肺吸蟲腦病10例臨床分析

肖 科， 趙東霞 ， 王映偉， 鄒永勝

肺吸蟲病，又稱并殖吸蟲病，是由并殖吸蟲感染引起的一種重要的食源性人獸共患寄生蟲病。并殖吸蟲感染人體后主要寄生于肺部，還可異位至腦部、腹部及皮下等部位，引起相應的器官組織病變。四川省是肺吸蟲病的流行區(qū)[1]，雖然近年來隨著生活水平的提高及健康教育的普及，其發(fā)病率有所下降，但在某些地區(qū)，尤其在農村，仍有喝生水、生食或者半生食溪蟹、蝲蛄的習慣，導致該病仍有散發(fā)。大樣本統(tǒng)計顯示，兒童肺吸蟲腦病約占所有肺吸蟲病的13%[2]，可導致患兒神經系統(tǒng)受損出現肢體及語言障礙等嚴重后果，死亡率高達5%[3-4]。肺吸蟲腦病臨床癥狀缺乏特異性，易與病毒性腦炎、化膿性腦炎、結核性腦膜炎等顱內感染性疾病混淆，從而延誤診治。本文統(tǒng)計分析2014年1月－2018年12月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的肺吸蟲腦病患者的臨床資料，以期為臨床在收治此類患者時提供一定的參考依據，減少漏診及誤診率。

1 材料與方法

1.1 病例來源及診斷標準

2014年1月－2018年12月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的肺吸蟲腦病患者。肺吸蟲腦病的診斷參照國家頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準《并殖吸蟲病的診斷：WS380-2012》[5]，根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查予以診斷。具體如下：（1）有生食或半生食流行區(qū)肺吸蟲的第二中間宿主（如淡水蟹、蝲蛄等）、轉續(xù)宿主（如野豬肉、棘腹蛙等）及其制品、或在流行區(qū)有生飲溪水等流行病學史；（2）臨床主要表現為顱內壓增高、腦膜刺激征、腦出血、癲癇等腦組織破壞、腦膜腦炎以及顱內占位性病變的癥狀和體征；（3）實驗室檢查及影像學檢查可發(fā)現①外周血嗜酸粒細胞比例或絕對值明顯升高；②肺吸蟲成蟲抗原的皮內試驗陽性；③血清肺吸蟲抗體檢測陽性；④影像學檢查有異常表現；⑤組織學檢查有特征性病理改變；⑥病原學檢查陽性，包括痰或糞便中找到蟲卵，或皮下包塊或其他活體組織及各種體液中發(fā)現蟲體或蟲卵。診斷標準：疑似病例應同時符合（1）、（2）和（3）①；臨床診斷病例則在疑似病例基礎上同時符合（3）②③④⑤中任何一項；確診病例在臨床診斷病例上同時符合（3）⑥。排除臨床資料不完整者，共10例患者納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者人口學資料、病程、流行病學特征、臨床表現、頭顱影像學檢查、血常規(guī)檢查、腦脊液檢查、治療及預后等。

1.2.2 統(tǒng)計方法 通過建立Excel表統(tǒng)計患者的臨床資料，SPSS 23.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料

10例患者均為兒童，男8例，女2例，年齡3～12歲，中位年齡7.8歲，均來自農村，四川本地7例（瀘州6例，宜賓1例），云南昭通3例。7例患兒發(fā)病前有飲生水習慣，1例患兒曾食用烤螃蟹，2例患兒無確切流行病學史。

2.2 臨床表現

10例患兒均以神經系統(tǒng)異常為主要臨床表現，包括頭痛、抽搐、肢體活動障礙、言語障礙、精神萎靡等，4例伴有發(fā)熱。

2.3 實驗室及影像學檢查

外周血白細胞計數中位數11.76×109/L，升高8例[（12.2～20.9）×109/L]，白細胞計數降低1例；嗜酸粒細胞計數中位數1.67×109/L，增高9例[（1.02～9.86）×109/L]，嗜酸粒細胞比例中位數0.1369，增高9例（0.075 0～0.612 1）；血小板計數中位數403.5×109/L，增多7例[（335.0～669.0）×109/ L]；輕度貧血2例，C反應蛋白升高2例，紅細胞沉降率增快4例。5例患兒胸部CT異常，主要表現為肺葉滲出性病灶，2例合并少量胸腔積液。10例患兒血清肺吸蟲抗體檢測均為陽性。頭顱磁共振成像（MRI）檢查表現多樣，累及多個部位，依據頭顱MRI表現及參考彭雪華等[6]的研究將肺吸蟲腦病分為4型：腦炎型、囊腫型、血腫型、陳舊型。本組患兒腦炎型5例（圖1a），血腫型3例（圖1b），囊腫型2例（圖1c）。7例患兒行腦脊液檢查：1例合并化膿性腦膜炎，腦脊液白細胞數865×106/L， 腦脊液蛋白1.5 g/L（參考范圍＜0.4 g/L）；6例腦脊液生化檢查正常，腦脊液白細胞數正常1例，升高5例[中位數47×106/ L，范圍：（25～80）×106/L，均以單核細胞為主（比例＞0.60）]。

2.4 治療及預后

1例3歲患兒入院后腦脊液呈典型化膿性改變（表1，病例3），即給予頭孢唑肟鈉抗感染治療，治療后腦脊液白細胞計數下降，但臨床癥狀緩解不明顯，再次詳細詢問病史后家屬提供患兒有進食烤溪蟹史，查肺吸蟲抗體陽性，給予吡喹酮驅蟲治療后患兒病情好轉，但遺留部分肢體活動障礙。所有患兒均使用吡喹酮治療（劑量為75 mg·kg-1·d-1），連用3 d為1個療程，使用1～3個療程，同時給予對癥治療。臨床治愈標準[7]：癥狀好轉或消失，血嗜酸粒細胞明顯下降或接近正常，血清肺吸蟲抗體轉陰，顱內病變消失或者鈣化。隨訪1年，2例年齡較小的患兒遺留神經系統(tǒng)障礙，余8例均治愈。10例患兒臨床資料總結見表 1。

圖1 不同類型肺吸蟲腦病患者的頭顱MRI表現Figure 1 MRI features of different types of cerebral paragonimiasis

表1 10例肺吸蟲腦病患者臨床資料Table 1 Clinical data of 10 cases of cerebral paragonimiasis

3 討論

肺吸蟲腦病是相對少見的食源性寄生蟲病，多見于兒童，本組10例患者均為兒童，與既往報道一致[5]。肺吸蟲腦病的病理生理學機制目前尚未完全清楚，多數認為肺吸蟲移行至顱內的方式為蟲體通過縱隔向上經由包繞頸動靜脈的血管鞘上升，最后經破裂孔進入顱內，寄生部位以枕葉、顳葉及頂葉較為多見[8]，少數可經頸靜脈孔侵入小腦[6]。就感染部位而言，本組患兒顱內病灶部位多樣，與文獻報道一致[6，9]。

肺吸蟲腦病的常見癥狀有頭痛、語言及肢體障礙、顱內出血、癲癇等。這些表現均為非特征性癥狀，且部分患兒合并胸部CT病灶，使得初診時容易誤診為病毒性腦炎、結核性腦膜腦炎等其他顱內感染性疾病。血常規(guī)檢查中嗜酸粒細胞增多是臨床考慮寄生蟲感染的重要指標，本研究中9例嗜酸粒細胞升高，但升高幅度并不一致，這與既往相關研究發(fā)現結果相一致[10]；此外，本研究還發(fā)現超過半數患者血小板升高（7/10），有研究發(fā)現兒童肺吸蟲感染中多數會出現血小板計數增多，結合嗜酸粒細胞增多對肺吸蟲病診斷意義更高[11]。頭顱MRI檢查是診斷肺吸蟲腦病的重要影像學檢查，結合本研究所有患兒頭顱MRI表現及相關研究[6，12-13]，提示該病的MRI表現有一定特點： 病變多數位于大腦皮層和皮層下灰白質交界處，病變大小與水腫范圍不相稱，呈現小病灶大水腫改變； 病變有相對聚集性和遷徙性，可散在多發(fā)也可局限； 病變形式多樣，并可同時存在，如水腫、出血、小囊腔、隧道征等，增強后可見結節(jié)狀、斑片狀、環(huán)狀強化。寄生蟲抗體檢查對診斷寄生蟲病尤為重要，本研究中10例患兒的肺吸蟲抗體均為陽性，為最終的診斷提供了重要依據，但需警惕與其他寄生蟲抗體交叉陽性及假陰性的情況[14]。在腦脊液檢查方面，本研究中單純肺吸蟲腦病患兒腦脊液生化（6/7）多正常，5例患兒腦脊液白細胞數升高，但均未超過100×106/L，1例初診時腦脊液呈典型化膿性腦膜炎改變，雖然后經再次詳細詢問病史并完善肺吸蟲抗體后確診，但因未及時驅蟲治療最終遺留下神經系統(tǒng)障礙。以上結果提示臨床肺吸蟲腦病的診斷需綜合考慮，不能以單一檢查結果影響最終判斷造成漏診和誤診。

肺吸蟲腦病首選吡喹酮治療，這與腦裂頭蚴病以手術為首選治療方法不同[15]，只有當病變過大造成顱內壓增高危象或診斷困難時才考慮手術。本研究中多數患者經吡喹酮驅蟲治療后取得了理想的效果。結合臨床經驗及文獻報道，在使用吡喹酮治療的過程中，要密切關注患者的癥狀及體征，并予以降顱內壓、控制癲癇、止血、營養(yǎng)神經等綜合治療，建議每個療程結束后復查頭顱MRI，以明確病灶變化情況及指導用藥療程。

綜上，通過對本組10例肺吸蟲腦病的分析以及相關文獻的學習發(fā)現，肺吸蟲腦病多見于兒童患者，臨床癥狀無特異性且復雜多樣，誤診、漏診或延遲診斷的情況時有發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師應詳細詢問患者流行病學史，結合臨床表現并綜合分析嗜酸粒細胞計數、肺吸蟲抗體、腦脊液檢查、頭顱MRI等檢查以提高對該病的診斷能力。多數患者經及時的吡喹酮驅蟲等綜合治療后預后均良好。