右美托咪定配伍羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后疼痛的影響

劉云盼，韓雪萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是全世界女性最為常見的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率逐漸增高，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]。乳腺癌根治術(shù)是將患者的患側(cè)乳房整體切除，并切除其同側(cè)胸部肌肉與腋窩淋巴結(jié)，影響患者生理健康的同時，亦造成了巨大心理創(chuàng)傷。近年來，隨著對患者術(shù)后身心健康關(guān)注度的增加，保留乳頭乳暈(保腋窩)的改良根治術(shù)在早期乳腺癌患者中被廣泛應(yīng)用，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，改善身心健康[3-4]。術(shù)后急性與慢性疼痛為改良根治術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)面相對較大、術(shù)中胸部神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)的損傷及心理問題是術(shù)后疼痛的主要原因，且延長了患者住院時間，增加住院費用[5]。近年來，隨著多模式鎮(zhèn)痛的開展，外周神經(jīng)阻滯推廣開來。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是將局麻藥注入術(shù)區(qū)的豎脊肌平面，以阻滯相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)所支配的感覺。鹽酸右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。研究表明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑進(jìn)行應(yīng)用，能夠縮短神經(jīng)阻滯的起效時間，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并延長其持續(xù)時間，改善術(shù)后疼痛，具有安全性[6-7]。但是右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于ESPB在乳腺癌患者改良根治術(shù)中的研究鮮見報道。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于ESPB對乳腺癌患者改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期乳腺癌改良根治術(shù)的患者60例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(DR組)和羅哌卡因組(R組)，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)22～24 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺點感染；(2)凝血功能異常；(3)近期有阿片類鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用史；(4)局麻藥物過敏；(5)嚴(yán)重心腦血管疾??；(6)呼吸功能不全；(7)嚴(yán)重代謝功能不全；(8)酗酒史；(9)精神病史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 神經(jīng)阻滯與麻醉方法

1.2.1神經(jīng)阻滯方法 患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，使用線性高頻超聲探頭(P07576型，美國Sonosite有限公司)，將探頭放置在第4胸椎棘突的縱向正中矢狀位，探頭外移1～3 cm到達(dá)第5胸椎橫突。由上至下可探查到斜方肌、菱形肌、豎脊肌、第5胸椎橫突，使用平面外技術(shù)，進(jìn)針至第5胸椎橫突的骨質(zhì)，回抽無氣、無血、無腦脊液后，DR組注入30 μg鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限公司，H20110097)聯(lián)合5 g·L-1的羅哌卡因(AstraZeneca，H20140763)30 mL，R組注入5 g·L-1的羅哌卡因30 mL。20 min后測試神經(jīng)阻滯范圍，效果不滿意者剔除。兩組患者均無術(shù)前用藥。

1.2.2全身麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20020511)0.2 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20054171)0.5 μg·kg-1，待患者意識消失后靜脈注射苯磺順式阿曲庫胺(上藥東英藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20060921)0.2 mg·kg-1，咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H10980025)0.1 mg·kg-1，鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20020606)0.01 mg·kg-1，經(jīng)口氣管插管后行容量控制通氣，術(shù)中監(jiān)測氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈(橈動脈)血壓、腦電雙頻指數(shù)、呼氣末二氧化碳分壓。所有患者術(shù)中持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼(人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20030197)與丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，批準(zhǔn)文號J20160041)，根據(jù)患者生命體征調(diào)整維持藥物的使用量。根據(jù)手術(shù)要求，間斷靜脈注射順阿曲庫胺5 mg·h-1。所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注止吐藥物鹽酸帕洛諾司瓊注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20140043)0.25 mg。手術(shù)結(jié)束時停止泵注維持用藥。術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室。所有患者術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮(zhèn)痛方案：鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20120100)0.2 mg·kg-1、帕洛諾司瓊0.5 mg聯(lián)合氟比洛酚酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20041508)200 mg，用生理鹽水稀釋至總量100 mL，PCIA參數(shù)如下：負(fù)荷劑量2 mL，持續(xù)輸注速度每小時2 mL，自控鎮(zhèn)痛劑量每次2 mL，鎖定時間15 min?；颊咛弁粗笖?shù)較高，PCIA難以維持時，可單獨使用氟比洛酚酯每次50 mg。 所有患者均于手術(shù)結(jié)束后立即使用鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)(1)DR組與R組ESPB 20 min后阻滯平面分布情況；(2)兩組患者術(shù)中麻醉維持藥物用量；(3)兩組患者術(shù)后不同時間點(2、6、12、24、36、48 h)，不同狀態(tài)(靜息、咳嗽)時的視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；(4)不同時間點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)與實際按壓次數(shù)比(D1/D2)；(5)術(shù)后兩組患者氟比洛酚酯追加例數(shù)；(6)術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 ESPB分布范圍兩組ESPB后阻滯平面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ESPB后阻滯平面分布范圍比較[n(%)]

2.2 患者術(shù)中用藥量DR組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚使用量少于R組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中用藥量比較

2.3 術(shù)后靜息與咳嗽時VAS評分根據(jù)重復(fù)測量的方差分析，術(shù)后靜息與咳嗽時處理與時間均有交互效應(yīng)(F1=36.576，P1<0.001；F2=25.000，P2<0.001)。兩兩比較顯示，靜息狀態(tài)下，術(shù)后2、12、36、48 h時，DR組評分低于R組(P<0.05)。見表4。咳嗽狀態(tài)下，術(shù)后6、36、48 h時，DR組評分低于R組(P<0.05)。見表5。

表4 靜息時兩組VAS評分比較分)

表5 咳嗽時兩組VAS評分比較分)

2.4 術(shù)后D1/D2DR組D1/D2為0.935±0.102，R組D1/D2為0.723±0.093，兩組比較，DR組患者的D1/D2高于R組(t=8.412，P<0.001)。

2.5 術(shù)后氟比洛酚酯追加例數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況DR組與R組患者氟比洛酚酯追加例數(shù)及術(shù)后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，未發(fā)生神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)及局麻藥過敏等并發(fā)癥。

表6 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌患者改良根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)面相對較大，術(shù)中胸部神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)的損傷及心理問題等是術(shù)后疼痛的主要原因。Desmond等[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛可顯著降低患者的免疫功能，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，加快腫瘤細(xì)胞的生長。因此，改善患者的術(shù)后疼痛至關(guān)重要。目前，臨床常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛、手術(shù)切口局部鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。阿片類藥物靜脈全身鎮(zhèn)痛已實現(xiàn)臨床推廣，但是不良反應(yīng)發(fā)生率高，例如嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、心悸等。切口局部鎮(zhèn)痛中，局麻藥浸潤于切口附近，血藥濃度低，鎮(zhèn)痛效果不佳。乳腺癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行胸段硬膜外阻滯，阻滯均需達(dá)C6～T8水平才能滿足絕大部分手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求，對穿刺技術(shù)要求較高[9]。由于廣泛交感神經(jīng)阻滯，阻滯范圍廣且平面高，部分患者可出現(xiàn)心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。隨著阻滯平面的擴(kuò)大，患者的呼吸功能受到影響，且韌帶鈣化、硬膜外血腫、脊髓損傷風(fēng)險較高。另外，對于使用抗凝藥物或凝血功能障礙患者應(yīng)用受限。因此，臨床使用上胸段硬膜外阻滯常亦受到限制。胸椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用可發(fā)生諸多并發(fā)癥，例如意外刺破胸膜、意外硬膜外注藥、短暫Horner綜合征等均為嚴(yán)重的并發(fā)癥[10-11]，且因其并不能阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)而導(dǎo)致阻滯不全[12]，術(shù)后仍存在腋窩及上臂區(qū)域的疼痛。因此，臨床需探求更好的區(qū)域阻滯方法用于乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

ESPB多應(yīng)用于胸部或脊柱手術(shù)的鎮(zhèn)痛，在乳腺區(qū)域手術(shù)的應(yīng)用鮮有報道。Forero等[13]在2016年首次報道在胸背部神經(jīng)病理性疼痛的應(yīng)用研究，逐漸臨床上將其結(jié)合于小兒外科、腹部外科、乳腺外科、泌尿外科、心胸外科的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。豎脊肌為脊柱后方長肌，起于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰肌膜，止于顳骨的乳突，肋角和胸椎的橫突、棘突及頸椎，覆蓋整個背部脊柱的外側(cè)。注射藥物可在豎脊肌的前面蔓延并阻滯相應(yīng)的感覺節(jié)段。注射藥物或可通過椎間孔及其周圍的結(jié)締組織蔓延至椎旁組織，從而對脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支產(chǎn)生阻滯效果，所以，豎脊肌神經(jīng)阻滯有良好的鎮(zhèn)痛作用[14]。然而豎脊肌神經(jīng)阻滯作用機(jī)制尚不明確，需要更多的臨床試驗研究。在本研究中，接受術(shù)前ESPB的患者，阻滯平面可擴(kuò)散至第2～7胸椎、第3～8胸椎、第3～9胸椎，符合了乳腺癌患者改良根治手術(shù)的需要，可有效加強(qiáng)乳腺癌改良根治術(shù)患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

鹽酸右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，與α2受體的親和力很高，具有抗交感、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的特點。研究表明，鹽酸右美托咪定與局麻藥具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，延長鎮(zhèn)痛時間，但是其協(xié)同作用在不同給藥途徑與用藥部位中存在差別[15]。相關(guān)研究表明，其發(fā)揮作用的可能機(jī)制有：(1)直接抑制Aδ和C傳入神經(jīng)纖維，增加鉀離子通道開放，鉀離子外流，從而增強(qiáng)局部麻醉藥對Na+通道的抑制，阻滯興奮傳導(dǎo)，發(fā)揮非依賴性鎮(zhèn)痛作用[6,16]；(2)與脊髓突觸前、后膜的α2受體結(jié)合，離子流動，超極化后，傷害性信號的傳遞被抑制，導(dǎo)致疼痛炎性分子的釋放被抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[17-18]；(3)阻斷環(huán)核苷酸門控陽離子通道，使得神經(jīng)元興奮性發(fā)生改變，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19]。右美托咪定作為局麻藥佐劑，給藥方式有神經(jīng)周圍注射、靜脈輸注、經(jīng)鼻滴入、肌內(nèi)注射、口腔頰黏膜給藥等，其中神經(jīng)周圍注射的安全性及有效性已得到證實。在本研究中，右美托咪定的給藥途徑為神經(jīng)周圍注射，給藥部位為胸5水平豎脊肌平面。本研究結(jié)果顯示，單獨使用羅哌卡因的ESPB患者與右美托咪定配伍羅哌卡因的ESPB患者相比，在術(shù)后36 h及術(shù)后48 h時，VAS評分較高，說明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑以神經(jīng)周圍注射的方式應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的ESPB，可有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

綜上所述，右美托咪定配伍羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下ESPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可改善乳腺癌患者改良根治術(shù)的術(shù)后疼痛，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，值得臨床推廣。