某醫(yī)院骨科兒童圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的思考

謝啟兵

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用廣泛，但I(xiàn)類切口屬于清潔手術(shù)，不建議常規(guī)使用抗菌藥物，尤其是兒童骨科I類切口手術(shù)，過度地使用容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很可能會(huì)破壞患兒好不容易建立起來有益菌群的平衡[1]。為促進(jìn)骨科抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)回顧分析本院骨科2020年4-6月份I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況。

1 材料

選擇2020年4月1日至6月30日出院的患兒，篩選出住院期間經(jīng)過I類手術(shù)治療且術(shù)前無感染的患兒，隨機(jī)從中抽取53例進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

隨機(jī)抽出的53例患兒中，男孩22例，女孩31例；患兒肝腎功能均正常，一般情況可，手術(shù)多為畸形矯正及骨折切開復(fù)位術(shù)，均未涉及重要臟器?；純耗挲g段情況見表1。

表1 樣本年齡段

2.2 患兒治愈情況及抗菌藥物預(yù)防使用情況

患兒手術(shù)時(shí)長為（68±30）min，術(shù)中失血量10ml左右。除未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及術(shù)前使用一次的，其余抗菌藥物使用時(shí)間在3-6d?？咕幬镱A(yù)防使用情況及治愈情況見表2。

表2 抗菌藥物預(yù)防使用情況及治愈情況

2.3 WBC、CRP炎性指標(biāo)復(fù)查情況

部分患兒術(shù)前WBC、CRP呈升高狀態(tài)，這些病例均為骨折且皮膚無潰破來就醫(yī)的患兒。術(shù)前炎性指標(biāo)升高情況與抗菌藥物使用分布見表3?？咕幬锸褂门c術(shù)后WBC、CRP的相關(guān)性見表4。

表3 術(shù)前炎性指標(biāo)升高情況與抗菌藥物使用分布

表4 抗菌藥物使用與術(shù)后WBC、CRP的相關(guān)性

在患兒住院期間，術(shù)后均有復(fù)查血常規(guī)和CRP，其中部分患兒手術(shù)結(jié)束后當(dāng)日復(fù)查，共計(jì)13例，住院期間多次復(fù)查的共計(jì)14例；大部分術(shù)后第1d均有復(fù)查。WBC、CRP復(fù)查時(shí)間及其變化，見表5。

表5 WBC、CRP復(fù)查時(shí)間及其變化

因只有少部分患兒在 第2、3、4、5d復(fù)查血常規(guī)及CRP，故未列出具體數(shù)據(jù)。

3 討論

本次分析病歷均為骨科圍手術(shù)期患兒，手術(shù)大多為畸形矯正、骨折及脫位后手術(shù)；多屬于I類手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用管理，對抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)、耐藥、用藥安全等方面均有積極的意義[2]。

白細(xì)胞病理性增高非常重要，應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行分析判斷。急性細(xì)菌性感染白細(xì)胞會(huì)迅速升高，而且和感染程度呈正比。但不可把生理性升高看作病理性升高，劇烈運(yùn)動(dòng)、冷熱水浴后、酷熱和嚴(yán)寒、紫外線照射、情緒激動(dòng)、刺激、兒童劇烈哭鬧等因素都可導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量增高[3]。此外在安靜和放松狀態(tài)下較低、活動(dòng)和餐后適當(dāng)增高、下午較上午偏高，1d之內(nèi)的變化甚至可相差1倍，因此到醫(yī)院做血常規(guī)化驗(yàn)應(yīng)盡量保持在平靜狀態(tài)下，在相同的時(shí)間段內(nèi)檢查，其結(jié)果才更具參考價(jià)值和可比性。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體急性炎癥時(shí)由肝臟產(chǎn)生和釋放，持續(xù)時(shí)間與感染程度呈正相關(guān)，半衰期約為4-7h，炎癥消除后急速下降，3-7d恢復(fù)正常。除細(xì)菌感染外，手術(shù)創(chuàng)傷、病毒感染、慢性炎性反應(yīng)等均可引起CRP水平的升高，因此，CRP對感染性疾病缺乏特異性[4,5]。

從表2可以看出，隨機(jī)抽出的53例病例中，術(shù)前均無感染，患兒一般情況可的情況下，未預(yù)防使用抗菌藥物、術(shù)前使用一次抗菌藥物及使用抗菌藥物3-6d在治療效果上無差異；當(dāng)然，所抽取病例中均未涉及到重要臟器，手術(shù)時(shí)間短，平均在68min左右，術(shù)中失血量均小于10ml；從表3、4中可以看出，部分患兒外傷骨折后，WBC呈升高趨勢，部分CRP升高，有3例未使用抗菌藥物，2例只是術(shù)前預(yù)防使用一次，均治愈出院，需要說明的是，骨折患兒無皮膚破潰；而術(shù)前WBC、CRP正常的患兒，有7例術(shù)前使用一次，20例使用3-6d，存在不合理情況；當(dāng)然，可能醫(yī)生認(rèn)為部分患兒術(shù)后炎性指標(biāo)升高，不排外感染可能。從表5看出，手術(shù)當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)和CRP的，WBC大部分升高趨勢，CRP正常，術(shù)后第1d復(fù)查，很大一部分WBC、CRP均有不同程度的升高。搜索文獻(xiàn)顯示，在應(yīng)激狀態(tài)下，WBC、CRP均可有不同程度的升高，且隨時(shí)間改變而發(fā)生變化[6]，就如CRP，當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)變化不明顯，術(shù)后第1d均可明顯升高，第2-3d達(dá)峰后下降。這說明不能完全看炎性指標(biāo)來長時(shí)間使用抗菌藥物，部分術(shù)前一次即可，或不用[7]。

當(dāng)然，臨床醫(yī)生有顧慮是可以理解的，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)生一起做出選擇；PCT是血清降鈣素的前體，穩(wěn)定性較好，正常生理狀態(tài)下，PCT在甲狀腺C細(xì)胞中生成并裂解成降鈣素，血清PCT水平極低；細(xì)菌感染后6-8h PCT濃度快速升高，12-48 h達(dá)峰，因此具有早期診斷細(xì)菌性感染的價(jià)值[8]。由于PCT只有在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)才明顯增加，決定了PCT的高度特異性，因此常用于各種臨床情況的鑒別診斷。部分文獻(xiàn)也顯示PCT在應(yīng)激情況下也可能升高，但其升高與感染升高的程度及持續(xù)時(shí)間不一致可作為鑒別；查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)不同病種不同手術(shù)，其WBC、CRP上升程度、達(dá)峰時(shí)間及下降時(shí)間等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很難判斷術(shù)后是否屬于感染[9,10]。這樣就需要我們針對科室的院感情況、耐藥菌、不同病種炎性指標(biāo)的相關(guān)變化等做出完善的評估，才能真正地指導(dǎo)臨床用藥，解除醫(yī)生顧慮，真正做到安全、有效地使用抗菌藥物[11]。