基于JCI理念的管理模式在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理中的應(yīng)用

程玉琴, 張建斌, 徐斌斌

湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院外科(浙江湖州 313009)

前列腺疾病目前在我國男性人群中的發(fā)病比例逐漸增高，已經(jīng)成為諸多中老年男性的高發(fā)病、常見病[1-2]。根據(jù)報道結(jié)果顯示，隨著男性人群平均年齡的上升，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的可怕趨勢，對公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[3-5]。作為一種典型的惡性變疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療被認(rèn)為是改善前列腺癌患者生存質(zhì)量，減輕該類疾病患者痛苦最為有效的策略[6]。前列腺癌根治術(shù)目前被普遍認(rèn)可為較為理想的病灶切除方法，對延長患者的生存時間，控制病情進(jìn)展具有重要的意義，已經(jīng)被普遍應(yīng)用于臨床工作之中[7]。特別是在近些年腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展之下，借助腹腔鏡的技術(shù)實(shí)現(xiàn)前列腺癌根治手術(shù)普遍成為該類患者的首選治療方案。但是作為一種惡性腫瘤的手術(shù)，終歸難免對患者產(chǎn)生負(fù)面的影響，生活質(zhì)量也會出現(xiàn)一定程度的降低，如何保證患者接受該種手術(shù)后的良好狀態(tài)，成為醫(yī)學(xué)界值得研究的課題之一?，F(xiàn)實(shí)工作經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，合理、高效、人性化的護(hù)理工作對于該類患者的術(shù)后恢復(fù)具有極為重要的意義，但是如何對患者的護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化，優(yōu)質(zhì)化的提升，成為工作中的難題。JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)對美國之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證和評定的機(jī)構(gòu)，而相應(yīng)的JCI標(biāo)準(zhǔn)則是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其代表了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院管理的最高水平。而JCI的認(rèn)證也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量同世界接軌，參加到國際競爭的有效通行證之一[8-10]。利用JCI標(biāo)準(zhǔn)對工作進(jìn)行規(guī)范化管理，成為提升工作質(zhì)量、保證工作效率的有效方法。有鑒于此，本研究選擇在我醫(yī)院住院治療的84例前列腺癌患者的資料進(jìn)行分析，對基于JCI理念的管理模式在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年9月之間在我醫(yī)院住院治療的前列腺癌患者84例的資料進(jìn)行分析。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，全部參與患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為前列腺癌，并在我醫(yī)院完成腹腔鏡下的前列腺癌根治手術(shù)，手術(shù)過程順利；(2)患者自愿接受本研究給予的護(hù)理干預(yù)，關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整；(3)神志清醒，可以進(jìn)行基本的溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有嚴(yán)重的感染，重要臟器功能損傷；(2)數(shù)據(jù)不完整，無法分析；(3)拒絕接受治療或者干預(yù)。

依據(jù)奇、偶數(shù)的原則將患者分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)。兩組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法 全部患者均使用腹腔鏡輔助下的前列腺癌根治手術(shù)。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)的護(hù)理方法，具體如下：入院后給予患者常規(guī)的前列腺癌疾病的相關(guān)知識宣教，包括治療方法，護(hù)理流程與方法，健康知識宣講等，告知患者及家屬，該類疾病較為高發(fā)的并發(fā)癥以及相應(yīng)的處置方法。告知患者和家屬在住院治療過程中如果應(yīng)對因病產(chǎn)生的不良情緒。嚴(yán)格按照醫(yī)囑每天給予患者相應(yīng)的護(hù)理，如患者出現(xiàn)情況波動，則與主管醫(yī)師聯(lián)系，協(xié)助進(jìn)行處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上使用基于JCI理念的護(hù)理管理模式，具體如下。

1.2.2.1 成立小組 成立干預(yù)本次研究的工作小組，以科室護(hù)士長為組長，組員包括本科室內(nèi)護(hù)理人員以及部分醫(yī)師。要求入組工作成員在科室內(nèi)針對前列腺疾病的護(hù)理或者治療工作時間不低于3年。對組員進(jìn)行關(guān)于本研究的培訓(xùn)，包括研究的目的，干預(yù)方法，干預(yù)對象選定，測量指標(biāo)數(shù)據(jù)捕捉等，重點(diǎn)培訓(xùn)在本次研究中所使用的護(hù)理方法，包括制定護(hù)理操作的流程標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)問題之后的補(bǔ)救方案，工作的質(zhì)量控制等。

1.2.2.2 具體干預(yù) 為了避免對對照組患者產(chǎn)生影響，將觀察組患者與對照組患者分別安排在不同的病房，而且在進(jìn)行實(shí)際干預(yù)的過程中，要求外界干擾盡量減少。(1)患者入院后需要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者每天進(jìn)行嚴(yán)格的病床邊巡視，重點(diǎn)對患者的神志、表情、面色等狀態(tài)進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)異常則報告上級醫(yī)師。(2)以本小組成員為作者，制定關(guān)于前列腺癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化宣傳材料，需要在材料中體現(xiàn)該種疾病規(guī)范的治療與護(hù)理流程并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，要求手冊中的內(nèi)容需滿足患者的需要，并附上圖片增加直觀性，讓閱讀者可以清晰了解。材料通過專家審核之后裝訂成冊，發(fā)放給患者及家屬。(3)患者接受完手術(shù)之后，容易出現(xiàn)疼痛，睡眠質(zhì)量降低等變化，針對該種情況，需要護(hù)理人員依據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者進(jìn)行體位管理，定時轉(zhuǎn)換體位，保持身體相對舒服的狀態(tài)，同時不干擾血液循環(huán)和引流管的功能。要求患者不能保持同一體位超過4 h，并教會患者家屬變化體位的頻率與手法要求。定時對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，并對引流管的引流狀態(tài)和引流量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，保障止痛泵術(shù)后連續(xù)工作時間不低于24 h，緩解患者的疼痛程度。并注意控制患者所在病房內(nèi)的亮度、噪音、溫度和適度等，要求病房內(nèi)環(huán)境需控制在人體最為舒服的狀態(tài)，幫助患者提升睡眠與休息的質(zhì)量。(4)給予患者細(xì)化的飲食護(hù)理。要求患者在住院以及出院之后盡量優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，飲食需以低鹽、低脂、低鹽以及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，注意在平時的飲食過程中補(bǔ)充足量的纖維素、維生素、微量元素，要求患者一天5餐或6餐，切忌暴飲暴食。在食物中增大新鮮水果蔬菜的比例，而水果也應(yīng)選擇含糖量低的，如獼猴桃等。在治療期間禁食辛辣刺激油膩食物，禁食濃茶、可樂、碳酸飲料，禁酒禁煙。每天保證1.5 L的水?dāng)z入。(5)給予患者足夠的心理支持。接受前列腺癌手術(shù)的患者經(jīng)常存在非常顯著的心理問題，比如焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀等。這些不良的情緒會嚴(yán)重影響疾病的治療效果。而且負(fù)面情緒也會導(dǎo)致治療時間的延長和治療難度的增加，特別在心境不佳的情況下，心境對于療效的影響更為明顯。護(hù)理人員需要與患者進(jìn)行充分的溝通，耐心向其講解疾病的特點(diǎn)，鼓勵其將內(nèi)心中的想法表露出來，并尋找正確的解決方案。由于不同患者的視聽功能、智力水平以及認(rèn)知能力差異很大，因此需要護(hù)理人員在與不同患者的溝通過程中，均需要運(yùn)用患者可以聽懂的語言，保持態(tài)度溫和，耐心傾聽。對患者所表現(xiàn)出來的心理問題進(jìn)行逐個的分析和解答。肯定患者在解決這些問題過程中所做的努力，引導(dǎo)患者將問題的焦點(diǎn)放在自己身上，并從積極的角度，思考如何去克服這些心理問題。護(hù)理人員需教會患者如何從正面的角度思考問題，并以之前成功治療患者的病例進(jìn)行演示。罹患癌癥的患者的心理狀態(tài)一般隨著生理以及社會功能的退縮出現(xiàn)一定程度惡化，極易表現(xiàn)出失落、孤獨(dú)以及自卑，護(hù)理人員應(yīng)注意控制其情緒，多進(jìn)行正面的反饋，給予其贊揚(yáng)和鼓勵，激發(fā)患者恢復(fù)健康的主動性，增強(qiáng)其解決，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的信心。(6)防止院內(nèi)感染。癌癥患者，特別是處于圍手術(shù)期的患者體質(zhì)較弱，再加上患者可能同時罹患多種基礎(chǔ)性疾病，住院時間一般較長，所以該類患者容易并發(fā)院內(nèi)感染，特別使呼吸道以及泌尿道的感染發(fā)生。而一旦感染出現(xiàn)又會通過應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，誘發(fā)心肌梗死。護(hù)理人員在做好常規(guī)病房消毒的基礎(chǔ)上，需要求患者平日多采用側(cè)臥位姿勢，定時翻身并拍打患者后背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。每天采用鹽水棉簽對患者的鼻腔進(jìn)行護(hù)理2次，口腔護(hù)理3次。(7)給予患者運(yùn)動指導(dǎo)。在患者身體條件允許的情況下，要求患者每天進(jìn)行適度的體育活動，如簡單的散步，慢跑，或者選擇進(jìn)行太極拳、八段錦等傳統(tǒng)中醫(yī)鍛煉方法，需要控制每天的運(yùn)動強(qiáng)度，以患者第2天不覺得疲勞為準(zhǔn)。

兩組的護(hù)理干預(yù)時間均從入院到出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組干預(yù)前后的平均尿流速與血清前列腺癌特異性抗原(PSA)含量。(2)對比兩組出院時的自主護(hù)理能力評分。利用自主護(hù)理能力實(shí)施量表(exercise of self-care agency，ESCA)對患者的自主護(hù)理能力進(jìn)行測評，該量表共包含自主護(hù)理技能、自主護(hù)理責(zé)任感、自主概念、健康知識水平4個維度，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自主護(hù)理能力越強(qiáng)[11]。(3)對比兩組術(shù)后的不良反應(yīng)情況。(4)對比兩組干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況。使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]對患者的焦慮情況進(jìn)行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]對患者的抑郁情況進(jìn)行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。(5)對比兩組的護(hù)理滿意度。利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共10個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～50分之間，分為非常滿意(得分≥45)，滿意(45>得分≥34)，一般(34>得分≥25)和不滿意(得分<25)4個級別，由調(diào)查人員向患者通過電話或者復(fù)診的方式進(jìn)行詢問填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的平均尿流速與血清PSA含量比較 經(jīng)過干預(yù)后，兩組的平均尿流速與血清PSA含量均好轉(zhuǎn)，觀察組的改善程度高于對照組(t=-4.271、12.056，P<0.05)，見表2。

2.2 兩組自主護(hù)理能力評分比較 觀察組自主護(hù)理能力各維度的評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組干預(yù)前后的平均尿流速與血清PSA含量比較

表3 兩組出院時的自主護(hù)理能力評分比較 分

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組的各項(xiàng)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組干預(yù)前后的焦慮與抑郁情況 經(jīng)過干預(yù)后，兩組的焦慮與抑郁評分均降低，觀察組的降低程度大于對照組(t=4.670，5.517，P<0.05)，見表5。

2.5 兩組的護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組(Z=3.174，P<0.05)，見表6。

表4 兩組術(shù)后的不良反應(yīng)情況比較 例(%)

表5 兩組治療前后的焦慮與抑郁情況 分

表6 兩組患者的滿意度比較 例(%)

3 討論

前列腺疾病已經(jīng)成為我國乃至全球男性所面對的一個難題。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，罹患前列腺疾病患者的數(shù)量不僅逐漸轉(zhuǎn)增高，患者的年齡也出現(xiàn)了逐漸低齡化的變化趨勢。前列腺癌是前列腺疾病中的惡性病變，每年由于該種病變致死的人數(shù)和由于罹患該種疾病導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的人群數(shù)量在不斷增多。任何一種癌癥基本上均以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為正確的干預(yù)策略，前列腺癌也不例外。而本研究中所使用的前列腺癌根治術(shù)就是治療該種癌癥的常用手術(shù)方法。該種手術(shù)可以最大范圍地將癌變組織切除，保證癌細(xì)胞的清除率，延長患者的生存時間，特別是近些年以來將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到前列腺癌根治手術(shù)之中，更使得該種手術(shù)的創(chuàng)傷程度降低，患者術(shù)后恢復(fù)速度提升，該種手術(shù)方法已經(jīng)成為前列腺癌患者的首選手術(shù)切除方式[14]。但是在長期的實(shí)踐工作中顯示，盡管該種方法的療效值得肯定，但患者依舊會因?yàn)樯眢w創(chuàng)傷、心理壓力等，在手術(shù)后出現(xiàn)免疫力的下降，精神狀態(tài)不佳或者生活質(zhì)量的降低等，其中又以心理問題的嚴(yán)重更為突出。有研究結(jié)果顯示，接受前列腺癌手術(shù)的患者經(jīng)常由于手術(shù)過程的損傷或者術(shù)后恢復(fù)的心理問題而出現(xiàn)不良的情緒反應(yīng)[15]。而僅僅采用治療方法的改進(jìn)無法對有效的解決以上問題，實(shí)際效果證明，合理、高效、人性化的護(hù)理服務(wù)，對于改善前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者的狀態(tài)具有很大的幫助。遺憾的是，目前對于如何規(guī)范化這種護(hù)理措施，尚存在不小的爭議。盡管已經(jīng)存在較多的護(hù)理措施相關(guān)報道，但相當(dāng)比例缺乏循證醫(yī)學(xué)的論證。

本研究以科室內(nèi)多年的工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，在對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對各個護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行了強(qiáng)化，綜合形成基于JCI理念的護(hù)理管理模式干預(yù)接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的患者。從對該種護(hù)理策略的描述中可見，主要分為疼痛管理、睡眠管理、飲食護(hù)理等多個方面。尤其是在JCI理論的支持下，對于各類操作的規(guī)范化進(jìn)行了細(xì)化管理，改變了以往在護(hù)理工作中以護(hù)理人員的個人感覺或者個人工作經(jīng)驗(yàn)為主的質(zhì)量控制方法，代之以嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管控。另外在各類措施之中，均主要強(qiáng)調(diào)了所采用的方法針對前列腺癌手術(shù)患者的針對性，以滿足患者的實(shí)際需要，改進(jìn)患者的預(yù)后為核心目的。在常規(guī)查房與護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者加強(qiáng)床邊的巡視，可以對患者一些細(xì)微的變化進(jìn)行捕捉，這些變化是超越護(hù)理操作要求的，但是這些微小的變化，往往意味著病情的改變。及早發(fā)現(xiàn)，有利于及早處理，這可以使患者救治的效果提升。該種患者往往身患多種疾病，護(hù)理人員的巡視次數(shù)增多也體現(xiàn)出了護(hù)理人員對患者的關(guān)愛。盡管在住院過程中，均會對患者的飲食做出一定的指導(dǎo)，但是觀察組患者所接受的指導(dǎo)更加細(xì)化，更加具有實(shí)際操作的意義。使患者不僅在住院期間可以得到良好的膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，出院后也可以根據(jù)護(hù)理人員所教授的相關(guān)知識，自我調(diào)配飲食，這也更加有利于之后的身體恢復(fù)。心理問題一直就是住院患者，特別是身患重病的癌癥患者在住院過程中所產(chǎn)生的嚴(yán)重問題。本研究中的細(xì)化護(hù)理策略也針對心理問題做了重點(diǎn)關(guān)注。罹患前列腺癌的主要以老年患者為主，患者不僅自己身體條件差，疾病的惡性程度也較高，尤其患者與家庭所面對的醫(yī)療與手術(shù)費(fèi)用均較高，而且由于疾病的復(fù)雜性與長期性，需要患者的家屬長期支持與照顧，患者往往會產(chǎn)生較大的心理壓力。有若干研究顯示，這種患者需要承受的經(jīng)濟(jì)，情感負(fù)擔(dān)較大，而主觀方面的愧疚、顧慮等負(fù)面感覺很高[15]?；颊弑旧碜岳砟芰秃懿睿偌觾?nèi)心的孤獨(dú)感，渴望得到幫助的依賴感，對于未來的擔(dān)心以及絕望感等交織在一起，使得心理負(fù)擔(dān)非常重。這種負(fù)擔(dān)會導(dǎo)致患者的情緒不佳，直接影響治療效果。本研究中采用多種方法對患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)和解決，降低患者焦慮、抑郁的反應(yīng)，引導(dǎo)患者多從正面的角度思考問題，認(rèn)識自己和自己所患的疾病，看到在已經(jīng)做過的措施中自己的優(yōu)勢，最大程度地挖掘自身的力量，優(yōu)勢以及能力。當(dāng)患者的情緒好轉(zhuǎn)，自主神經(jīng)的活動程度就會下降，心率降低，血壓降低，由于情緒反應(yīng)造成的疾病惡化的風(fēng)險降低。院內(nèi)感染也是長久以來住院重病患者必須面對的一個問題，尤其接受手術(shù)治療的癌癥患者，體質(zhì)很弱，發(fā)生感染的風(fēng)險很高。本研究中也對該問題重點(diǎn)關(guān)注，采用了較為簡單、但是實(shí)用的方法，對患者進(jìn)行防感染護(hù)理。這對于緩解患者的病情、降低醫(yī)療費(fèi)用和住院時間等均具有重要的作用。在本研究的方法中，也強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員督促患者進(jìn)行每天的運(yùn)動，其實(shí)罹患前列腺疾病，從某種意義上講，缺乏運(yùn)動也是主要因素之一。因此必須保持患者在能力允許的范圍內(nèi)，進(jìn)行一定的運(yùn)動，無論對于疾病的恢復(fù)，還是今后健康的保持，均具有良好的影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過一段時間的干預(yù)和治療，兩組患者的前列腺疾病癥狀指標(biāo)均出現(xiàn)改善，但觀察組改善的程度更大，觀察組患者的自主護(hù)理能力更高，觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險更低(P<0.05)。觀察組患者的護(hù)理策略更加細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化，也更加符合患者的需要，使得患者更加容易得到各個細(xì)節(jié)的照顧，而發(fā)現(xiàn)病情變化與處理措施的給予也更加及時。良好的床邊巡視、疼痛睡眠管理、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)等，必然導(dǎo)致良好的疾病控制效果，所以盡管兩組患者手術(shù)治療方法一致，但是在疾病的改善方面，觀察組效果更好。盡管經(jīng)過治療后兩組的不良情緒均得到改善，但是觀察組的焦慮和抑郁改善幅度更大(P<0.05)。在JCI理念的護(hù)理管理模式之下，護(hù)理人員主動與患者交流，疏導(dǎo)患者的心理問題，緩解了其焦慮和抑郁的情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，也調(diào)動了患者積極治療的能動性與信心。而這又反過來刺激患者的治療效果提升，由此形成一個正向的循環(huán)。在護(hù)理滿意度方面，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組在生理指標(biāo)以及心理指標(biāo)方面，均優(yōu)于對照組，而且在干預(yù)過程中，觀察組也得到了更多與醫(yī)務(wù)人員交流的機(jī)會，可以互相加強(qiáng)理解和溝通，這也導(dǎo)致其護(hù)理的滿意度更高。

綜上所述，對接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的患者使用基于JCI理念的護(hù)理管理模式，可以改善患者的疾病治療效果，緩解心理壓力和不良情緒，減輕不良反應(yīng)，提升護(hù)理滿意度和自主護(hù)理能力。