胃癌的CT診斷及鑒別診斷

王小康，冷 磊

（揚州東方醫(yī)院放射科 江蘇 揚州 225001）

胃部惡性腫瘤臨床好發(fā)，主要的有胃癌、胃淋巴瘤和胃惡性間質瘤，其中以胃癌最為多見。胃癌以老年人患者多見，病死率較高，胃癌在早期得到準確診斷，并在早期及時治療是改善預后的前提。常規(guī)影像學檢查并不能有效發(fā)現(xiàn)胃癌，尤其是早期胃癌，也不能對病變準確分期。螺旋CT掃描速度快，可以克服胃蠕動所致偽影，掃描后可以運用多種后處理技術直觀顯示胃癌的位置及累及范圍，目前已經成為評估胃癌的重要手段。螺旋CT通過快速薄層掃描及動態(tài)多期增強掃描，可以提供胃壁及周圍組織結構的準確信息，與胃鏡和氣鋇雙重造影檢查相比，螺旋CT可同時提供胃壁情況、胃外侵犯范圍，以及遠處轉移病灶，有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌及對胃癌進行分期，具有較大的優(yōu)勢，從而為臨床專科醫(yī)生正確判斷病情提供參考依據(jù)，并選擇合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2018年1月—2019年12月間診治的38例胃癌患者，所有患者均經胃鏡獲取病理結果，診斷為胃癌患者。其中男性25例，女性13例，年齡42～75歲，平均年齡（51±4.6）歲。臨床癥狀輕重不一，且不具特征性，其中有反復上腹部疼痛21例，有反酸噯氣18例，有消化道出血的6例。

1.2 檢查前準備

掃描前8h不進食，避免胃內食物殘渣致胃壁顯示不佳；可酌情于掃描前約10min靜脈推注20mg東莨菪堿以減少胃蠕動；胃由賁門、胃底、胃體、幽門組成，屬于中空性器官，掃描前用空氣或水作為陰性對比劑充盈胃部，常規(guī)采用口服水800～1200ml，口服水有困難的患者可以適當減少飲水量，或經導管注入氣體1000ml左右。

1.3 檢查及圖像后處理

采用西門子somatom emotion 16排螺旋CT機掃描，常規(guī)采用仰臥體位，雙臂上舉，行吸屏氣訓練防止呼吸運動產生偽影，先予平掃，后行增強掃描，增強采用非離子型對比劑碘伏醇，用量按1.5mg/kg，注射速率3～4ml/s，按延遲時間30、60、90s，分別行動脈期、靜脈期及平衡期掃描。掃描后圖像數(shù)據(jù)經保存處理，并傳送至后處理工作站進行處理。多平面重建（MPR）是為了直觀顯示胃部腫瘤的位置和范圍，利用容積掃描獲得腹部的三維數(shù)據(jù)，以胃部為中心重建冠矢狀位或斜位圖像的一種處理方法；容積顯示法（VR）是沿一投射線通過胃部容積數(shù)據(jù)時所有像素總和的胃部圖像顯示，可立體顯示胃表面形態(tài)和局部解剖關系，對外生性病變或內部病變向胃壁外侵犯顯示較好；仿真內窺鏡（VE）成像是為了顯示胃腔內表面圖像，采用容積顯示法進行的三維重建技術，增加偽彩后類似內窺鏡效果。因此，為了最有效地顯示胃壁內外細節(jié)及與臨近組織關系，必須采用不同的顯示技術或多種重建技術相結合，以減少漏診和正確評估胃部病變。

1.4 觀察指標

觀察所有患者CT影像資料，對胃癌陽性影像征象予以識別、分類，分析其在診斷和鑒別診斷中的作用，以作為臨床診治胃癌的參考依據(jù)

2 結果

2.1 影像診斷結果

CT檢查提示胃癌的30例，其中早期胃癌2例。提示胃壁局部增厚，需要進一步檢查的6例，提示胃惡性間質瘤的1例，提示胃淋巴瘤的1例。提示腫瘤胃壁外侵犯的6例，提示淋巴結轉移的21例，提示肝轉移的3例。

2.2 病理診斷結果

38例胃癌均經胃鏡證實，按發(fā)病部位分，其中賁門癌10例，胃體癌12例，胃竇癌16例。38例中有3例為早期癌，其余均為進展期癌。

3 討論

3.1 胃癌的CT表現(xiàn)

胃癌好發(fā)于胃竇、胃小彎和賁門等處，可以表現(xiàn)為胃壁的局部增厚，也可以形成胃腔內腫塊，少數(shù)病變可以呈彌漫性浸潤，大部分病變因為生長不均衡，其內緣表面欠光滑，部分病變可伴有潰瘍。早期胃癌，惡性侵犯限于粘膜層和粘膜下層，本組病例有3例，2例CT已提示，1例提示胃壁局部增厚，CT影像上表現(xiàn)為粘膜皺襞的集中、中斷、破壞等細微改變，在MPR重建圖像上容易觀察，部分病例可僅表現(xiàn)為與正常胃壁不同的異常強化，需要不同增強期觀察，螺旋CT三期增強掃描，能清晰顯示胃壁3層結構，提高了CT對早期胃癌的檢出率[1]。進展期胃癌侵及胃固有肌層，本組病例35例，28例CT已提示，5例提示胃壁局部增厚，CT影像上表現(xiàn)為結節(jié)狀、團狀或彌漫性胃壁增厚，形態(tài)不規(guī)則，且常伴有潰瘍，進展期胃癌在動脈期和實質期為不均勻強化[2]。當胃外壁漿膜面不光整，周圍正常脂肪間隙消失或出現(xiàn)模糊，提示病變累及到胃周，胃臨近臟器中，如胰腺后緣、肝臟內緣、食管下段、大網膜、橫結腸下緣、十二指腸圈均可受累及，本組病例有6例胃壁外侵犯。當胃周或胃周外見到多發(fā)增大淋巴結、或融合、或中央有壞死，均提示有淋巴結轉移，CT上胃周淋巴結短徑＞6mm,胃周以外淋巴結短徑＞8mm，考慮轉移性淋巴結可能，但需考慮假陽性及假陰性，CT增強掃描有助于發(fā)現(xiàn)轉移性淋巴結及其強化特征，本組病例有21例提示淋巴結轉移。肝臟是胃癌血行轉移最常累及的器官，CT增強掃描呈牛眼征，本組有3例。胃癌晚期腫瘤細胞可穿透胃壁在大網膜、腸系膜、腹膜種植轉移。螺旋CT對胃癌術前TNM分期的診斷準確率高[3]，腫瘤TN分期標準見表1。

表1 胃癌的CT檢查TN分期標準

3.2 胃癌的鑒別診斷

胃癌、淋巴瘤和胃惡性間質瘤中大部分能根據(jù)臨床特征和影像學表現(xiàn)區(qū)別開來，但仍有一些病變臨床特征不典型，CT表現(xiàn)也可能非常相似，需要仔細鑒別：①胃惡性間質瘤：胃腸道間質腫瘤是一類獨立的腫瘤，其來源于胃腸道原始間葉組織。在胃腸道惡性間質瘤中，胃部是其主要發(fā)生部位。CT是診斷胃惡性間質瘤的最佳方法，能彌補胃鏡及X線鋇餐的局限性[4]，可以顯示病灶的部位、大小、形態(tài)及浸潤范圍，CT上胃腸道間質腫瘤所形成的腫塊相對局限，腫塊背離胃壁方向生長。當腫瘤位于胃壁外，直徑大于5cm，或者當病灶內出現(xiàn)低密度壞死區(qū)、或者產生較大潰瘍、或者有胃鄰近器官受侵犯時，基本上要考慮胃惡性間質腫瘤，惡性胃腸道間質腫瘤病灶血供豐富，增強后實質部分大都呈中度至明顯強化；②胃淋巴瘤：原發(fā)胃淋巴瘤臨床上不常見，主要為B細胞性非霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤CT表現(xiàn)：淋巴瘤以胃體部受累最多見[5]，也可以見于其他部位，病灶通常多發(fā)，早期的胃淋巴瘤僅累及粘膜和粘膜下層，表現(xiàn)為粘膜淺表糜爛或潰瘍，因早期可無任何癥狀，胃淋巴瘤就診時通常為晚期病變，表現(xiàn)為巨大腫塊，腫瘤密度均勻，增強后分層狀強化，一部分的病人腫瘤可通過幽門累及到十二指腸，盡管周圍有廣泛的淋巴組織浸潤，但胃仍保持一定的柔順性和擴張性，無明顯的管腔狹窄。根據(jù)是否形成腫塊、是否伴有潰瘍、是否呈浸潤型生長、是否有多發(fā)息肉樣結節(jié)，胃淋巴瘤分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型、息肉型。CT是胃淋巴瘤治療前評價的主要影像學方式，可顯示胃部病變的部位和范圍，分層狀強化表現(xiàn)是胃淋巴瘤尤其是MALT較為特異性征象之一[6]，并能顯示腫大淋巴結。

3.3 CT在胃癌診斷中的臨床應用價值

常規(guī)影像學檢查在胃癌的治療評估中所起作用較小，甚至不能發(fā)現(xiàn)腫瘤或與其他腫瘤區(qū)分，螺旋CT提供了一種相對更準確的方式來確定是否存在胃部腫塊、腫塊有無胃壁外侵犯及有無遠處轉移。有學者認為CT檢查具有很高的準確性，比較準確的診斷患者的胃癌類型及分化程度[7]。不同時期的胃癌治療方式并不相同，早期胃癌以手術切除為主，如果CT檢查顯示明確的透壁侵犯伴腹腔及遠處腫瘤轉移，術前化療可使腫瘤分期減低，化療完成后，可重新進行腫瘤分期，如果化療反應良好，可嘗試進行治愈性手術治療。螺旋CT為胃癌提供了一種新的詳細評價的檢查方式，能無創(chuàng)評估胃壁改變和疾病的腔外侵犯范圍，許多常規(guī)檢查不能顯示的細微征象都可以被發(fā)現(xiàn)，多種后處理技術的應用幾乎已經成為常規(guī)，CT檢查不僅在于發(fā)現(xiàn)胃部腫塊，對于胃癌的早期普查、腫瘤分期及鑒別診斷都具有重要的價值。