孤立性眩暈型后循環(huán)梗死多方法早期診斷探索

陳文廣，涂小玲，譚萬龍 (中國石油四川寶石花醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610213)

孤立性眩暈以急性眩暈為主要癥狀，或伴眼震、惡心及嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，常不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損及聽力學(xué)的證據(jù)。孤立性眩暈的范疇較急性前庭綜合征(AVS)更為廣泛，即持續(xù)眩暈發(fā)作的時間可以小于24 h[1]。伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)體征的眩暈容易診斷，但是僅表現(xiàn)為孤立性眩暈常容易誤診。孤立性眩暈型后循環(huán)梗死在很多情況下除眩暈外沒有其他神經(jīng)缺損的表現(xiàn)，僅根據(jù)臨床癥狀、體征無法與周圍性眩暈鑒別，定位更加困難[2]。急診頭部CT檢查對急性腦梗死的敏感性也只有26%左右，頭顱MRI彌散加權(quán)(DWI)是診斷后循環(huán)梗死的金標準，但是該檢查效率低，大部分醫(yī)院不具有開展急診檢查條件，MRI檢查在后循環(huán)梗死發(fā)病24 h內(nèi)診斷的敏感性僅為80%左右[3]?；谏鲜鰡栴}，孤立性眩暈型后循環(huán)梗死極易誤診為前庭周圍性眩暈[4]，造成診斷及早期治療(溶栓、取栓)及二級預(yù)防延誤。本文擬回顧性分析總結(jié)兩組孤立性眩暈患者ESRS評分、眩暈相關(guān)床旁檢查[Dix-Hallpike試驗、roll test試驗、頭脈沖試驗(HIT)、凝視誘發(fā)眼震(GEN)、眼偏斜反應(yīng)(OTR)檢查、Romberg試驗]，患者神經(jīng)損傷標志物NSE、S-100B表達水平，入院2 h內(nèi)頭部CT、頭頸部血管CTA檢查表現(xiàn)，探討上述方法對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年3月～2019年3月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院表現(xiàn)為孤立性眩暈癥狀且經(jīng)影像學(xué)(MRI彌散加權(quán))確診的后循環(huán)梗死患者共51例為研究組，其中男29例，女22例，平均年齡(65.04±11.21)。對照組：隨機選取同期住院治療的77例前庭周圍性眩暈患者。其中男41例，女36例，平均年齡(60.04±16.21)。所有研究對象入選標準：①主要癥狀是眩暈；②就診時不伴神經(jīng)功能缺損癥狀及體征、不伴聽力學(xué)改變癥狀；③頭部CT無出血表現(xiàn)；④有ESRS評分記錄；⑤有眩暈相關(guān)床旁檢查記錄；⑥入院時有血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、S-100B蛋白測定；⑦入院2 h內(nèi)有頭部CT+頭頸部血管CTA影像學(xué)檢查；⑧住院期間完成核磁共振MRI(含DWI)影像學(xué)檢查資料。

1.2方法及資料收集：對兩組患者ESRS評分、眩暈相關(guān)床旁檢查，血清NSE、S100B表達水平，頭部CT、頭頸部血管CTA等檢查結(jié)果進行對比分析。其中ESRS評分、眩暈相關(guān)床旁檢查由經(jīng)培訓(xùn)經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問病史查體收集。血清NSE、S100B測定于入院2 h內(nèi)采用專用免疫分析儀床旁快速檢測(北京樂普樂銳熒光免疫層析分析儀、北京泰杰偉業(yè)免疫定量分析儀)。頭部CT、頭頸部血管CTA由急診科入院前一次性完成或入院后2 h內(nèi)完成(西門子128層64排螺旋CT，造影劑碘帕醇)。核磁共振MRI(含DWI)多于入院1～3 d內(nèi)完成(西門子1.5T核磁共振)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者ESRS評分：兩組樣本均數(shù)差別應(yīng)用t檢驗，孤立性眩暈型后循環(huán)梗死組平均評分(3.22±1.91)分，對照組得分(1.37±1.18)分，兩樣本均數(shù)差別t檢驗，孤立性眩暈型后循環(huán)梗死組ESRS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，大于3分者為高?；颊?，后循環(huán)梗死組大于3分陽性率為81.2%。

2.2兩組患者入院時眩暈相關(guān)床旁檢查：兩組計數(shù)資料檢驗用χ2，檢驗結(jié)果見表1。

表1 兩組患者眩暈相關(guān)床旁檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.3兩組患者入院后血清學(xué)NSE、S100B表達水平比較：兩樣本均數(shù)差異t檢驗，檢驗結(jié)果見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)NSE、S100B表達水平查結(jié)果比較

2.4兩組患者入院2 h內(nèi)急診CT影像學(xué)檢查結(jié)果比較：見表3。

表3 兩組患者早期頭部CT檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.5兩組患者早期頭頸部血管CTA檢查結(jié)果比較：兩組患者入院2 h內(nèi)頭頸部血管CTA檢查孤立性眩暈型后循環(huán)梗死組患者異常表現(xiàn)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者早期頭頸部血管CTA檢查結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

孤立性眩暈型后循環(huán)梗死定位于中樞前庭系統(tǒng)，包括前庭神經(jīng)核、前庭-丘腦通路、前庭-皮質(zhì)通路及小腦等病變，最常見于小腦梗死，其次為橋腦。TOAST分型多為小動脈閉塞型。近年來隨著MRI檢查技術(shù)提高，發(fā)現(xiàn)小動脈閉塞型后循環(huán)腔隙性梗死在后循環(huán)梗死的比例增加，責任病灶多位于延髓背外側(cè)和腦橋近尾部、小腦絨球小葉、小腦扁桃體、小腦下腳、腦橋近尾部，多為單側(cè)直徑<1.5 cm孤立梗死灶。孤立性眩暈可作為后循環(huán)梗死的唯一臨床表現(xiàn)，而缺乏其他神經(jīng)相關(guān)癥狀[5]。國內(nèi)相關(guān)研究報道約38%的小腦梗死患者僅有孤立性眩暈癥狀發(fā)作[6]。此外孤立性眩暈型后循環(huán)梗死可僅在病程中后期才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，或表現(xiàn)為一過性波動性神經(jīng)系統(tǒng)體征[7]。 國外相關(guān)文獻報道在后循環(huán)梗死的患者中大約有22%的患者表現(xiàn)為孤立性眩暈發(fā)作[8]。由于孤立性眩暈型后循環(huán)梗死常以發(fā)作性或持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)，缺乏局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及聽力損害癥狀，病程中可伴有與周圍性眩暈相似的惡心、嘔吐、心率加快等迷走神經(jīng)刺激癥狀，臨床實踐中極易漏診或誤診[6]。孤立性眩暈型后循環(huán)梗死與其他類型眩暈由于診療方案、風險及預(yù)后截然不同，需早期快速診斷。盡管頭顱MRI+DWI是診斷孤立性眩暈型后循環(huán)梗死的金標準，但后循環(huán)梗死MRI+DWI檢查在早期易出現(xiàn)假陰性，相比前循環(huán)梗死假陰性幾率更高[9]，后循環(huán)區(qū)梗死發(fā)病后MRI檢查時間越早出現(xiàn)假陰性幾率越高[10]。國外相關(guān)研究報道后循環(huán)梗死在發(fā)病24 h內(nèi)MRI+DWI假陰性比例高達31%[11]。鑒于MRI+DWI在超早期可出現(xiàn)一定的假陰性，尤其是在缺乏急診磁共振檢查條件的情況下，需要探索孤立性眩暈型后循環(huán)梗死的早期快速診斷方法。

ESRS評分是根據(jù)患者年齡階段，高血壓、糖尿病、既往心肌梗死病史、其他心臟病史、外周動脈疾病史、吸煙史、既往缺血性卒中或TIA病史等項目評分，總分為9分。大于3分者為腦卒中高?；颊遊12]。本文分析發(fā)現(xiàn)孤立性眩暈型后循環(huán)梗死評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ESRS評分對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死早期診斷具有較高價值，國內(nèi)也有相關(guān)報道[13]。 Dix-Hallpike試驗、roll test試驗分別用于后半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV 診斷，本文分析發(fā)現(xiàn)其對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死早期診斷價值。Romberg試驗對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死亦無早期診斷無價值。頭脈沖試驗(HIT)，凝視誘發(fā)眼震(GEN)眼偏斜反應(yīng)(OTR)統(tǒng)稱HINTS檢查，主要用于前庭周圍性眩暈及中樞性眩暈的初步篩查[14]。本文分析發(fā)現(xiàn)其對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死診斷有一定價值，但陽性率不高，這與國內(nèi)外相關(guān)報告存在差異[15]。近年發(fā)現(xiàn)當腦損傷可導(dǎo)致血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE含量升高。故可作為評判顱腦損傷的重要指標[16]。S100B蛋白以高濃度特異存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織中，腦外傷、腦卒中等疾病血液中S100B含量明顯增高。故血清S100B蛋白檢測對腦卒中診斷、治療、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)作用[17]。本文分析發(fā)現(xiàn)兩組病例NSE表達水平差異不明顯，孤立性眩暈型后循環(huán)梗死組S100B蛋白明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，S100B蛋白檢測對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死的早期診斷有預(yù)測價值。本文分析發(fā)現(xiàn)頭部CT除對排出顱內(nèi)出血、腫瘤等疾病有價值外，對后循環(huán)梗死的早期診斷價值不大。CTA為CT薄層掃描血管三維圖像重組，通常包括MPR(CPR)、 MIP、 VR及SSD處理技術(shù)，隨著128層及以上高分辨率CT儀的廣泛應(yīng)用及計算機圖像三維重建技術(shù)日趨完善，CTA檢查技術(shù)得到飛速發(fā)展[18]。雖然其分辨率稍低于DSA，但具有無創(chuàng)、簡便快速、費用低等優(yōu)點。與核磁共振血管成像(MRA)比較具有更高分辨率、方便快速?？蛇M行24 h急診檢查。本文分析發(fā)現(xiàn)頭頸部血管CTA檢查對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死早期診斷具有極高的預(yù)測價值，這與國內(nèi)相關(guān)報道[19-20]高度一致。

本文通過對比分析發(fā)現(xiàn)ESRS評分、S100B蛋白測定對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死早期診斷具有較高價值，HINTS檢查[頭脈沖試驗(HIT)，凝視誘發(fā)眼震(GEN)，眼偏斜反應(yīng)(OTR)]雖然陽性率不高也具有一定價值。而頭頸部血管CTA檢查具有簡便、快捷、陽性率高，且在大多數(shù)醫(yī)院可急診快速檢查，對孤立性眩暈型后循環(huán)梗死診斷具有極高診斷價值。臨床實踐中孤立性眩暈患者如上述檢查陽性(尤其頭頸部血管CTA陽性)應(yīng)考慮孤后循環(huán)梗死可能，應(yīng)盡快完善MRI+DWI進一步明確診斷，為進一步診斷治療及判斷病情預(yù)后提供依據(jù)。