敘事護(hù)理干預(yù)防治前列腺術(shù)后急迫性尿失禁的效果

趙斯花 付慧 郭加甜 張芳

連云港市第二人民醫(yī)院泌尿外科 222001

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生，尿失禁發(fā)生率高達(dá)20.91%～31.20%，其中，急迫性尿失禁占45.50%〔1-2〕，雖然采用半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)(TULRP)，具有出血少、療效確切和術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)〔3-4〕，但術(shù)后常有急迫性尿失禁癥狀發(fā)生〔5〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文擬探討敘事護(hù)理干預(yù)防治經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)后急迫性尿失禁的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2017年6月在連云港市第二人民醫(yī)院泌尿外科接受經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺切除術(shù)的前列腺增生患者86例。所有患者術(shù)前均接受泌尿系彩超、直腸指診、前列腺特異性抗原和尿流動(dòng)力學(xué)等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡58～78歲，②文化程度為初中或相當(dāng)于初中及以上學(xué)歷，③手術(shù)指征明確，④PSA 4 ng/ml，⑤無膽堿能受體拮抗劑藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膀胱結(jié)石者，②嚴(yán)重尿路感染和中風(fēng)、神經(jīng)源性膀胱、糖尿病史者，③有抗膽堿能藥物禁忌證和酒石酸托特羅定過敏者。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組43例。兩組患者在年齡、前列腺體積、PSA值、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及病程等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

本研究均采取連續(xù)硬膜外麻醉，激光輸出功率為100 W。先汽化切除中葉，依次切除左側(cè)葉和右側(cè)葉。創(chuàng)面止血后，留置22F三腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管，氣囊充水30 ml，略牽拉固定。術(shù)中無大出血、包膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后生理鹽水膀胱沖洗，抗生素預(yù)防感染，7 d拔去導(dǎo)尿管。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 ①常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理；②口服酒石酸托特羅定(南京美瑞制藥有限公司 生產(chǎn)批號(hào)：H20000602) 2 mg，Bid，于拔出導(dǎo)尿管前3 d至術(shù)后2 w服用；③膀胱功能訓(xùn)練。

1.3.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理干預(yù)。(1)編寫訪談提綱，掌握患者心態(tài)。在入院告知時(shí)，全面收集患者信息，包括家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、家中地位、性格特點(diǎn)，了解患者對(duì)病情的認(rèn)知程度、手術(shù)治療態(tài)度和手術(shù)效果期望，重點(diǎn)了解患者心態(tài)，編寫訪談提綱。并指導(dǎo)患者填寫漢密頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分表(HAMD17)和焦慮量表(HAMA14)〔6〕，行抑郁狀態(tài)焦慮癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分。(2)詳細(xì)收集資料，確立干預(yù)主題。入院第2天，按照提綱要求，進(jìn)行與患者面對(duì)面聊天式的交談。引導(dǎo)患者述說前列腺增生發(fā)病過程的故事。注意收集排尿問題資料，如排尿次數(shù)、尿急程度和有否尿失禁。耐心傾聽患者術(shù)后最擔(dān)心什么和出現(xiàn)尿失禁對(duì)患者有哪些影響及未來有何打算？患者會(huì)說出尿失禁不便社交、帶小孩、到集市買菜等問題，和對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求及愿意配合治療。護(hù)士將資料整理提煉，保留積極內(nèi)容，去除消極內(nèi)容，確立患者術(shù)后恢復(fù)正常排尿功能、預(yù)防尿失禁為干預(yù)主題。(3)有的放矢，實(shí)施治療性敘事護(hù)理干預(yù)。術(shù)前1 d和術(shù)后14 d，針對(duì)患者擔(dān)心的尿失禁問題實(shí)施至少行5次敘事護(hù)理干預(yù)。①講述與釋疑。采取半結(jié)構(gòu)訪談方式，干預(yù)者向患者闡明尿失禁與精神狀態(tài)的關(guān)系，患者也會(huì)述說，“驚嚇尿褲子”的經(jīng)歷或故事。此時(shí)，護(hù)士用通俗語言講述BPH患者因膀胱頸梗阻，50%的患者術(shù)前存在逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻、尿急、尿失禁。當(dāng)前列腺切除后，仍有30%以上會(huì)出現(xiàn)緊迫性尿失禁〔1,7〕。并敘述發(fā)生原因，除與術(shù)前逼尿肌不穩(wěn)定、術(shù)中熱損傷和術(shù)后凝固層脫落有關(guān)外〔8〕，強(qiáng)調(diào)與患者緊張焦慮有關(guān)〔9〕。鼓勵(lì)患者釋放壓力和不良情緒，術(shù)前平和心態(tài)，避免帶著不良情緒做手術(shù)。教會(huì)患者膀胱功能訓(xùn)練方法。向患者發(fā)放簡易排尿日記表，做好記錄。發(fā)放標(biāo)有刻度的透明塑料杯，測(cè)量并記錄每次排尿量。②問題外化與命名。告知患者，尿失禁是因術(shù)后膀胱儲(chǔ)尿壓和尿道閉合壓在突然解除梗阻后，短暫的功能失衡，并非患者的錯(cuò)誤。明確指出，隨著時(shí)間推移，通過心態(tài)調(diào)整、藥物和膀胱功能訓(xùn)練，完全可以恢復(fù)?？蓪⒕o迫性尿失禁給予命名為“短暫失控性尿液”。并進(jìn)行心理疏導(dǎo)與視頻觀摩教育。請(qǐng)患者觀看視頻，讓患者了解手術(shù)目的、方法和效果，強(qiáng)調(diào)放松心態(tài)、積極配合的重要性，指導(dǎo)患者膀胱功能訓(xùn)練。③尋找例外故事〔10〕。抓住患者焦慮抑郁心態(tài)，在交流時(shí)，提醒患者找出自己心情放松的有效方式。如在看電視或接待好友來訪交談，或與兒孫嬉戲玩耍時(shí)，排尿間隔時(shí)間明顯延長、排尿量大幅度增加，和排尿的急迫程度明顯降低。幫助患者將這一有效方式加以強(qiáng)化，并不斷反復(fù)實(shí)踐運(yùn)用。④暢想未來，重構(gòu)故事。講述術(shù)后康復(fù)如常的病例，或觀看自制視頻。請(qǐng)患者與術(shù)前受BPH的排尿異常困擾相比，患者自己會(huì)不由自主地暢想，康復(fù)后生活質(zhì)量大幅度提高的幸福感油然而生，并從內(nèi)心發(fā)出為之努力的決心，增強(qiáng)主動(dòng)配合的信心。

在干預(yù)過程中，及時(shí)處理患者反饋信息，清理消極因素〔10〕。并鼓勵(lì)患者傾吐消極情緒，釋放心理壓力，倡導(dǎo)積極向上的生活觀。建議患者與相同職業(yè)、有相似經(jīng)歷等諸多共同點(diǎn)的人相互交流，找到歸屬感〔11〕，以增強(qiáng)敘事護(hù)理效果。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1抑郁和焦慮評(píng)分 分別記錄入院時(shí)和術(shù)后14 d抑郁程度和焦慮癥狀評(píng)分。

1.4.2排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù) 分別記錄兩組患者拔管后1 d和術(shù)后14 d 24 h平均排尿次數(shù)、平均尿失禁次數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均完成實(shí)驗(yàn)。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者拔管后1 d和術(shù)后14 d 24 h平均排尿次數(shù)分別為(11.93±2.94)分、(8.64±2.42)分和(13.77±3.59)分、(10.53±3.33)分，兩組比較(P=0.036和P=0.024，均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均尿失禁次數(shù)分別為(2.42±2.33)次、(0.14±1.52)次和(5.67±2.91)次、(1.56±2.31)次，兩組比較(P=0.008和P=0.003，均P<0.01)(表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組和對(duì)照組入院時(shí)和術(shù)后14 d焦慮評(píng)分分別為(15.35±4.34)分、(2.15±3.52)分和(16.52±3.62)分、(14.16±3.41)分，抑郁評(píng)分分別為(19.81±3.12)分、(4.51±2.42)分和(20.12±2.45)分、(17.75±4.83)分，兩組干預(yù)后焦慮和抑郁評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)，見表2。

表1 兩組患者24 h平均排尿次數(shù)和平均尿失禁次數(shù)比較(次，

表2 兩組患者焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分比較(分，

3 討論

TULRP在將前列腺組織切除的同時(shí)也將深部組織凝固，從而導(dǎo)致壞死組織殘留，因此，術(shù)后尿頻、尿急、尿失禁發(fā)生率較高〔3〕。術(shù)前伴有尿頻、尿急和尿失禁，增加了患者的精神壓力。術(shù)后再次出現(xiàn)時(shí)，很容易產(chǎn)生焦慮心態(tài)，甚至處于抑郁狀態(tài)〔9-10〕。采用口服托特羅定和膀胱功能訓(xùn)練及心理支持可獲得預(yù)防和治療的較好效果〔7,12〕。

敘事治療是一種追求個(gè)性化、人性化的心理治療方法。本研究將心理康復(fù)為主要內(nèi)容，并貫穿于敘事護(hù)理干預(yù)的全過程。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后拔出導(dǎo)尿管第1天和術(shù)后14 d，24 h平均排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)顯著少于對(duì)照組，并發(fā)現(xiàn)，排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù)，與患者抑郁程度和焦慮狀態(tài)改善呈正相關(guān)。說明患者心理因素對(duì)TULRP患者術(shù)后尿頻、急迫性尿失禁的產(chǎn)生和康復(fù)具有很大影響。BPH患者發(fā)生急迫性尿失禁與心理壓力關(guān)系密切，是誘發(fā)和癥狀加重的重要原因〔9〕。李志毅和朱蘭〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁患者更易產(chǎn)生和加重緊張焦慮情緒。這一互為因果關(guān)系的相互干擾，很大程度上影響患者尿失禁康復(fù)。因此，在敘事護(hù)理干預(yù)提綱編寫時(shí)，除恢復(fù)排尿功能外，全程心理健康干預(yù)是不可或缺的主要內(nèi)容。在問題外化時(shí)，將患者困擾問題命名非常重要。名字要給患者以期盼和樹立希望的康復(fù)信念。本研究將急迫性尿失禁命名為“短暫失控性尿液”?！岸虝菏Э亍保颊吆苋菀桌斫鉃闀r(shí)間短即可恢復(fù)正常排尿。由于命名未涉及患者心理因素，患者會(huì)敞開心扉，釋放壓力，積極康復(fù)訓(xùn)練，為自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)〔14-15〕和敘事護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施創(chuàng)造良好條件。尋找例外，就是尋找解決問題的其他方法。敘事護(hù)理小組成員，提醒和幫助患者回憶往事，找出利于尿失禁康復(fù)的例外事件，并加以肯定和贊賞，為故事重構(gòu)打下伏筆。要與患者共同觀察排尿日記。以每次尿量增加，排尿次數(shù)和尿失禁次數(shù)減少，和生活質(zhì)量不斷提高的客觀事實(shí)，重構(gòu)完全康復(fù)后開心幸福的生活故事，縮短尿失禁康復(fù)時(shí)間。在實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)時(shí)，不拘泥于文字的書面記錄和交流。尤其患者出院后，利用微信平臺(tái)、電話互訪等通信手段，更加便捷。

敘事護(hù)理作為一種全新的心理治療模式，在經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)后，預(yù)防性口服酒石酸托特羅定和膀胱訓(xùn)練實(shí)施的同時(shí)，給予敘事護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善和治療急迫性尿失禁。對(duì)提高患者生活質(zhì)量、加速術(shù)后快速康復(fù)，具有積極的臨床意義。但本研究病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突