超聲引導(dǎo)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

張佳偉, 劉攀, 張?jiān)鰪?qiáng)

麗水市中心醫(yī)院麻醉科(浙江麗水 323000)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于韌帶撕裂、半月板損傷等治療中[1]。但因?yàn)橄リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)易受到多種應(yīng)激反應(yīng)的影響，對(duì)麻醉效果的要求較高[2]。既往進(jìn)行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)，完全憑借麻醉醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)操作，具有較大的盲目性，易出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全等情況，其推廣價(jià)值并不高。隨著近些年超聲技術(shù)水平的提高，已能清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)，有利于精準(zhǔn)定位麻醉部位，醫(yī)師可實(shí)時(shí)查看局部麻醉藥物擴(kuò)散情況，減少了神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生；因此，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已成為可能[3]。既往針對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛方案報(bào)道多集中于超聲引導(dǎo)下收肌管入路神經(jīng)阻滯為主[4-6]，雖然能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，但其易導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌肌力降低，影響下肢平衡，不利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，已無(wú)法滿足當(dāng)前的快速康復(fù)外科理念需求。考慮到隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的終支，是一類單純性感覺(jué)神經(jīng)，機(jī)體大部分膝關(guān)節(jié)感覺(jué)信號(hào)均由其傳入[7]，而既往文獻(xiàn)中卻少見針對(duì)隱神經(jīng)單獨(dú)阻滯的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究嘗試將超聲引導(dǎo)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，以評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年4月我院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的126例患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除；(2)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡18～60歲；(4)無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌證；(5)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)既往有下肢手術(shù)病史；(3)長(zhǎng)期使用大量鎮(zhèn)痛藥物；(4)對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏；(5)穿刺部位感染；(6)存在明顯語(yǔ)言溝通及認(rèn)知功能障礙；(7)術(shù)前股四頭肌肌力異常；(8)合并身體器官嚴(yán)重疾病。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分成兩組，每組63例，兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)鼻咽溫、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)等，開放外周靜脈，面罩吸氧(2 L/min)。穿刺前給予0.2 μg/kg舒芬太尼及0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈緩慢注射滴定至警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)2～3分。對(duì)照組給予超聲引導(dǎo)收肌管入路神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，觀察組給予超聲引導(dǎo)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。

1.2.1 超聲引導(dǎo)收肌管入路神經(jīng)阻滯 患者取仰臥位，將患側(cè)下肢稍微外旋外展，輕微彎曲膝部，常規(guī)消毒鋪巾。采用索諾聲便攜式彩超M-Turbo，用耦合劑涂抹高頻探頭(4～12 MHz)，確保探頭與身體縱軸垂直，并置于大腿中段前內(nèi)側(cè)處探查。上下移動(dòng)探頭直至掃描到清晰的縫匠肌顯像(其下緣應(yīng)為弧形高回聲標(biāo)志性結(jié)構(gòu))，縫匠肌下方為股動(dòng)脈(超聲實(shí)時(shí)掃描呈搏動(dòng)性低回聲狀態(tài))；若動(dòng)脈并未立刻顯現(xiàn)，可用超聲從腹股溝水平至足端方向追溯走形，隱神經(jīng)位于股動(dòng)脈外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)中。選擇55 mm神經(jīng)阻滯刺激針(德國(guó)貝朗，型號(hào)MKY 3901)，采用超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)引導(dǎo)穿刺，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)楣蓜?dòng)脈外側(cè)隱神經(jīng)所處部位，快接近目標(biāo)時(shí)將神經(jīng)刺激儀開啟，設(shè)置電流為1.0 mA，在出現(xiàn)陽(yáng)性體征后，將神經(jīng)刺激儀電流調(diào)為0.6 mA，若還出現(xiàn)陽(yáng)性體征，在確?；爻闊o(wú)血的情況下，注入局麻藥1～2 mL觀察針尖是否到達(dá)準(zhǔn)確位置，然后注入20 mL 1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，超聲下觀察藥液是否向四周均勻擴(kuò)散。最后將管道置于收肌管間隙。

1.2.2 超聲引導(dǎo)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯 采用高頻探頭在大腿遠(yuǎn)端1/3處探查，獲得膝降動(dòng)脈清晰圖像(超聲提示明顯搏動(dòng))，隱神經(jīng)位于膝降動(dòng)脈外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)中；在距離髕骨2.5 cm位置采用超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)引導(dǎo)穿刺，確定回抽無(wú)血及針尖到達(dá)準(zhǔn)確位置后，注入20 mL 1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，超聲下觀察藥液是否向動(dòng)脈四周均勻擴(kuò)散。最后將管道置于隱神經(jīng)四周約3 mm處。其他方法(如患者體位、超聲儀器等)同收肌管入路神經(jīng)阻滯。

1.2.3 全身麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)采用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg羅庫(kù)溴銨、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼以及0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈注射，然后給予氣管插管；機(jī)械通氣選擇IPPV模式，呼氣末二氧化碳(PETCO2)濃度維持在35～40 mmHg；術(shù)中維持麻醉藥物選擇丙泊酚[3～5 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.05～0.25 μg/(kg·min)]靜脈輸注及七氟醚(1%～2%)吸入；術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)保持在40～60，合理調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的輸注速度，確保心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值的10%～20%內(nèi)。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛策略 兩組患者術(shù)后均采用電子自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物選擇0.2%羅哌卡因；背景劑量：5 mL/h，單次劑量：2.0 mL，鎖定時(shí)間：30 min。若術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分≥4分，采用0.8 mg/kg地佐辛注射液補(bǔ)救。

1.2.5 早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉 兩組患者麻醉清醒后，即開始按照我院骨科制定的快速康復(fù)方案進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，包括早期肌力練習(xí)、早期活動(dòng)度練習(xí)等[8-9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組患者神經(jīng)阻滯成功例數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)情況。(2)記錄兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h靜息及屈膝狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分，最低0分為無(wú)痛，最高10分為劇痛。(3)評(píng)估兩組患者術(shù)后6、12、24 h的獨(dú)立活動(dòng)測(cè)試情況。采用timed-up-and-go法[10]進(jìn)行測(cè)試，記錄患者從座椅上站起，往前走3 m后再回到原地所需時(shí)間；<10 s：表示能活動(dòng)自由，10～19 s：表示基本能獨(dú)立活動(dòng)，20～29 s：表示活動(dòng)不穩(wěn)定，>29 s：表示無(wú)法活動(dòng)。(4)記錄兩組患者術(shù)后0～5 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉目標(biāo)完成情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯成功例數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)情況 兩組患者神經(jīng)阻滯成功例數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯成功例數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)情況 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度及timed-up-and-go測(cè)試情況 觀察組術(shù)后不同時(shí)間靜息及屈膝狀態(tài)下疼痛程度與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6、12、24 h的獨(dú)立活動(dòng)測(cè)試完成時(shí)間比對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度及timed-up-and-go測(cè)試情況

2.3 兩組患者術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉完成情況 觀察組術(shù)后當(dāng)天、1、2、3 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉完成情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉完成情況 例(%)

3 討論

隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展，有效降低了手術(shù)切口對(duì)患者造成的疼痛感，但手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊、滑膜組織等部位造成創(chuàng)傷，因其內(nèi)有大量神經(jīng)末梢，術(shù)后患者疼痛感仍然非常明顯[11]。有研究提示[12]，大約有60%的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者疼痛程度在中度以上，對(duì)患者術(shù)后生命質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。目前，快速康復(fù)外科理念受到了廣大臨床工作者的認(rèn)可[13-14]，但關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方面并無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，究竟哪一種鎮(zhèn)痛方案可以在確保膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及安全性的同時(shí)，還能最大程度避免影響到肌肉功能？是值得我們?nèi)ド钊胙芯康囊豁?xiàng)課題。

收肌管阻滯因其能夠有效降低術(shù)后阿片類藥物使用劑量，是當(dāng)前眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。收肌管位于股骨中段1/3前內(nèi)側(cè)，縫匠肌深面，處于大收肌與股內(nèi)側(cè)肌之間；其不但包含了隱神經(jīng)、股靜脈及股動(dòng)脈，還有內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)[15]。其是一長(zhǎng)15～17 cm的管狀間隙，周圍圍繞著縫匠肌、大收肌、長(zhǎng)收肌以及股內(nèi)側(cè)肌等[16]。進(jìn)行收肌管阻滯操作過(guò)程中，是在收肌管內(nèi)注入局麻藥物，有利藥物擴(kuò)散充分，從而對(duì)隱神經(jīng)及內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)形成阻滯，但同樣也會(huì)阻滯收肌管內(nèi)其他神經(jīng)，雖然阻滯效果相比隱神經(jīng)單獨(dú)阻滯更佳，但會(huì)對(duì)機(jī)體肢體運(yùn)動(dòng)功能造成較大影響。有研究通過(guò)對(duì)近端與中段收肌管阻滯對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種方法都會(huì)引起患者肌力降低[17]。為此，部分學(xué)者開始設(shè)想，如果將收肌管內(nèi)局麻藥的注射劑量減小到<10 mL，能否對(duì)隱神經(jīng)選擇性阻滯？但遺憾的是，鎮(zhèn)痛效果并不佳[18]。

Horn等[19]學(xué)者在一項(xiàng)尸體研究中發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)會(huì)較為緊密的伴隨膝降動(dòng)脈從大腿遠(yuǎn)端穿過(guò)，憑借二者相互毗鄰的關(guān)系，將局麻藥注入膝降動(dòng)脈四周即可達(dá)到阻滯隱神經(jīng)的效果。不過(guò)膝降動(dòng)脈的直徑較為細(xì)小，實(shí)際操作時(shí)必須通過(guò)超聲引導(dǎo)，有一定操作難度。但隨著超聲技術(shù)水平的提高，實(shí)現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯已成為可能。本研究選擇膝降動(dòng)脈作為標(biāo)記，通過(guò)超聲引導(dǎo)在大腿遠(yuǎn)端1/3處入路給予隱神經(jīng)單獨(dú)阻滯，結(jié)果表明：(1)患者神經(jīng)阻滯成功例數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)情況與收肌管入路神經(jīng)阻滯組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)患者術(shù)后不同時(shí)間靜息及屈膝狀態(tài)下疼痛程度與收肌管入路神經(jīng)阻滯組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)患者術(shù)后6、12、24 h的獨(dú)立活動(dòng)測(cè)試完成時(shí)間比對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；(4)患者術(shù)后0、1、2、3 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉完成情況明顯優(yōu)于收肌管入路神經(jīng)阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示兩種阻滯方法的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)方面，大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢(shì)，更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。分析原因可能為：隱神經(jīng)是一種純感覺(jué)神經(jīng)，其在穿出收肌管裂口后，伴膝降動(dòng)脈一同下行[20]，所以從大腿遠(yuǎn)端能對(duì)隱神經(jīng)進(jìn)行單獨(dú)阻滯，既能獲得可靠的鎮(zhèn)痛效果，還不會(huì)對(duì)患側(cè)下肢平衡能力及股四頭肌肌力造成明顯影響，有效避免了常規(guī)收肌管阻滯存在的弊端。

綜上所述，超聲引導(dǎo)大腿遠(yuǎn)端入路隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果滿意，且有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，值得推薦。