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    斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的近期療效*

    2021-01-23 07:14:20崔宏剛吳艷潔
    黑龍江醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:融合術(shù)椎間椎弓

    崔宏剛,吳艷潔,陳 錢

    1.鄭州市第七人民醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000;2.河南省婦幼保健院,河南 鄭州 450000;3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科,河南 鄭州 450000

    退行性腰椎滑脫癥在老齡化人口中很常見,并且是導(dǎo) 致殘疾的最常見原因之一。腰椎病可能會導(dǎo)致機(jī)械性背痛,神經(jīng)根瘤樣癥狀,活動(dòng)能力下降和生活質(zhì)量下降。手術(shù)椎間融合術(shù)是穩(wěn)定疼痛運(yùn)動(dòng)段的有效治療選擇,并可間接減壓神經(jīng)元,恢復(fù)脊柱前凸和矯正畸形。腰椎椎體間融合術(shù)的手術(shù)選擇包括:后路腰椎間融合術(shù)(PLIF),經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF),微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(MI-TLIF),側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)(LLIF)和前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)。上述不同椎間融合術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn),隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及對微創(chuàng)理念的追求,斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)為腰椎退變性疾病提供了新的解決方案[1]。OLIF 由于該技術(shù)具有操作流程簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),近年來受到很多學(xué)者的青睞。但是,單純的OLIF 手術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥時(shí),不能十分有效的糾正滑脫,且術(shù)后存在椎間融合器脫出的風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)可解決上述問題。2017 年3 月—2018 年3 月,鄭州市第七人民醫(yī)院骨科采用OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥,取得良好的早期臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入患者30 例,男12 例,女18 例,年齡58~77 歲,平均年齡66.5 歲。病程12~65 個(gè)月,平均病程(23.5±2.6)個(gè)月。入院后常規(guī)行腰椎骨密度檢測,T 值為67%~96%,平均79.3%。L 3 椎體滑脫5 例,L 4 椎體滑脫25 例,其中Ⅰ度22 例、Ⅱ度8 例;合并椎管狹窄20 例、椎弓峽部裂2例、輕度椎間盤突出8 例。合并內(nèi)科疾病:糖尿病3 例,高血壓病4例,糖尿病及高血壓病3例。

    1.2 手術(shù)方法

    待全身麻醉生效后,患者取右側(cè)臥位固定,腰椎C 臂定位體表投影,左側(cè)腰部術(shù)區(qū)及后腰部常規(guī)消毒,鋪無菌單。取左側(cè)腰部前方長約5 cm切口,切開皮膚、皮下,分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,沿后腹膜間隙向腰大肌作鈍性分離,顯露腰大肌前緣與髂血管間隙后,可見腰3-4或腰4-5間隙,定位針定位,C臂透視,見定位準(zhǔn)確,依次置入逐級擴(kuò)張器,安裝工作通道,尖刀切開纖維環(huán),髓核鉗取除髓核,切除對側(cè)纖維環(huán),刮勺去除髓核殘余組織至上下終板,植入試模,將人工骨植入合適的融合器后,將融合器植入腰3-4 或腰4-5 椎間隙?;颊吒鼡Q俯臥位,作腰椎后路L3、4或L4、5 節(jié)段雙側(cè)各約長1.5 cm 兩處切口,在X線引導(dǎo)下常規(guī)置入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘。

    1.3 圍手術(shù)期處理

    術(shù)前30 min及術(shù)后24 h靜脈使用頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)規(guī)律鎮(zhèn)痛處理,根據(jù)患者不同疼痛程度選擇合適鎮(zhèn)痛藥物及劑量。術(shù)后第2 天患者可在佩戴腰椎支具保護(hù)及助步器輔助下下床行走。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎X 線、CT檢查。

    1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,在術(shù)后6 個(gè)月隨訪CT 上觀察內(nèi)固定有無松動(dòng)、移位、斷裂,椎間融合器有無下沉等。術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評價(jià)臨床療效。椎間高度=(椎體前緣+椎體中間+椎體后緣)/3,椎體滑脫程度=上位椎體后緣滑脫距離/下位椎體長度×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用Graphpad Prism 5 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,手術(shù)前后比較用配對t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    所有手術(shù)順利完成,手術(shù)時(shí)間125~200 min,平均167 min;術(shù)中出血量110~350 ml,平均235.5 ml。30 例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間15~22個(gè)月,平均16.8個(gè)月。術(shù)后患者下腰部及腿部疼痛、下肢麻木癥狀較術(shù)前均有明顯改善,未發(fā)生終板塌陷、螺釘斷裂及椎間融合器脫出等并發(fā)癥。本研究中,1 例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀,2 例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腿發(fā)熱,考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕,未給予特殊治療,3周后癥狀自行消失。術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)椎間高度及椎體滑脫程度均較術(shù)前明顯改善。末次隨訪時(shí)腰椎JOA 評分較術(shù)前顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.180,P=0.000),見表1。

    表1 患者手術(shù)前后各療效評價(jià)指標(biāo)比較(±s)

    表1 患者手術(shù)前后各療效評價(jià)指標(biāo)比較(±s)

    時(shí)間術(shù)前(n=30)術(shù)后(n=30)tP腰椎JOA評分(分)15.5±0.2 22.9±0.3 23.891 0.000椎間高度(mm)6.1±1.5 10.4±1.3 7.865 0.000椎體滑脫程度(%)14.0±0.9 4.1±0.6 63.536 0.000

    3 討論

    以往的研究發(fā)現(xiàn),腰椎關(guān)節(jié)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率增加,且神經(jīng)根損傷和術(shù)后神經(jīng)粘連不能完全避免[2-3]。前入路手術(shù)雖避開了椎管、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根,但是存在與入路有關(guān)的腹部和血管并發(fā)癥的問題。OLIF 技術(shù)首次報(bào)道于2012 年[1],該術(shù)式是在腹膜后介于椎前靜脈結(jié)構(gòu)和腰大肌之間建立一種傾斜通道,通過該通道可在椎間植入較大的椎間融合器,恢復(fù)椎間高度,實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根管的間接減壓目的[4]。OLIF 是從肌肉和血管的自然間隙入路,不需切斷腰大肌,有效避免了XLIF 術(shù)中與手術(shù)入路相關(guān)的腰大肌和腰叢損傷等并發(fā)癥[5]。由于該術(shù)式是通過腹膜后自然間隙直接到達(dá)目標(biāo)椎間盤,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量較其他術(shù)式明顯減小。本研究中30 例患者,均行OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù),術(shù)中出血量110~350 ml,平均235.5 ml,均優(yōu)于TLIF、PLIF[6]。

    OLIF最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是腹腔大血管(腹主或髂總動(dòng)靜脈)的損傷,其次是Cage位置不良[7],這就要求我們術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合CT 等影像學(xué)資料,詳細(xì)評估腰大肌和血管之間的間隙,術(shù)中精細(xì)操作,需通過C 臂透視確保位置無誤。本研究中,30例患者術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。Cage下沉是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,本研究中所有患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪CT未發(fā)現(xiàn)椎間融合器下沉現(xiàn)象。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀,2 例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腿發(fā)熱,考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕,未給予特殊治療,3周后癥狀自行消失。

    綜上所述,斜側(cè)方入路腰椎椎間融合聯(lián)合后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)固定治療退行性腰椎滑脫癥具有良好的近期臨床療效。但該聯(lián)合術(shù)式的遠(yuǎn)期療效,仍需通過后期加大臨床樣本量,延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí),OLIF手術(shù)的入路和間接減壓的原理也決定了其并發(fā)癥的特點(diǎn)。作為一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù),我們應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,熟悉手術(shù)入路、腹腔及血管解剖,減少并發(fā)癥發(fā)生。

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