縮窄型12 例,腫塊型15 例。比較兩組性別、年齡、腫瘤分期及腫瘤分型一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)B 超及CT 檢查確診為超低位直腸癌;(2)病灶距離肛緣5 cm左右;(3)存在明顯肛門失禁以及狹窄患者;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾有直腸或肛門手術(shù)治療史;(2)合并其他部位腫瘤患者;(3)合并心腦血管或造血系統(tǒng)功能障礙患者;(4)合并精神疾病患者。

    1.3 方法

    1.3.1 常規(guī)治療:兩組入院后均予以直腸癌常規(guī)治療,包括維持水電解質(zhì)平衡、抗生素抗感染等。

    1.3.2 對(duì)照組:對(duì)照組采用低位直腸癌保肛術(shù)治療,詳細(xì)步驟如下:輔助患者取膀胱截石位,行常規(guī)全麻及氣管插管處理,術(shù)者擴(kuò)肛徹底后結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈,將直腸側(cè)分游離于肛提肌平面,在確?;颊呶呛峡诙坦┭疤嵯陆档臀呛峡趶埩Γ萌腴]合器并取距病灶2 cm左右處將閉合直腸離斷,取病灶近端10 cm 左右處將乙狀結(jié)腸橫斷并置入吻合器釘座,而后予以縫合結(jié)扎處理;沿肛門置入管狀吻合器,調(diào)整吻合器將其穿刺頭與病灶連接,貼緊后行擊發(fā)處理。

    1.3.3 觀察組:觀察組采用TME+ISR 治療,詳細(xì)步驟如下:手術(shù)體位、麻醉與對(duì)照組一致,建立腹腔鏡通道后取臍周孔作觀察孔,取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部右緣5 cm處穿刺作操作孔,置入腔鏡后仔細(xì)探查腹盆腔情況,觀察腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。取超聲刀將腸系膜下側(cè)動(dòng)脈根部行分離結(jié)扎處理,將其向盆腔部順延直至直腸膀胱凹陷處,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)兩側(cè)髂血管與輸尿管。而后清除腸系膜下側(cè)動(dòng)脈根部淋巴結(jié),取超聲刀將結(jié)腸系膜切斷并分離直腸至提肛肌處;肛門消毒后沿垂直腸管將括約肌切開,順括約肌間隙向上側(cè)分離直至提肛肌上側(cè),獲取肛管術(shù)野,于病灶下側(cè)行縫合及閉離腸腔處理,取距病灶下側(cè)2 cm左右處切開至內(nèi)外括約肌間隙;于病灶上側(cè)15 cm 處切斷乙狀結(jié)腸并送檢,術(shù)畢依次縫合并留置肛管。兩組術(shù)后均予以抗生素抗感染治療。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄并對(duì)比兩組術(shù)后7 d Williams 分級(jí)及肛門功能。(1)依據(jù)肛管直腸測(cè)壓結(jié)果評(píng)定Williams 分級(jí),其可分為A、B、C、D、E級(jí),其中A級(jí):患者對(duì)于干稀便、排氣可良好控制;B 級(jí):患者對(duì)于干稀便控制良好,但無(wú)法控制排氣;C級(jí):患者可良好控制干便,但稀便偶爾控制不佳;D 級(jí):經(jīng)常性不能控制稀便;E 級(jí):干稀便均不能良好控制[3];(2)肛管直腸壓力采用肛管壓力檢測(cè)儀(合肥奧源科技發(fā)展有限公司,型號(hào):ZGJ-D2)檢測(cè),主要包括最大直腸耐受容積(MTV)、最大收縮壓(MSP)及肛管靜息壓(ARP)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 Williams分級(jí)

    比較兩組術(shù)后Williams 分級(jí)情況,觀察組A 級(jí)占比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者Williams分級(jí)對(duì)比 例(%)

    2.2 肛管直腸壓力

    相比對(duì)照組,觀察組術(shù)后7 d MTV、MSP 及ARP 水平均較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組肛管直腸壓力水平對(duì)比(±s) mmHg

    表2 兩組肛管直腸壓力水平對(duì)比(±s) mmHg

    組別對(duì)照組(n=41)觀察組(n=41)tP MTV 121.53±14.37 128.46±13.58 2.244 0.028 MSP 122.43±14.82 129.57±13.73 2.263 0.026 ARP 43.57±2.14 48.62±2.53 9.758 0.000

    3 討論

    超低位直腸癌由于距離肛緣較近導(dǎo)致其手術(shù)切除難度較大,且為了避免術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)中可能需要切除肛門,導(dǎo)致患者喪失肛門功能,影響生活質(zhì)量[4]。故尋找合理有效的手術(shù)方式顯得至關(guān)重要。

    本研究結(jié)果顯示,比較兩組術(shù)后Williams 分級(jí)情況,觀察組A 級(jí)占比高于對(duì)照組,相比對(duì)照組,觀察組術(shù)后7 d MTV、MSP 及ARP 水平均較高。表明超低位直腸癌患者采用TME+ISR 治療效果確切,可有效改善患者肛門功能。分析其原因在于,低位直腸癌保肛術(shù)由于術(shù)中直腸與結(jié)腸之間斷端為對(duì)接式吻合,導(dǎo)致接口部位亦受到張力作用產(chǎn)生裂縫,引起吻合口瘺。因術(shù)后腸道功能較差導(dǎo)致患者排便次數(shù)較多,引起生活不便[5]。而TME作為治療直腸癌的臨床標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中將病灶周圍系膜組織完全清除,同時(shí)還將病灶周圍淋巴結(jié)清掃,徹底避免術(shù)后復(fù)發(fā)問題,術(shù)中通過腹腔鏡可仔細(xì)探查病灶與周圍組織粘連情況,還可直觀觀察解剖層次,可有效避免術(shù)中因術(shù)野不清晰導(dǎo)致直腸筋膜、髂前筋膜等組織的損傷,還可確保游離充分并降低手術(shù)難度[6-7]。相關(guān)研究表明,肛門四周肌群較豐富,將括約肌切除后可保證剩余結(jié)構(gòu)功能不被破壞,繼續(xù)發(fā)揮其代償作用。由于低位直腸癌一般僅侵犯至直腸韌帶處,而提肛肌與肛門外括約肌極少受到侵犯,因此臨床一般認(rèn)為將肛門括約肌切除可保證肛門功能正常[8]。ISR 中通過延長(zhǎng)腫瘤遠(yuǎn)切緣以增大安全距離,提高保肛可能性[9]。毛益虎[10]研究將TME+ISR 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)作對(duì)比,發(fā)現(xiàn)TME+ISR 治療直腸癌效果與開腹手術(shù)相似,但采用TME+ISR 治療患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹手術(shù)組。此研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。由于納入樣本量較少且未研究長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效等因素導(dǎo)致本研究結(jié)果仍存在一定局限性,未來(lái)需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究隨訪時(shí)間以保證研究全面性。

    綜上所述,超低位直腸癌患者采用TME+ISR治療效果確切,可有效改善患者肛門功能,利于患者預(yù)后,值得臨床推廣。

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