從“虛—瘀—毒”論治膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻證32例

金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

膿毒癥被定義為由感染引起的全身炎癥反應綜合征，病死率高達30%～50%，是臨床急危重病患者死亡的主要原因之一[1]。筆者基于“虛—瘀—毒”辨證思維論治膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻證32例，獲得了滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取從2018年1月至2020年3月我院收治的膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻患者64例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各32例。對照組中，男21例，女11例；平均年齡56.21±8.24歲；平均病程20.51±4.75天。治療組中，男19例，女13例，平均年齡55.87±18.19歲，平均病程21.30±4.81天。兩組一般資料等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準：①西醫(yī)診斷標準按照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]中的診斷標準；②中醫(yī)診斷標準按照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明》[3]中相關標準；③中醫(yī)辨證標準：證見患者高熱神昏，有時胡言亂語，氣短乏力，舌質(zhì)紫黯，脈沉遲或沉弦，屬正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻之證；④年齡18～70歲；⑤知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①心血管、肝、腎、肺、腦和造血系統(tǒng)嚴重損傷者及惡性腫瘤患者；②孕婦或哺乳期婦女；③腦死亡者；④放棄積極搶救、不能進行基礎生命支持治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：采取西醫(yī)學綜合治療，包括抗生素、液體復蘇、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

2.2 治療組：在對照組的基礎上，加用扶正排毒湯保留灌腸。方劑組成：人參、生地黃、牡丹皮、赤芍各15g，大黃、玄參、知母各10g，黃連、水牛角各9g，麥冬12g，石膏30g，冰片3g。上方文火煮沸20分鐘，溫度控制在38～40℃。患者先排便或行清潔灌腸，然后取左側(cè)臥位，將吸痰管插入肛門內(nèi)20～30cm，必須達到乙狀結(jié)腸，以保證藥物的吸收量，灌腸速度約30滴/min，視患者耐受情況調(diào)整，結(jié)束時將吸痰管徐徐推出，紗布填塞肛門。每日2次，每次保留1～2h，7天為1個療程。兩組連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：具體如下。

3.1.1 中醫(yī)證候積分：按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的評定標準，于治療前、治療第7天、第14天各觀察記錄1次。

3.1.2 APACHEⅡ評分[5]：由急性生理評分(APS)、年齡評分、慢性健康評分(CHS)3個部分構(gòu)成。由輕到重計0、2、5分。于治療前、治療第7天、第14天各觀察記錄1次。

3.1.3 炎癥指標：包括白細胞(WBC)計數(shù)、中性粒細胞比率(GRA%)、超敏C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。于治療前及治療后第7天、第14天各檢測1次。

3.2 治療結(jié)果：具體如下。

3.2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：見表1。

3.2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較：見表2。

3.2.3 兩組治療前后炎癥指標比較：見表3。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組例數(shù)32 32治療前7.34±1.62 7.53±1.76治療第7天6.31±1.15 5.27±1.02*#治療第14天5.31±1.05*3.35±0.89*#

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組例數(shù)32 32治療前16.46±4.32 16.55±4.56治療第7天14.35±3.81*12.13±3.05*#治療第14天12.38±3.13*9.38±2.14*#

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組例數(shù)32 32時間治療前第7天第14天治療前第7天第14天WBC（×109/L）15.41±2.32 11.32±1.83*8.48±1.35*15.67±2.41 9.39±1.61 6.13±1.06*#GRA%（%）95.12±3.14 79.52±2.90*56.38±2.25*95.31±3.27 68.47±2.41 27.44±1.06*#CRP（mg/L）63.48±5.31 37.02±3.35*28.41±2.75*65.15±5.71 29.24±2.84*13.76±1.36*#PCT（μg/L）8.18±1.05 4.36±0.89*2.79±0.53*8.47±1.12 3.21±0.71*0.85±0.31*#

4 體會

中醫(yī)學在未病先防、提高機體抵抗力方面具有優(yōu)勢。《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》提出膿毒癥的發(fā)病原因不外乎內(nèi)邪(正氣不足)和外邪(邪毒侵入)。筆者運用中醫(yī)學辨證論治體系，結(jié)合膿毒癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床上膿毒癥主要表現(xiàn)為正氣虛衰證及瘀毒內(nèi)阻證。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規(guī)律的研究，在運用中醫(yī)藥治療方面做了有益的嘗試，提出了“虛—瘀—毒”的辨證思維。

《素靈微蘊·卷四》記載：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！蹦c道黏膜屏障功能受損后，腸道細菌內(nèi)毒素的易位導致了膿毒癥，甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等的發(fā)生[6]。因此，筆者認為，“肺與大腸相表里”學說是對腸道黏膜屏障、腸道細菌內(nèi)毒素易位與膿毒癥三者關系的描述，為從大腸論治肺部疾病提供了理論依據(jù)。灌腸療法中藥物不經(jīng)“脾氣散精，上歸于肺”，而是由腸至肺，布于全身。肺與大腸相表里，互有經(jīng)脈絡屬，且“肺朝百脈”，能將藥物通過經(jīng)脈而達于病所。灌腸療法使藥物由腸至肺并布于全身，從而發(fā)揮整體治療作用。中醫(yī)藥治療膿毒癥，可以從保持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定、增強機體非特異性免疫力、減輕腸源性內(nèi)毒素血癥所造成的肺損傷、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)促凝－抗凝平衡，以及保護血管內(nèi)皮損傷等多方面來阻斷膿毒癥病程的進展[7]。

膿毒癥屬中醫(yī)學“溫病”“傷寒”范疇。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，正氣虛損、濁毒內(nèi)蘊、絡脈瘀滯是其主要病機。由于正氣虛損，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)陷營血，絡脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導致毒熱、瘀血、濁毒內(nèi)阻，瘀滯絡脈使各臟器受邪而損傷，引發(fā)該病。該病的病機特點為本虛標實，本虛以正氣虛損為主，標實以熱毒、瘀毒、濁毒為主，虛、瘀、毒交互影響，形成惡性循環(huán)。治療當以清熱解毒、降濁化瘀為主，兼顧益氣扶正。據(jù)此擬中藥扶正排毒湯，方中人參扶正補氣；生大黃、水牛角、玄參、黃連清熱瀉火解毒；生地黃、麥冬、石膏、知母清熱瀉火養(yǎng)陰；牡丹皮、赤芍清熱活血化瘀；冰片開竅醒神。諸藥合用，具有解毒降濁、益氣化瘀之功，解毒降濁，導毒邪下行，使熱清、瘀化、濁去，從而使邪去正安，恢復機體陰陽動態(tài)平衡。