下腔靜脈濾器置入在骨科圍手術(shù)期并發(fā)下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

王莉，劉大勇，陳昆

(駐馬店市中心醫(yī)院 手術(shù)部，河南 駐馬店 463000)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是骨科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制在于骨科圍手術(shù)期患者長期臥床致使下肢深靜脈血液異常凝結(jié)形成血栓，血栓脫落后可導(dǎo)致肺動脈栓塞，影響患者生存質(zhì)量[1]。臨床治療LEDVT以抗凝溶栓為主，通過恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓脫落以改善臨床癥狀，以防止肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。近年來，臨床對LEDVT的預(yù)防及治療重視程度加深，常規(guī)溶栓藥物難以快速溶解深靜脈血栓，且易出現(xiàn)出血癥狀，具有一定局限性。本研究選取2018年6月至2019年6月駐馬店市中心醫(yī)院骨科收治的97例圍手術(shù)期并發(fā)LEDVT患者作為研究對象，分析下腔靜脈濾器置入的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月駐馬店市中心醫(yī)院骨科收治的97例圍手術(shù)期并發(fā)LEDVT患者作為研究對象，按照治療方式分為對照組(n=44)與研究組(n=53)。對照組男25例，女19例；年齡29～52歲，平均(40.71±5.33)歲；住院時間5～15 d，平均(9.98±2.28)d；LEDVT類型：混合型30例，中央型14例；病變部位：左側(cè)21例，右側(cè)20例，雙側(cè)3例。研究組男27例，女26例；年齡28～54歲，平均(41.50±5.42)歲；住院時間5～17 d，平均(10.42±2.34)d；LEDVT類型：混合型36例，中央型17例；病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)23例，雙側(cè)5例。兩組性別、年齡、住院時間、LEDVT類型、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①行骨科手術(shù)；②經(jīng)下肢靜脈超聲檢查確診為LEDVT；③符合手術(shù)指征；④無溶栓相關(guān)禁忌；⑤患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①血液凝固功能異常；②合并原發(fā)性肺疾??；③嚴重肝腎功能障礙；④合并骨科手術(shù)其他術(shù)后嚴重并發(fā)癥。

1.3 方法(1)給予對照組常規(guī)抗凝溶栓治療：尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42021792)足背靜脈輸注，(25～75)×104U·d-1，連續(xù)給予3～5 d；給予低分子肝素聯(lián)合口服華法林抗凝，維持國際標準化比值2.0～3.0，然后改用單純?nèi)A法林抗凝，定期監(jiān)測凝血酶原時間。(2)研究組在對照組基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器：術(shù)前行超聲檢查，確認是否形成血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈(若為雙側(cè)血栓則選擇右側(cè))進行穿刺置管，行下腔靜脈造影，探查下腔靜脈管徑，明確是否存在解剖變異、腔內(nèi)血栓，標記雙腎靜脈開口位置；在X線輔助下于下腔靜脈內(nèi)釋放靜脈濾器；術(shù)后行下腔靜脈造影確認濾器情況。兩組均治療6個月。

1.4 觀察指標(1)治療效果。療效評估標準：痊愈為治療前后患肢周徑相差<1 cm，患肢活動度、張力恢復(fù)正常，靜脈血流恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)為治療前后患肢周徑相差1～2 cm，患肢活動度、張力明顯改善，靜脈血流有所緩解。無效為未達到以上標準。將痊愈、好轉(zhuǎn)計入總有效。(2)兩組手術(shù)前及術(shù)后6個月腫脹程度，以大小腿周徑差進行評估。(3)肺動脈栓塞發(fā)生率。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 腫脹程度術(shù)后6個月，兩組股周徑差、小腿周徑差均變小，且研究組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后患者股周徑差、小腿周徑差比較

2.3 肺動脈栓塞發(fā)生率研究組未見肺動脈栓塞發(fā)生，對照組出現(xiàn)肺動脈栓塞7例，肺動脈栓塞發(fā)生率為15.91%(7/44)，研究組肺動脈栓塞發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.589，P=0.001)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率研究組出現(xiàn)皮膚瘀斑3例，對照組出現(xiàn)上消化道出血4例，皮膚瘀斑6例，結(jié)膜下出血1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率[5.66%(3/53)]低于對照組[25.00%(11/44)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.741，P=0.020)。

3 討論

骨科圍手術(shù)期并發(fā)LEDVT為臨床多發(fā)病，是由于下肢深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)所致，而骨折易造成靜脈損傷，且骨科手術(shù)需待患者全身情況穩(wěn)定方可進行，術(shù)前需臥床牽引治療，增加LEDVT發(fā)生率。血栓脫落會誘發(fā)肺動脈栓塞，嚴重者甚至出現(xiàn)猝死，威脅患者生命。王鵬飛等[2]研究結(jié)果顯示，受傷至手術(shù)時間>2周是發(fā)生LEDVT的獨立危險因素。若未能及時治療，可造成深靜脈膜瓣功能異常，導(dǎo)致深靜脈血栓綜合征，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，應(yīng)及時治療LEDVT以促使靜脈血流恢復(fù)，預(yù)防血栓脫落及靜脈瓣膜功能異常，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。臨床治療LEDVT以常規(guī)抗凝溶栓為主，有助于溶解血栓并開放管腔，但總體效果有限，且易出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥。

下腔靜脈濾器置入對患者損傷較小，操作簡單，具有較高安全性，對改善LEDVT相關(guān)癥狀有積極作用。相關(guān)研究指出，下腔靜脈濾器置入治療LEDVT可提高臨床效果，縮短住院時間、溶栓時間，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。下腔靜脈濾器置入可根據(jù)靜脈血栓范圍、病理分型并結(jié)合血流特點，經(jīng)皮穿刺患者靜脈遠端置管順流溶栓、健側(cè)股靜脈插管逆流溶栓，促進管腔再通，降低瓣膜粘連發(fā)生率，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)、瓣膜功能不全[4]。同時，下腔靜脈濾器置入對溶栓劑量要求不高，無需大劑量溶栓藥物注入，有助于預(yù)防出血相關(guān)并發(fā)癥。下腔靜脈濾器置入可預(yù)防下腔靜脈栓塞，遠期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明下腔靜脈濾器置入預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)LEDVT效果確切，可減少并發(fā)癥。LEDVT可造成繼發(fā)性肺動脈栓塞，嚴重時可威脅患者生命[5]。肺動脈栓塞栓子多來源于LEDVT，通過下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺動脈栓塞具有一定臨床效果，但由于置入下腔靜脈濾器后多數(shù)肺動脈栓塞患者癥狀不明顯或無癥狀，且臨床診斷難度較大，臨床對下腔靜脈濾器置入改善肺動脈栓塞的效果仍存在爭議[6-7]。曹莉明等[8]研究證實，脛腓動脈置管溶栓行下腔靜脈濾器置入治療急性肺栓塞合并LEDVT安全有效，可消除血栓，且復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果顯示，研究組肺動脈栓塞發(fā)生率低于對照組，提示下腔靜脈濾器置入可有效降低肺動脈栓塞發(fā)生率。需要指出的是，下腔靜脈濾器置入對LEDVT無直接治療作用，其目的在于在骨科圍手術(shù)期預(yù)防血栓脫落，以降低肺動脈栓塞、深靜脈血栓后綜合征發(fā)生率。同時，分析兩組下肢腫脹程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月兩組股周徑差、小腿周徑差均小于手術(shù)前，且研究組小于對照組，表明下腔靜脈濾器置入有助于緩解下肢腫脹癥狀。另外，為避免置入下腔靜脈濾器后出現(xiàn)濾器移位，釋放濾器注意固定拉桿，確認位置；濾器位置盡可能置于下腔靜脈分叉處；囑患者勿進行過分屈伸動作。

綜上，下腔靜脈濾器置入應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期LEDVT患者，可提高溶栓效果，降低肺動脈栓塞發(fā)生率，緩解下肢腫脹，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。