前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)成人腹股溝疝的臨床療效

張保平

(武陟縣中醫(yī)院 外一科，河南 焦作 454950)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)在男性群體中發(fā)病率較高，主要是腹壁肌肉強(qiáng)度降低，或是腹內(nèi)壓力增高，造成腹腔內(nèi)器官?gòu)母构蓽蠀^(qū)缺損處向體表突出，形成體表包塊，伴有疼痛、腹膜刺激征等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床主張手術(shù)治療IH，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension free hernioplasty，TFH)是其主要治療方式，既往多采取疝環(huán)充填TFH，雖可達(dá)到治療效果，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后易復(fù)發(fā)等不足。近年來(lái)，隨著前入路腹膜前間隙TFH的推廣，發(fā)現(xiàn)其在IH中治療效果較好[2]。本研究分析前入路腹膜前間隙TFH對(duì)成人IH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2016年9月至2019年10月武陟縣中醫(yī)院收治的90例成人IH患者，接受疝環(huán)充填TFH治療的44例為A組，接受前入路腹膜前間隙TFH治療的46例為B組。A組：年齡26～74歲，平均(49.73±11.61)歲；病程6個(gè)月～6 a，平均(3.31±1.38)a；腹股溝斜疝26例，腹股溝直疝18例。B組：年齡27～72歲，平均(47.35±10.02)歲；病程3個(gè)月～6 a，平均(3.02±1.29)a；腹股溝斜疝27例，腹股溝直疝19例。A組和B組患者年齡、病程、腹股溝疝類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床查體與B超確診為IH；②成年男性，單側(cè)發(fā)病，臨床資料完整；③有手術(shù)治療指征；④患者意識(shí)清楚，可正常溝通交流，能配合臨床研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②既往接受疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)；③合并凝血功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙；④伴有全身感染性疾??；⑤存在麻醉、手術(shù)禁忌證；⑥合并嚴(yán)重肺功能不全；⑦伴有心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重心腦血管疾??；⑧雙側(cè)IH。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 接受疝環(huán)充填TFH治療：硬膜外麻醉，麻醉成功后，于腹股溝處做長(zhǎng)度5 cm左右的切口，逐層切開(kāi)，尋找患者疝囊位置，明確精索、疝囊，并游離精索，反轉(zhuǎn)疝囊；使用錐形疝環(huán)填充物進(jìn)行疝環(huán)填充，縫合至內(nèi)環(huán)，為防止補(bǔ)片發(fā)生移位，縫合其至精索深處或腹股溝后壁，關(guān)閉腹腔。

1.3.2B組 接受前入路腹膜前間隙TFH治療：連續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方做切口(約5 cm)，依次切開(kāi)各層組織，保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，游離患者精索根部，向外下方牽拉；自恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至內(nèi)環(huán)剖開(kāi)患者腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，進(jìn)行初步環(huán)形分離，擴(kuò)大腹膜前間隙，注意保護(hù)腹壁下血管(有患者因疝塊反復(fù)而造成瘢痕突出，若腹膜裂開(kāi)，需對(duì)裂開(kāi)部分進(jìn)行縫合，避免患者腹腔器官接觸腹膜前間隙補(bǔ)片)；選擇適宜尺寸的補(bǔ)片，對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行略微卷曲處理，自腹股溝方向從疝環(huán)口放入，先放入下半部，隨后放入上半部，手指徹底展平補(bǔ)片，保證補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙，確保補(bǔ)片徹底覆蓋恥骨肌孔，外至腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)到腹直肌后鞘外及補(bǔ)片上方(超出內(nèi)環(huán)1～2 cm)，下方至恥骨聯(lián)合的后方；放置補(bǔ)片后，叮囑患者咳嗽，增大腹壓，確認(rèn)修補(bǔ)成功，需確認(rèn)補(bǔ)片貼緊內(nèi)環(huán)；用可吸收縫線(xiàn)縫合切開(kāi)的腹橫筋膜、補(bǔ)片前層等，避免移位，閉合腹腔。兩組術(shù)后接受抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及排尿時(shí)間。(2)疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)后1、2、3 d疼痛程度，分值越低，疼痛越輕。(3)并發(fā)癥(切口感染、尿潴留、慢性疼痛)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)B組手術(shù)用時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排尿時(shí)間均短于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛B組術(shù)后1、2、3 d VAS評(píng)分均低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1、2、3 d VAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥A組切口感染3例，尿潴留4例，慢性疼痛5例；B組切口感染、尿潴留、慢性疼痛各1例。B組并發(fā)癥發(fā)生率[6.52%(3/46)]較A組[27.27%(12/44)]低(χ2=6.972，P=0.008)。

3 討論

目前手術(shù)是治療IH的唯一有效方法，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近年來(lái)TFH成為IH的主要術(shù)式，使用人工材料作為缺損修補(bǔ)的補(bǔ)片，加強(qiáng)腹股溝管后壁，對(duì)其他器官解剖影響較小，修補(bǔ)后周邊組織無(wú)張力，較有效[3]。

目前臨床常用TFH為疝環(huán)充填TFH、前入路腹膜前間隙TFH，疝環(huán)充填TFH操作時(shí)需顯露聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶，上提精索，剖開(kāi)精索，處理疝囊，雖有一定效果，但創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)[4]。有研究將腹膜前間隙TFH、平片TFH應(yīng)用于腹股溝疝的治療中，發(fā)現(xiàn)腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)安全性更高，還可縮短住院時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，相較于疝環(huán)充填式TFH，前入路腹膜前間隙TFH治療腹股溝疝，可降低尿潴留、切口感染等發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)[6]。前入路腹膜前間隙TFH無(wú)需深度解剖腹股溝，只需切開(kāi)橫筋膜建立腹膜前間隙，然后將補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔區(qū)域，避免過(guò)度干擾局部解剖，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕損傷；術(shù)中補(bǔ)片選擇合理，無(wú)需縫合于腹股溝韌帶上，對(duì)周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)影響較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)用時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、排尿時(shí)間均短于A組，說(shuō)明實(shí)施前入路腹膜前間隙TFH治療IH，可縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后1、2、3 d VAS評(píng)分均低于A組，提示將前入路腹膜前間隙TFH應(yīng)用于IH，還可緩解患者術(shù)后疼痛，疝環(huán)充填TFH往往因填充物過(guò)大、術(shù)中神經(jīng)受累、補(bǔ)片縫合干擾周?chē)M織等加重患者術(shù)后疼痛，而前入路腹膜前間隙TFH入路曲線(xiàn)較短，無(wú)需大量解剖腹股溝處，且腹膜前間隙位置無(wú)神經(jīng)分布，放置補(bǔ)片無(wú)異物感，疼痛也不明顯，較符合腹股溝生理解剖，從而減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果還顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，表明實(shí)施前入路腹膜前間隙TFH治療IH，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，前入路腹膜前間隙TFH生理解剖少，無(wú)需縫合于腹股溝韌帶，可減少并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后易恢復(fù)，而疝環(huán)充填TFH術(shù)中需露出肌腱、腹股溝韌帶，損傷較大，且難以恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥多。同時(shí)，應(yīng)用前入路腹膜前間隙TFH時(shí)應(yīng)注意：此術(shù)式的關(guān)鍵是建立腹膜前間隙，術(shù)中應(yīng)注意待橫筋膜切開(kāi)后鈍性分離前脂肪層，保證腹膜前間隙向內(nèi)可達(dá)肌腱弓狀下緣，向外可延伸到恥骨梳水平；術(shù)中避免補(bǔ)片彎曲，遵從無(wú)菌原則，保持動(dòng)作輕柔，以降低復(fù)發(fā)率，避免損傷神經(jīng)。

綜上，實(shí)施前入路腹膜前間隙TFH治療成人IH，可減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。