認(rèn)知功能評(píng)估量表在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者身體約束中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

褚春燕 (蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215010)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急重癥疾病[1]，動(dòng)脈瘤破裂出血是SAH的主要原因之一，其中30%患者為前交通動(dòng)脈瘤(Anterior communicating artery Aneurysm，AcoAA)[2]，臨床治療以手術(shù)為主，術(shù)后持續(xù)行腰大池置管外引流，能夠及時(shí)地將血性腦脊液排出體外，從而減少對(duì)腦膜的刺激，改善患者術(shù)后的頭痛[3]。臨床研究報(bào)道[4-5]，術(shù)后雖然能夠達(dá)到有效的臨床康復(fù)，但部分患者存在明顯的記憶力、定向力、語(yǔ)言能力等認(rèn)知功能方面的障礙。臨床確保護(hù)理安全，對(duì)患者常采取身體約束來(lái)預(yù)防非計(jì)劃拔管，使用不當(dāng)，增加皮膚壓瘡、便秘、靜脈血栓、末梢血運(yùn)異常、肌肉萎縮廢用的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，且給患者帶來(lái)不良情緒體驗(yàn)，增加患者躁動(dòng)。對(duì)于格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)13～15分的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，單純的GCS評(píng)定不能滿(mǎn)足對(duì)患者實(shí)施身體約束的評(píng)估，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]，提供簡(jiǎn)單、易于掌握的反映患者是否存在認(rèn)知功能障礙及其嚴(yán)重程度的評(píng)定，以此作為對(duì)患者實(shí)施身體約束的契機(jī)，取得較好地約束效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2018年12月入住我院ICU符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者，按住院先后順序編號(hào)，隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，均行動(dòng)脈夾閉栓塞術(shù)治療。試驗(yàn)組男20例，女10例，年齡26～61歲，平均37.5歲，其中8例為后交通動(dòng)脈瘤，18例為前交通動(dòng)脈瘤，4例為大腦動(dòng)脈瘤；對(duì)照組男22例，女8例，年齡24～64歲，平均39.5歲，其中7例為后交通動(dòng)脈瘤，17例為前交通動(dòng)脈瘤，6例為大腦中動(dòng)脈瘤。兩組患者年齡、性別、病種構(gòu)成、手術(shù)方式等基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①順利行動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，GCS評(píng)分13～15分，能夠配合MMSE評(píng)定；②攜帶1種及以上管道；③患者或其家屬同意參加本項(xiàng)研究并簽署約束知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力、聽(tīng)力障礙者；②使用精神或鎮(zhèn)靜藥物者；③原有精神疾患者；④患者約束部位皮膚異常；⑤患者末梢血運(yùn)異常；⑥各種原因中途退出的病例。

1.2方法：開(kāi)立約束醫(yī)囑，簽訂約束知情同意書(shū)，向患者和(或)家屬解釋實(shí)施身體約束的目的，以及在實(shí)施過(guò)程中的配合。對(duì)照組根據(jù)患者意識(shí)、肢體活動(dòng)情況結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)判斷，如患者有拔管史；意識(shí)障礙或躁動(dòng)；溝通困難；年齡>70歲；使用鎮(zhèn)靜藥物者，則實(shí)施約束。記錄約束使用時(shí)間、約束部位皮膚及末梢血運(yùn)、非計(jì)劃拔管情況?；颊咴陝?dòng)狀態(tài)每15分鐘觀察一次，平靜狀態(tài)每2小時(shí)觀察一次，放松時(shí)間10～15 min。試驗(yàn)組采用MMSE對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表[9]在神經(jīng)系統(tǒng)疾患中具有較好的內(nèi)容效度，總分30分，27～30分為正常，<27分即認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。我科根據(jù)MMSE評(píng)定結(jié)果，27～30分不予約束；21～26分給予間斷性約束，每日08∶00～09∶00、10∶30～11∶30、15∶00～16∶00和23∶00～24∶00四個(gè)時(shí)間段，此時(shí)段醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)頻繁，且涉及各班次床邊交接，可不予以約束；10～20分采取預(yù)防性約束，患者肢體可活動(dòng)但無(wú)法碰及導(dǎo)管；0～9分完全約束，患者肢體功能位。記錄約束使用時(shí)間、約束部位皮膚及末梢血運(yùn)、非計(jì)劃拔管情況?；颊咴陝?dòng)狀態(tài)每15分鐘觀察一次，平靜狀態(tài)每2小時(shí)觀察一次，放松時(shí)間10～15 min。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①患者身體約束率；②平均約束時(shí)間；③非計(jì)劃性拔管：是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將管道拔除，排除管道固定不牢或醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致的脫管；④約束相關(guān)并發(fā)癥：包括約束部位皮膚及末梢血運(yùn)異常：紅腫：皮膚發(fā)紅并高出正常皮膚；青紫：皮下出血造成的紅腫；擦傷：皮膚發(fā)生破損；⑤配合治療行為及鎮(zhèn)靜藥物服用情況。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組在患者身體約束率、非計(jì)劃性拔管、約束相關(guān)并發(fā)癥、配合治療行為及鎮(zhèn)靜藥物服用情況方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組平均約束時(shí)間為(3.1±5.5)d，對(duì)照組平均約束時(shí)間為(8.5±8.3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者約束情況比較[例(%)]

表2 兩組患者配合治療行為及鎮(zhèn)靜藥物服用情況比較[例(%)]

3 討論

實(shí)施身體約束的目的是為了防止患者在帶管情況下發(fā)生非計(jì)劃拔管[10-11]，造成意外的損傷，影響進(jìn)一步的治療。越來(lái)越多的研究證實(shí)[12-13]，過(guò)度約束反而會(huì)增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，與實(shí)施約束后患者不適感增強(qiáng)，表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，煩躁、易怒等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)譫妄有關(guān)。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心指出[14]，盡量不使用約束，盡早解除約束，以及實(shí)施其他替代行為。

約束評(píng)估工具的使用在指導(dǎo)患者身體約束的實(shí)施具有重要的指導(dǎo)意義，臨床已應(yīng)用的評(píng)估工具有TIP治療干預(yù)計(jì)劃、譫妄評(píng)估量表、認(rèn)知功能評(píng)估量表、跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表、身體約束決策輪及ICU住院患者身體約束量表等[15-17]。陳巧玲等將身體約束決策輪作為約束評(píng)估工具，運(yùn)用于患者身體約束縮減行為中，在患者非計(jì)劃性拔管率無(wú)顯著增加的基礎(chǔ)上，身體約束率明顯減少[13]。我科采用MMSE評(píng)定指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理使用身體約束，或使用約束替代方法。約束替代方法[14]：環(huán)境改善，如減少噪音，提供充足照明；為患者提供空間、時(shí)間、事件上的定向；允許患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)或陪護(hù)人員看護(hù)下觸摸管道；轉(zhuǎn)移患者的注意力，如手機(jī)播放視頻，讓患者手中握持物件；長(zhǎng)枕頭隔擋患者伸可及的管道；評(píng)估和減輕患者的疼痛和焦慮，改善睡眠；查找引起患者不舒適或躁動(dòng)的原因，對(duì)患者行為改變的征兆及時(shí)發(fā)現(xiàn)；每日評(píng)估和盡快解除各種管道的留置。當(dāng)確定患者實(shí)施約束替代時(shí)，每1小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。身體約束作為保障治療的輔助手段必須使用時(shí)，盡可能地使用最少的約束工具，給予患者最大范圍的功能活動(dòng)度，保障患者安全的同時(shí)，使患者和家屬易于接受。臨床部分使用身體約束合并煩躁患者，予口服鎮(zhèn)靜藥物如奧氮平片，鎮(zhèn)靜藥物服用患者出現(xiàn)腦血管不良事件的發(fā)生率為未服用患者的3倍，且停用不當(dāng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)如出汗、失眠、震顫、焦慮、惡心或嘔吐等癥狀[18]。從本文研究結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)靜藥物服用情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，有效減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用。

綜上所述，在不影響患者治療的基礎(chǔ)上，我科通過(guò)MMSE評(píng)定，對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估，保障了對(duì)患者實(shí)施身體約束的安全性，降低約束相關(guān)并發(fā)癥，有效減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，并在實(shí)施過(guò)程中得到家屬的認(rèn)可、配合與支持。