基于服務(wù)供應(yīng)鏈視角對腦卒中伴吞咽障礙患者出院后管理的效果

范萍 丁敏 張凌娟 李燕青 陶阿蓉

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 210011；2南京腦科醫(yī)院 210029；3南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 210024 ；4南京市月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 210003

腦卒中患者具有高致殘率、高死亡率、高病死率〔1〕，其中吞咽障礙是腦卒中患者嚴(yán)重的后遺癥，常常會(huì)引起患者營養(yǎng)不良、誤吸、恐懼進(jìn)食等〔2〕。基于慢病管理中心的建立，社區(qū)-醫(yī)院-家庭三元一體的照護(hù)模式已開展至今〔3〕，但由于各個(gè)層面未能夠完全展現(xiàn)其效果，目前仍然存在著很多的困難：①各級機(jī)構(gòu)之間缺乏互動(dòng)，動(dòng)態(tài)照護(hù)易斷鏈；②缺乏腦卒中患者連續(xù)性照護(hù)的機(jī)制；③社區(qū)護(hù)士對腦卒中伴后遺癥的照護(hù)和管理能力有待提升。同時(shí)從干預(yù)者、干預(yù)時(shí)間、方法、質(zhì)控及效果評價(jià)都缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，因此，科室建立腦卒中伴吞咽障礙患者出院后的管理顯得尤為必要，它在其中起著“領(lǐng)頭羊”的作用。2017年該腦卒中中心與社區(qū)服務(wù)中心一起，開展了此項(xiàng)工作，不僅提高了患者生活能力、促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)，也推動(dòng)了護(hù)理工作的發(fā)展〔5-6〕。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月至2018年3月該院神經(jīng)內(nèi)科出院時(shí)伴有吞咽障礙的患者共70例，采用密閉信封法，隨機(jī)分成對照組與干預(yù)組，后在干預(yù)及對照過程中由于多種原因，脫落3例，最終干預(yù)組34例，其中男20例，女14例，平均年齡(65.80±5.26)歲，帶出胃管患者5例。對照組33例，其中男19例，女14例，平均年齡(64.30±6.52)歲，帶出胃管者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦卒中(包括缺血性和出血性腦卒中)；②經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，出院時(shí)容積黏度吞咽測試(V-VST)為伴有有效性受損者，不伴安全性受損；③無明顯肺部感染；④無意識障礙；⑤家屬能夠正常使用智能手機(jī)，依從性佳；⑥日常生活指數(shù)>40分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能定期復(fù)查者，②假性球麻痹者，③無家屬陪護(hù)者。兩組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組采用定期電話隨訪+門診隨訪的方式。干預(yù)組：安排3名護(hù)理人員，其中2名為?？谱o(hù)士〔7〕，1名為經(jīng)驗(yàn)豐富的已工作20年的高年資護(hù)士〔8〕，每日下午為即將出院的腦卒中伴吞咽障礙患者首次建立專案，包括在院期間的吞咽動(dòng)態(tài)評分，鼻胃管的維護(hù)情況包括營養(yǎng)攝入、管道給藥、吞咽功能的康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防等。將每例患者的專案下沉至社區(qū)護(hù)理人員，并對社區(qū)護(hù)理專員進(jìn)行培訓(xùn)，由社區(qū)護(hù)理專員完成家屬宣教、定期隨訪、管道維護(hù)、動(dòng)態(tài)評估等工作，這樣的?？谱o(hù)理-社區(qū)護(hù)理專員-患者家屬三位一體的結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了現(xiàn)醫(yī)院-患者所進(jìn)行的延續(xù)性護(hù)理的不足，從而促進(jìn)了三級醫(yī)院與基層社區(qū)護(hù)聯(lián)體的形成。

1.2.1出院前再次進(jìn)行吞咽功能評分 出院前對所有患者再次進(jìn)行從洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行初篩，從中篩查出2～5級的患者，再次進(jìn)行V-VST測試。

1.2.2建立患者個(gè)人專案 將患者住院期間的基本情況進(jìn)行總結(jié)，設(shè)定個(gè)體的康復(fù)、護(hù)理、照護(hù)計(jì)劃，從而體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。制定相關(guān)表格，內(nèi)容包括：出院時(shí)吞咽功能評分、鼻胃管的置入日期、出院后患者每日需攝取的營養(yǎng)總量，管道給藥、藥物的服用劑量，吞咽功能的鍛煉方式、誤吸并發(fā)癥的預(yù)防等。

1.2.3患者在出院前，向患者講明吞咽障礙的可疑警示及其危害、吞咽障礙基礎(chǔ)訓(xùn)練方法、安全進(jìn)食日常護(hù)理、吞咽訓(xùn)練體操等；可用智能手機(jī)，制作成視頻：伸舌、縮舌、卷舌、鼓腮等，促進(jìn)患者鍛煉效果。

1.2.4對社區(qū)護(hù)理專員12人進(jìn)行理論及技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括吞咽相關(guān)解剖、吞咽生理過程及分期、吞咽障礙概念、吞咽障礙病因及病理生理變化、吞咽障礙常見并發(fā)癥、吞咽功能常用評估工具、吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、安全進(jìn)食訓(xùn)練等。經(jīng)過同質(zhì)化檢驗(yàn)合格后，接手患者的個(gè)案，并按照計(jì)劃實(shí)施，由社區(qū)護(hù)理專員對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，功能康復(fù)的督促，發(fā)放小手冊，關(guān)注微信群，及時(shí)上傳視頻，對存在的難點(diǎn)及問題，可直接視頻交流。

1.2.5社區(qū)護(hù)理專員能夠及時(shí)、有效、系統(tǒng)地對患者進(jìn)行跟蹤，定期進(jìn)行健康講座，開展工作坊：如患者吞咽鍛煉的方法、鼻飼喂食、食物的制作方法等。

1.2.6科室?？谱o(hù)理人員定期進(jìn)行隨訪，將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄。評價(jià)指標(biāo)：①日常生活指數(shù)(ADL)：40～60分為生活需要協(xié)助，60分為生活基本自理。②再住院率：患者住院次數(shù)越少，說明再住院率越低。③滿意度：95～100分為很滿意、90～94分滿意、 85～89分一般、<80分為不滿意，分?jǐn)?shù)越高越好。④吞咽恢復(fù)情況：以洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽測評，觀察患者吞咽的恢復(fù)程度，等級越高，功能越差。⑤比較患者出院時(shí)與患者干預(yù)后BMI的值，來評判患者營養(yǎng)狀況。⑥通過業(yè)務(wù)理論和實(shí)踐操作的測評，對社區(qū)護(hù)士業(yè)務(wù)能力進(jìn)行考核，考核滿分為100分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者的ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月，兩組患者的ADL評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1；患者再住院率、滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；患者吞咽功能恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；患者營養(yǎng)方面，用了BMI進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。社區(qū)護(hù)理專員業(yè)務(wù)能力方面進(jìn)行考核，培訓(xùn)前考核成績(88.71±3.33)分，培訓(xùn)后(93.96±2.66)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-4.42，P=0.001)。

表1 兩組患者的ADL評分比較(分，

表2 兩組患者再住院率、滿意度比較〔n(%)〕

表3 兩組患者的吞咽功能恢復(fù)比較(n)

表4 兩組患者的BMI比較

3 討論

腦卒中伴吞咽障礙的患者，面臨著出院后得不到正規(guī)的康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)缺失，目前的延續(xù)性護(hù)理很多在于醫(yī)院和患者之間，如患者胃管的更換可能不及時(shí)，由此患者對醫(yī)院及社區(qū)的滿意度下降；同時(shí)由于患者及家屬自己的原因，依從性差，導(dǎo)致患者憂郁、營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等，這些不僅增加了患者的痛苦、家屬的煩惱，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這項(xiàng)工作的開展，醫(yī)院科室的護(hù)士詳細(xì)的制定患者的相關(guān)措施，由社區(qū)護(hù)理專員來完成和督促，不僅產(chǎn)生的良性效果加倍，而且社區(qū)專員的業(yè)務(wù)能力也得到了提升，自身價(jià)值得到了體現(xiàn)，患者滿意度得到了提高，今后我們也將加大樣本量，延長管理的時(shí)間，為患者爭取最大的利益。

本研究結(jié)果提示，對照組和干預(yù)組患者在ADL、再住院率、滿意度、吞咽功能、BMI及社區(qū)護(hù)理專員業(yè)務(wù)能力方面，經(jīng)過比較，除再住院率和滿意度外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，我們認(rèn)為，由?？谱o(hù)理-社區(qū)護(hù)理專員-患者家屬三位一體的結(jié)構(gòu)的服務(wù)鏈模式，能提高患者的日常生活能力、患者的吞咽功能方面得到了有效的訓(xùn)練，營養(yǎng)狀況得到改善和患者，但由于研究的病例數(shù)及隨訪的時(shí)間對患者及家屬的滿意度和再住院率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未能很好地體現(xiàn)。

本研究僅限于多視角下腦卒中后吞咽障礙患者的管理，如果可以設(shè)立腦卒中護(hù)理門診，可以從患者的基礎(chǔ)評分到?？圃u分，更加的細(xì)化，專案的管理同時(shí)也可用于患者再次發(fā)病時(shí)的急救，為患者溶栓、血管內(nèi)治療等贏取寶貴的時(shí)間，為?？漆t(yī)生進(jìn)一步診治做好前期的準(zhǔn)備。

目前已經(jīng)出現(xiàn)新的工作范疇：“醫(yī)務(wù)社工”，他們在醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中為患者提供心理關(guān)懷、社會(huì)服務(wù)的專業(yè)社會(huì)工作者，醫(yī)務(wù)社工與社區(qū)護(hù)理專員不同，他們不能提供醫(yī)學(xué)的診斷和臨床治療，但如果可以將兩者同時(shí)進(jìn)行，將體現(xiàn)的是更好的結(jié)局，能夠更好的從生理-心理全方位的為患者服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突