結構化護理規(guī)程在預防EICU患者失禁相關性皮炎中的應用

程人佳 趙文靜 張慶紅 王颯

1北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部 110016；2中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)急診科，沈陽 110022

失禁相關性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是一種炎性皮膚病，當皮膚暴露于尿液或大便等潮濕環(huán)境時，皮膚的完整性遭到破壞，導致繼發(fā)感染、疼痛和皮損〔1〕。IAD不僅會發(fā)生在會陰、肛門等處，而且在皮膚褶皺、腹股溝、臀部或陰囊等處也均可發(fā)生。IAD還可以延伸到大腿內(nèi)側和大腿后并常會伴隨一些感染，如念珠菌病、金黃色葡萄球菌皮炎等〔2〕。因此，護理好IAD患者對于醫(yī)院護士來說是一個每天都要面對的挑戰(zhàn)。但是，IAD難于鑒別，其臨床表現(xiàn)為皮膚呈鮮紅色，常發(fā)生在污物暴露處，感染后伴有炎性斑丘疹或衛(wèi)星疹。有研究報道，IAD易與Ⅱ期壓瘡混淆〔3〕，因此在臨床工作中對護理人員的要求更高，護理需更加細致認真。王正英等〔4〕通過研究發(fā)現(xiàn)，細致全面的綜合護理干預可以降低失禁患者發(fā)生IAD的風險，改善患者的生活質(zhì)量。近年的研究發(fā)現(xiàn)，IAD在住院患者中的發(fā)病率有顯著差異，但在EICU患者中發(fā)生IAD的概率最高，約為30%～50%〔5〕，因此本實驗針對重癥監(jiān)護室發(fā)生失禁的患者進行研究，采取一種新的結構化的護理規(guī)程對失禁患者進行護理，通過與既往住院患者病例進行比較分析，探討新開展的結構化護理規(guī)程預防重癥監(jiān)護室失禁患者發(fā)生IAD的效果，為其他護理人員提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2015年7月至2018年7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院入住EICU的患者416例作為研究對象，采用歷史對照方法分為兩組，2015年7月至2016年7月收治的患者152例作為對照組，2016年8月至2018年7月收治的患者264例作為試驗組，剔除護理人員1個月培訓考核期內(nèi)及入住EICU后在研究過程中死亡的患者病例數(shù)。納入標準：①年齡>18歲；②入住EICU時間>24 h；③伴有大便失禁和(或)小便失禁；④會陰部、骶尾部、臀部無皮炎及壓瘡等皮膚損害；⑤家屬對本研究知情同意并自愿參加。排除標準：①過敏性體質(zhì)者；②有皮膚病、色素沉著等因素影響觀察皮膚狀況者。其中，男236例，女180例；平均年齡(59.72±12.77)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1護理人員的培訓與考核 由1名造口治療師和1名熟悉IAD護理的專業(yè)護師對全科內(nèi)所有護理人員進行培訓，共6次，每次2 h。培訓課程為PPT講授理論知識4次，實際操作流程與細節(jié)2次。培訓結束后考察護理人員IAD風險評估能力、IAD與皮膚皺褶處皮炎、壓瘡等皮膚問題的鑒別、IAD嚴重程度的評估能力、IAD干預工具不同等級之間的具體處理措施、皮膚護理產(chǎn)品與輔助紅光照射設備的使用、肛門引流袋的使用等。理論考核1次，實際操作考核1次。未合格的護士繼續(xù)上課1次，3 d后再考核1次。授課護師在1個月的觀察期內(nèi)對所有護理人員進行口頭考核，驗證護理人員評分能力、識別IAD能力等情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2護理措施 (1)對照組：采用常規(guī)EICU護理方法，患者身下墊一次性吸水中單，當發(fā)現(xiàn)糞便或尿液污染時，護士及時更換一次性吸水中單，濕紙巾蘸溫水清洗污物，衛(wèi)生紙擦干，動作輕柔，勿來回擦拭，護士根據(jù)經(jīng)驗判斷是否需使用皮膚保護劑。(2)試驗組：采用新開展的結構化護理規(guī)程進行護理，具體方法如下。①評估患者排便情況：責任護士于患者入住EICU后根據(jù)布里斯托大便分類法評估患者大便類型與記錄每日排便次數(shù)〔6〕。②評估患者發(fā)生IAD危險性：責任護士認真觀察患者的皮膚情況及了解患者入住后24 h內(nèi)大便情況。根據(jù)會陰部風險評估量表(PAT)對患者進行首次IAD風險評估〔7〕。評分1～3分者繼續(xù)觀察，常規(guī)護理；評分4～6分者每 4 h 評估大便狀況及患者肛門和會陰部皮膚情況，設立IAD評分記錄板，立于患者床頭，每班交接；評分≥7分者實施干預措施，護士每2 h評估1次患者大便狀況及患者肛門和會陰部皮膚，設立IAD評分記錄板，立于患者床頭，每班交接。護士向家屬交代患者有發(fā)生失禁性皮炎的風險。③建立護理工作評估小組：IAD風險評估大于7分以上的患者，責任護士上報給本組負責人。負責人實行每日兩次查房，向責任護士了解患者的具體護理措施，整合護士記錄下的各種數(shù)據(jù)，評估患者基本情況。④制訂個體化護理方案：針對入住EICU后發(fā)生IAD的患者，責任護士上報負責人，與負責人兩人評估患者IAD分度，共同制訂個體化護理方案。

1.2.3制定IAD分度標準 ①輕度：局部皮膚完整、干燥，無脫皮與碎屑，顏色發(fā)紅或呈粉色，觸診皮溫升高，疼痛明顯；②中度：局部皮膚通紅，散在點狀出血、水皰、脫皮，觸之發(fā)熱，疼痛明顯；③重度：局部皮膚通紅或呈暗紅色，斑塊狀脫皮，并伴有滲液或出血；④真菌性皮疹：見于IAD各期，受累皮膚邊界出現(xiàn)丘疹樣紅色斑點，患者主訴瘙癢或習慣性抓撓。

1.2.4IAD相應分級的具體護理措施 ①輕度：患者皮膚紅腫處不要摩擦、受壓。清洗患者皮膚時最好具備清潔、保濕及保護功能的三合一產(chǎn)品，如無上述產(chǎn)品，使用pH<6.5的溫度適宜的弱酸性清洗劑，蘸凈污物，禁止擦拭，柔軟毛巾蘸干。每兩小時使用1次皮膚滋潤劑(賽膚潤、尿素霜等)?；颊哂行枨髸r可使用一次性尿不濕等產(chǎn)品，但注意使用時間不宜過長，無需求時盡量使局部皮膚暴露，囑患者進行膀胱與直腸功能鍛煉，找出失禁原發(fā)誘因。②中度：包含上述措施。避免摩擦，禁止使用粘性敷料。輕柔地去除大便等污物，再涂抹氧化鋅等產(chǎn)品。必要時采取相應的隔離措施，重點易受侵害區(qū)域皮膚使用皮膚保護劑或皮膚保護膜。③重度：包含上述措施。增加翻身次數(shù)，便后間隔涂抹賽膚潤與造口粉各3次，以便形成皮膚局部屏障，防止大便污染物接觸受損皮膚。使用收斂劑，如堿式醋酸鋁。避免潮濕，必要時留置導尿管，使用肛門引流袋等處理措施。④真菌性皮疹：使用抗真菌的粉劑或藥膏。輕拂多余藥粉，防止局部皮膚結塊。實施IAD各期治療措施。定期檢查患者是否有鵝口瘡或真菌性陰道炎等疾病，如有發(fā)現(xiàn)，及時告知主管醫(yī)生并對癥護理。

1.2.5評價護理效果 對于IAD風險評估大于7分的患者及已發(fā)生IAD的患者，責任護士每兩小時評估1次患者皮膚狀況及病情變化，認真記錄并每班交接。若局部皮膚情況持續(xù)7 d沒有改善或連續(xù)3 d進行性惡化，請造口治療師會診，給予指導意見。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

將兩組患者未發(fā)生IAD及發(fā)生IAD后相應分級的情況采用卡方分析進行比較，兩組在未發(fā)生IAD、輕度IAD、中度IAD、重度IAD及真菌性皮疹方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將兩組患者總體IAD情況行等級資料非參數(shù)秩和檢驗，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.531，P=0.000)。見表2。

表2 兩組患者干預后發(fā)生IAD情況比較〔n(%)〕

3 討論

EICU患者大多病情危重，多數(shù)患者伴有排便和(或)排尿障礙，并且長期臥床，極易發(fā)生IAD。有研究顯示，大小便功能障礙是發(fā)生IAD最重要的獨立危險因素〔8〕。護理人員在臨床工作中對于壓瘡、皮炎的治療較為關注，對IAD的認識程度稍顯不足，預防意識也比較淡薄〔9〕。根據(jù)2012年國外研究調(diào)查，49%的護理人員當面對危重患者失禁時沒有明確的應對方案〔10〕。同樣，2016年我國有研究〔11〕也調(diào)查了6個省10所三甲醫(yī)院的674名護士，最后也同樣認為臨床護理人員缺乏IAD的有關知識，操作不規(guī)范，急需制訂一個標準化的IAD防治規(guī)程。IAD患者護理的困難之處在于缺乏系統(tǒng)全面的護理規(guī)程，導致護士對IAD發(fā)生的預警不夠、發(fā)生IAD后沒有明確的規(guī)程作為參考，進而無法對患者做出及時有效的處理措施。

Bliss等〔12〕對1918名失禁人群進行研究，發(fā)現(xiàn)結構化護理能夠預防IAD發(fā)生。Hall等〔13〕通過比較研究，認為在患者未發(fā)生IAD時就預先對會陰部皮膚進行護理，能夠降低患者會陰部皮膚的損害，防止IAD的發(fā)生。我國學者也進行了同樣的研究，賈靜等〔14〕對80例EICU患者進行皮膚的結構化護理，同樣也認為能夠降低IAD的發(fā)生。由此可見，制定一個結構化、系統(tǒng)的護理規(guī)程對于護士護理失禁患者至關重要。該研究試驗組根據(jù)制定的結構化護理規(guī)程進行診斷、評估、分級、處理等，整個規(guī)程并不復雜，實施進行順利。該院實行后，護士的工作有了具體明確的方向，發(fā)生各種情況后也有詳細的應對措施，建立組長查房制度，能夠及早發(fā)現(xiàn)忽視的風險隱患。兩組患者一般資料均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。試驗組與對照組相比，中、重度及真菌性皮疹的發(fā)生率均下降，未發(fā)生與輕度IAD比例升高。試驗組每個IAD分級下的情況均與對照組具有統(tǒng)計學差異，并且總體來看也具有統(tǒng)計學差異。

綜上所述，實行IAD的結構化護理規(guī)程后，患者的IAD發(fā)生率明顯下降，發(fā)生中重度IAD患者的人數(shù)減少，結構化護理規(guī)程具有臨床意義，可以為其他臨床護理人員提供參考。

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