早期子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜非典型增生患者保守治療后的IVF-ET治療結(jié)局

肖亞玲，孫正怡，王雪，甄璟然，郁琦，鄧成艷，周遠(yuǎn)征，王含必

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生與體重、胰島素抵抗等代謝因素有重要的相關(guān)性[1-2]，在中國部分發(fā)達(dá)城市，EC已經(jīng)超過子宮頸癌成為危及婦女健康的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[3]，且其發(fā)病率呈年輕化趨勢，約有3%～5%的患者年齡在40歲以下[4]。隨著診療技術(shù)的不斷提高和女性生育年齡的推后，越來越多的罹患EC的女性尚未生育，或在確診后仍然有迫切的生育要求。因此，如何幫助這一部分患者實現(xiàn)生育愿望，是婦科腫瘤和生殖醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。本研究總結(jié)了早期EC及子宮內(nèi)膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)患者采用保留生育功能治療后進(jìn)行體外受精-胚胎移植治療的臨床結(jié)局和胚胎體外培養(yǎng)情況，為今后該疾病患者的助孕治療提供參考。

資料和方法

一、研究對象

研究組選取了要求保留生育功能的高分化早期EC和AEH患者，經(jīng)過保守治療完全緩解后且滿足輔助生殖治療適應(yīng)證，于2017年10月至2020年4月期間轉(zhuǎn)診至北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心進(jìn)行輔助生殖治療的患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)診斷為高分化早期EC和AEH患者，要求保留生育功能，經(jīng)保守治療后，子宮內(nèi)膜病理檢查提示子宮內(nèi)膜完全退縮，間質(zhì)蛻膜樣變，未見任何子宮內(nèi)膜增生或癌，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)；有明確的IVF/ICSI指征。進(jìn)入周期前患者均已放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂)。

對照組為與研究組患者同時期進(jìn)入生殖中心治療、子宮內(nèi)膜正常的不孕患者，按年齡、BMI、不孕原因、促排卵方案等與研究組中患者進(jìn)行個體匹配，匹配比例為1∶2。

二、研究方法

1.促排卵及胚胎培養(yǎng)/凍存：采用激動劑降調(diào)方案或拮抗劑方案進(jìn)行卵巢刺激，3個及3個以上卵泡直徑達(dá)到18 mm時用HCG扳機(jī)，扳機(jī)后38 h通過陰道B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵，根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)IVF或ICSI授精操作。取卵24 h后判斷受精情況，若出現(xiàn)2個原核(2PN)判斷為正常受精。第3天根據(jù)Peter卵裂期評分系統(tǒng)評估卵裂期質(zhì)量[5]，其中8I、8II、6I和6II為優(yōu)質(zhì)胚胎。研究組因使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂)取消新鮮胚胎移植，冷凍卵裂期胚胎，或繼續(xù)培養(yǎng)至囊胚，采用Gardner評分法進(jìn)行囊胚評分并冷凍；對照組根據(jù)患者自身情況新鮮胚胎移植或進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。

2.凍融胚胎移植(FET)：研究組患者擇機(jī)取出曼月樂環(huán)啟動FET周期。采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，月經(jīng)第2～4天B超檢查，口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，先靈，德國)，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm時肌注黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚制藥)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，肌注黃體酮后第6天進(jìn)行胚胎復(fù)蘇移植，移植后肌注黃體酮進(jìn)行黃體支持。(1)囊胚FET：實驗室復(fù)蘇操作在移植當(dāng)天進(jìn)行，3個濃度梯度的復(fù)蘇液分別為：基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加0.33 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加0.2 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液。胚胎在這3個液體中依次停留2 min、3 min和5 min，并用激光在遠(yuǎn)離細(xì)胞團(tuán)的透明帶上切割約1/4進(jìn)行輔助孵化，之后轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中放入三氣培養(yǎng)箱中培養(yǎng)2 h后移植。(2)卵裂期胚胎FET：實驗室復(fù)蘇操作在移植前一天進(jìn)行，5個濃度梯度的復(fù)蘇液分別為：基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加1 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加0.67 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加0.33 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液中添加0.2 mol/L的蔗糖；基礎(chǔ)培養(yǎng)液。胚胎在這5個液體中依次停留1 min、1 min、2 min、3 min和5 min，并用中等能量激光在透明帶外側(cè)切割約1/4進(jìn)行輔助孵化，之后轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中放入三氣培養(yǎng)箱中培養(yǎng)16 h后移植。移植后25～30 d超聲檢查見胎囊并有胎心搏動者為臨床妊娠，定期電話隨訪獲得臨床妊娠者的活產(chǎn)情況。

3.觀察指標(biāo)：受精率=受精數(shù)/MII卵母細(xì)胞數(shù)×100%；卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂數(shù)×100%；囊胚形成率=囊胚數(shù)/D3剩余胚胎培養(yǎng)數(shù)×100%；每移植周期妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；累積妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/病例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、基本資料比較

早期EC及AEH患者為研究組，納入34位患者，共57個周期，平均年齡34.8歲，年齡范圍為26.5～41.5歲，平均BMI為25.4 kg/m2，范圍為18.8～30.5 kg/m2。不孕原因包括PCOS(7周期)、排卵異常(37周期)、輸卵管不通(5周期)、男方因素(8周期)。對照組為同期IVF助孕的子宮內(nèi)膜正常的不孕患者，共納入114個周期。兩組患者間除了基礎(chǔ)睪酮(T)水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)外，其他基本資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基本資料比較(-±s)

二、卵巢刺激情況比較

兩組的Gn天數(shù)和HCG日FSH水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與對照組相比，研究組的Gn起始劑量和Gn總用量較多，HCG日內(nèi)膜厚度較薄，HCG日性激素水平中E2、孕酮(P)、T、LH也較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組促排卵情況比較(-±s)

三、獲卵及胚胎培養(yǎng)情況比較

兩組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，研究組囊胚形成率顯著高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 獲卵及胚胎培養(yǎng)情況比較[(-±s)，%]

四、妊娠結(jié)局

研究組的34位患者中除2位無可用胚胎外，其他32位患者均有可以使用的胚胎。其中13位因時間和其他臨床原因尚未進(jìn)行胚胎移植。

19位進(jìn)行過復(fù)蘇胚胎移植，共27個FET周期。12位獲得妊娠，其中2位獲得活產(chǎn)、5位宮內(nèi)孕過程中、5位早期流產(chǎn)；每移植周期的妊娠率為44.4%(12/27)，累積妊娠率為63.2%(12/19)；其中4位還有剩余胚胎可以再次移植。移植未妊娠的7位患者均還有剩余胚胎可以供再次移植。

對照組患者如無特殊情況優(yōu)先選擇D3卵裂期胚胎新鮮移植，114個周期中有75個進(jìn)行了移植，33例獲得臨床妊娠，每移植周期妊娠率為44.0%。

討 論

EC和AEH的標(biāo)準(zhǔn)治療為開腹探查，切除子宮和雙側(cè)附件，高危者同時切除腹膜后淋巴結(jié)。但隨著現(xiàn)代女性生殖年齡的后延和惡性腫瘤的年輕化，許多年輕EC患者尚未生育，渴望保留生育功能[6]。這些患者的病變多為淺表，具有分化好、分期早、預(yù)后好的特點(diǎn)，大劑量高效孕激素連續(xù)使用是這些患者保留生育功能的經(jīng)典治療方案[7-9]，常用的口服孕激素類治療藥物有醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)和醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)[10-11]。但是口服孕激素有潛在副作用，包括血栓形成、情緒改變、頭痛、體重增加以及乳房疼痛等[12]。

近年來，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)也被推薦為早期EC和AEH患者保留生育功能的一線治療方案[13]。LNG-IUS是一種T型裝置，含有左炔諾孕酮52 mg，每天釋放20 μg進(jìn)入宮腔，可維持5年有效。與傳統(tǒng)的口服孕激素比較，使用LNG-IUS的患者可以在血清LNG濃度低的同時保持子宮內(nèi)膜及鄰近組織中LNG的局部高濃度，作用于子宮內(nèi)膜腺體，抑制雌激素受體[14]，并抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)其凋亡[15-16]，抑制子宮內(nèi)膜生長，使子宮內(nèi)膜變薄、蛻膜化，處于非活動狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果[17]，其單用以及與口服激素聯(lián)用治療EC的完全緩解率可達(dá)64%～88%[18-21]。而且LNG-IUS對下丘腦-垂體軸無明顯影響，不會影響FSH和LH的分泌[22-23]。

EC患者多伴有排卵功能障礙[8]、肥胖、激素水平異常等問題[4]，本文中研究組的不孕原因中排卵異常占64.9%(37/57)，也驗證了這一結(jié)論。對于這部分治療前就有不孕癥史的患者，大劑量孕激素治療能使子宮內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)，但并未解決不孕的原因，完全緩解后自然妊娠率也不高[24]，在其完全緩解后應(yīng)積極治療不孕癥狀，根據(jù)不孕病因選擇合適的助孕方式，幫助其盡快受孕?？梢圆扇〉姆绞桨ù倥怕?、人工授精、IVF-ET、ICSI等。如既往無不孕癥病史，觀察自然周期月經(jīng)恢復(fù)情況，測量基礎(chǔ)體溫了解排卵情況，排卵期同房爭取妊娠；如發(fā)現(xiàn)無排卵或有排卵但12個月未自然妊娠，則可進(jìn)入上述不孕癥治療流程[8]。目前，對于早期EC和AEH患者孕激素保守治療后輔助生殖治療結(jié)局的大數(shù)據(jù)研究較少，多數(shù)以病例報告的形式出現(xiàn)。近年的綜述和病例數(shù)有限的研究結(jié)果顯示，內(nèi)膜癌患者緩解后通過IVF-ET能獲得41.9%～78.4%的妊娠率和27.3%～39.4%的活產(chǎn)率[25-29]，說明IVF-ET在既往不孕癥、孕激素保守治療成功的EC患者中顯示出了可靠的療效。本研究中每移植周期妊娠率為44.4%，累積妊娠率為63.2%，與以往文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)類似。

本研究中的研究組基礎(chǔ)睪酮水平(T)低于對照組(1.16 nmol/L vs. 1.71 nmol/L，P<0.05)，因為曼月樂具有抑制卵巢對促性腺激素的反應(yīng)，會降低睪酮的生成[30]。研究組Gn起始劑量和總用量顯著高于對照組(分別為271.2 U vs. 247.0 U，P<0.05；3 534.4 U vs. 3 104.9 U，P<0.05)，可能是醫(yī)生對于早期EC和AEH患者有意識地增加Gn劑量，期望獲得更多的成熟卵母細(xì)胞，但是實際上研究組的獲卵數(shù)并不比對照組多，說明早期EC和AEH患者的卵泡對外源性Gn的反應(yīng)不像正常情況下那么敏感，卵巢儲備功能受到一定的影響。

研究組和對照組的獲卵數(shù)、MII數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均無顯著差異，說明EC和LNG-IUS并沒有影響卵子質(zhì)量和胚胎的后續(xù)發(fā)育。研究組的囊胚形成率顯著高于對照組(47.41% vs. 40.75%，P<0.05)，是由于研究組未行D3卵裂胚新鮮移植，優(yōu)質(zhì)的D3胚胎進(jìn)行了囊胚培養(yǎng)而囊胚形成率高，而對照組如無特殊情況，最優(yōu)質(zhì)的D3胚胎進(jìn)行了新鮮移植，所以進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的胚胎的基礎(chǔ)情況與研究組不同，從而導(dǎo)致囊胚形成率的差異。

本研究因時間限制，部分患者還未進(jìn)行胚胎移植或移植后未到分娩日期，所以無法收集這部分患者后續(xù)的妊娠結(jié)果。就目前收集到的隨訪數(shù)據(jù)來看，研究組34位患者中有19位進(jìn)行了移植，每移植周期妊娠率為44.4%，累積妊娠率為63.2%；而對照組共75個周期進(jìn)行了D3卵裂期新鮮移植，有33例獲得了妊娠，臨床妊娠率為44.0%。但是研究組為凍融胚胎移植，兩組妊娠率不能直接進(jìn)行比較。但是據(jù)以往文獻(xiàn)和經(jīng)驗顯示，相同基礎(chǔ)情況下凍融胚胎移植的妊娠率往往要高于新鮮移植的妊娠率，本研究中兩組相似的妊娠率說明早期EC和AEH患者經(jīng)IVF-ET治療后雖然能獲得可靠的結(jié)局，但是可能與正常對照的妊娠率有一定差異。不過更準(zhǔn)確的結(jié)論還需要擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步對妊娠結(jié)局進(jìn)行詳細(xì)的研究。

保留生育療法并不是子宮內(nèi)膜癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，雖然目前資料顯示使用ART并不會增加保守治療后內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險[31-32]，但是文獻(xiàn)顯示育齡期早期EC和AEH患者經(jīng)保留生育功能治療達(dá)到完全緩解后，如未采取有效預(yù)防措施，其復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%[33-34]，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床實踐指南也建議，有生育需求的婦女在完成妊娠后盡快手術(shù)切除子宮[13]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜病變保守治療后體外受精過程與其他患者類似，早期EC和AEH患者保守治療后體外受精-胚胎移植可以提供可靠的生育結(jié)局，對于存在不孕病史的患者應(yīng)盡快選擇合適的ART方式幫助其受孕。