圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理在肱骨髁上骨折患兒中的應(yīng)用

楊夏娟 劉團(tuán)英 陳少堅(jiān)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科、小兒骨科，寧德 355000

肱骨髁上骨折屬于多發(fā)的兒童骨折類型，即肱骨內(nèi)、外髁上2 cm范圍內(nèi)骨折〔1〕。該病若不及時(shí)治療，極易出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，增加肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)為該病常用治療手段，但患兒年齡小，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性差，加上術(shù)后疼痛、留置尿管等，均可影響康復(fù)效果，故需加強(qiáng)此類患兒圍術(shù)期護(hù)理〔2〕。但既往常規(guī)護(hù)理具有經(jīng)驗(yàn)性、隨意性較大弊端，忽視患兒個(gè)體差異，應(yīng)用受限。近年來(lái)，快速康復(fù)護(hù)理在外科護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，主要是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，控制手術(shù)給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)化微創(chuàng)理念，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)〔3〕。但查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)臨床肱骨髁上骨折患兒圍術(shù)期護(hù)理中快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用的研究仍較少。本文擬探討肱骨髁上骨折患兒圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽樣法選取2016年9月至2018年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院肱骨髁上骨折患兒88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等檢查確診為肱骨髁上骨折，②年齡3～14歲，③無(wú)神經(jīng)、血管損傷的閉合性骨折，④存在手術(shù)適應(yīng)證，⑤患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙者，②合并其他部位骨折者，③伴顱腦損傷或內(nèi)臟損傷者，④存在先天性肘內(nèi)翻畸形者，⑤患兒家屬不愿參與本研究者。對(duì)照組男25例，女19例；年齡3～14歲，平均(7.99±1.16)歲；骨折類型：伸直型14例，伸直尺偏型11例，伸直橈偏型10例，屈曲型9例。觀察組男24例，女20例；年齡3～13歲，平均(8.01±1.01)歲；骨折類型：伸直型15例，伸直尺偏型12例，伸直橈偏型9例，屈曲型8例。兩組患兒的臨床資料(年齡、性別、骨折類型)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括：①術(shù)前：口頭宣教，介紹疾病知識(shí)、手術(shù)配合要點(diǎn)等；協(xié)助家屬安撫患兒；術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲；②術(shù)中：協(xié)助麻醉、手術(shù)醫(yī)師完成相關(guān)操作；棉被覆蓋術(shù)區(qū)外皮膚保暖；常規(guī)補(bǔ)液；③術(shù)后：密切觀察生命體征，肛門排氣后給予流質(zhì)食物，逐步過(guò)渡到普食；按照患兒意愿決定下床活動(dòng)時(shí)間。觀察組則給予圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理，內(nèi)容包括。

1.2.1術(shù)前護(hù)理 ①改良健康教育形式：不同于常規(guī)護(hù)理口頭宣教，而重視按照患兒、家屬實(shí)際情況改良教育形式，如面對(duì)面指導(dǎo)(根據(jù)受教育者年齡、文化程度、認(rèn)知水平等選擇教育深度及內(nèi)容)、思維導(dǎo)圖(中心點(diǎn)為手術(shù)康復(fù)，分支包括認(rèn)知、心理、體溫、飲食等，主次分明)等。教育內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)等。②心理護(hù)理：不同于常規(guī)護(hù)理中患兒出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)協(xié)助家屬安撫，而重視強(qiáng)化護(hù)患溝通，積極主動(dòng)與患兒交流，了解患兒喜好，以此為切入點(diǎn)，采用兒童化語(yǔ)言、玩游戲等方式穩(wěn)定患兒情緒；積極安撫家屬心理，營(yíng)造良好護(hù)患關(guān)系。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一晚不清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲；術(shù)前夜20∶00以500～1 000 ml溫糖水(10%)口服，術(shù)前2 h以300～500 ml溫糖水(10%)口服；指導(dǎo)患兒進(jìn)行腹式呼吸、臥床排便訓(xùn)練等；術(shù)前不留置尿管。

1.2.2術(shù)中護(hù)理 ①液體管理：嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液量，圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定、失血<50 ml、無(wú)持續(xù)體液丟失情況下，補(bǔ)液量控制在1.75 L以內(nèi)。②保溫：入手術(shù)室前30 min開啟溫控系統(tǒng)，維持室溫22～24℃，濕度40%～60%，手術(shù)臺(tái)鋪設(shè)恒溫毯；輸注液體、血液前加溫至37℃左右，防止熱量散失；及時(shí)擦干皮膚表面污物、血液，預(yù)防蒸發(fā)散熱；術(shù)畢30 min 通知病房，開啟電熱毯，預(yù)熱床單元。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 ①飲食：麻醉蘇醒6 h后給予適量溫開水口服，觀察無(wú)明顯不適后給予流質(zhì)食物，按照患兒個(gè)人喜好和口味合理搭配食物，確保營(yíng)養(yǎng)充足。②管道：術(shù)后盡量不留置引流管，針對(duì)必須留置者，盡早拔管。③疼痛：密切觀察疼痛程度，疼痛較輕者指導(dǎo)經(jīng)聊天、看動(dòng)畫片、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力；疼痛較嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。④早期康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后6 h觀察無(wú)明顯不適，指導(dǎo)進(jìn)行適量床上被動(dòng)活動(dòng)，并逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)、下床活動(dòng)；石膏拆除前進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌訓(xùn)練，借助皮筋等工具改善手腕功能；石膏拆除后，強(qiáng)化肘關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后6個(gè)月，以Flynn標(biāo)準(zhǔn)〔4〕評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能：骨折愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>100°，為優(yōu)；骨折基本愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)屈伸范圍達(dá)100°，伸直范圍達(dá)0°，為良；骨折基本愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)屈伸范圍達(dá)80°，伸直范圍達(dá)0°，為可；骨折基本愈合，但存在肘關(guān)節(jié)畸形、僵化等癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不超過(guò)40°為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如壓力性損傷、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.509，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n)

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后住院期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.090，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

肱骨髁上骨折在臨床上較為常見，大多由外界直接或間接暴力所致，多發(fā)于兒童〔5〕。此類患兒年齡小，體質(zhì)、骨質(zhì)較為特殊，一般情況下行保守治療，但部分骨折較嚴(yán)重者往往需行手術(shù)治療〔6〕。而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，可誘發(fā)一系列生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，影響康復(fù)效果，故需加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理〔7-8〕。但既往圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理具有經(jīng)驗(yàn)性、隨意性較大弊端，患者恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，應(yīng)用具有一定局限性。而快速康復(fù)護(hù)理是一種新型外科護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)經(jīng)由一系列有循證依據(jù)的圍術(shù)期護(hù)理措施，最大限度控制手術(shù)所致生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)。目前，快速康復(fù)護(hù)理在多種疾病手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，如胸腔鏡下肺切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等〔9-11〕。但臨床肱骨髁上骨折患兒圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用仍存在較大爭(zhēng)議。

目前認(rèn)為，患兒、家屬對(duì)疾病及手術(shù)健康知識(shí)認(rèn)知不足，情緒波動(dòng)大，是影響其應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵，故需加強(qiáng)健康教育及心理干預(yù)〔12〕。但既往常規(guī)護(hù)理健康教育形式單一，多采用口頭宣教進(jìn)行，極易出現(xiàn)家屬聽不懂、記不牢等問題，影響宣教效果；心理調(diào)節(jié)多在患兒、家屬出現(xiàn)明顯負(fù)性情緒時(shí)進(jìn)行，具有一定被動(dòng)性，影響患兒、家屬滿意度。而快速康復(fù)護(hù)理重視改良健康教育形式，如面對(duì)面指導(dǎo)、思維導(dǎo)圖等，可更好滿足家屬對(duì)健康知識(shí)的需求?？焖倏祻?fù)護(hù)理還重視強(qiáng)化心理干預(yù)，積極主動(dòng)與患兒、家屬溝通，幫助其調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，以改善依從性?？焖倏祻?fù)護(hù)理還重視控制術(shù)中補(bǔ)液量，可防止大量液體進(jìn)入組織間隙，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致機(jī)體氧攝入量降低，使中性粒細(xì)胞殺菌能力降低，控制膠原蛋白沉積，引發(fā)傷口延遲愈合，增加切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故需加強(qiáng)術(shù)中體溫護(hù)理。但既往常規(guī)護(hù)理多采用棉被覆蓋保溫，效果有限。而快速康復(fù)護(hù)理重視強(qiáng)化術(shù)中體溫管理，包括手術(shù)室溫度預(yù)熱、輸注液體前加溫、預(yù)防蒸發(fā)散熱等，可促使圍術(shù)期體溫處于穩(wěn)定狀態(tài)，減小波動(dòng)。此外，快速康復(fù)護(hù)理還認(rèn)為術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率更高，分析是因快速康復(fù)護(hù)理重視采取積極措施加強(qiáng)圍術(shù)期微創(chuàng)性，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，提高依從性，促進(jìn)早期鍛煉，可達(dá)到促使早期康復(fù)目的。此外，觀察組住院期間并發(fā)癥明顯較對(duì)照組少，考慮與快速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)化術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等因素有關(guān)。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理在肱骨髁上骨折患兒圍術(shù)期護(hù)理中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突