卵泡期長效長方案在高齡女性中的運(yùn)用分析

柯張紅，鄭備紅，孫艷，余愛麗，蔡雪芬，劉麗榮

(福建省婦幼保健院生殖中心，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福建省生殖醫(yī)學(xué)中心，福州 350001)

隨著結(jié)婚、生育年齡的延遲，高齡女性生育的需求劇增。伴隨年齡的增加，女性生育能力逐漸下降。高齡女性的生育力下降主要與卵子數(shù)目和質(zhì)量的下降相關(guān)[1]。另外，隨著年齡增長，女性發(fā)生子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉以及慢性盆腔炎等的概率明顯增加。這些病變可通過影響宮腔環(huán)境以及女性生殖解剖結(jié)構(gòu)降低子宮內(nèi)膜容受性，從而影響胚胎著床，增加流產(chǎn)率[2]。由于生育能力的降低，高齡女性往往需要輔助生殖技術(shù)(ART)的幫助以獲得妊娠[3]。

卵泡期GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a)長效長方案由于具有改善子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植率及臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[4]，是目前我國控制性卵巢刺激(COS)的主流方案之一。但是激動(dòng)劑長方案在應(yīng)用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后可能會(huì)導(dǎo)致垂體過度抑制，致使卵巢對促性腺激素(Gn)的敏感性下降，從而增加卵巢不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。而且，由于GnRH-a對垂體的抑制作用，激動(dòng)劑長方案COS過程中所需的Gn用量大、使用天數(shù)長[5]。

那么，卵泡期長效長方案在高齡女性中的運(yùn)用情況如何？本研究將分析高齡女性運(yùn)用卵泡期長效長方案進(jìn)行COS的臨床結(jié)局，并探究影響臨床妊娠及卵巢反應(yīng)的關(guān)鍵因素，為臨床醫(yī)師在為高齡女性個(gè)體化選擇卵泡期長效長方案進(jìn)行COS時(shí)提供數(shù)據(jù)支持及建議。

資料與方法

一、研究對象

依據(jù)最新的《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》[1]，本研究將年齡≥35歲列為接受ART的高齡女性。選擇2016年1月1日至2019年6月1日在福建省婦幼保健院生殖中心進(jìn)行IVF/ICSI治療的高齡患者411例為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～44歲；采用卵泡期長效長方案進(jìn)行COS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮異常，包括子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮等)、子宮腺肌癥、粘膜下子宮肌瘤以及中、重度宮腔粘連術(shù)后；多囊卵巢綜合征；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；患者或男方染色體核型異常。

二、研究方法

1.卵泡期長效長方案：患者于早卵泡期(月經(jīng)第2～5日)注射GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg，于達(dá)菲林注射后28～40 天檢查陰道B超以及血清FSH、LH、E2、P水平，了解降調(diào)節(jié)情況。降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：陰道B超檢測未見雙側(cè)卵巢存在功能性囊腫，血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L，卵泡直徑≤5 mm。綜合患者的竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)AMH水平、E2水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及卵泡大小情況調(diào)整啟動(dòng)Gn劑量。在COS過程中，綜合考慮卵泡生長情況、血清FSH、LH和 E2水平調(diào)整Gn用量，必要時(shí)添加外源性LH。當(dāng)1個(gè)主導(dǎo)卵泡的直徑≥2.0 cm、3個(gè)主導(dǎo)卵泡的直徑≥1.7 cm或2/3以上的卵泡直徑≥1.6 cm的當(dāng)天注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U扳機(jī)。扳機(jī)后36 h，在陰道超聲的引導(dǎo)下穿刺采卵。擬行新鮮胚胎移植的患者，于取卵后第1天開始用藥物黃體支持。

2.卵巢反應(yīng)性的評價(jià)及中、重度OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以評價(jià)卵巢的反應(yīng)情況。結(jié)合文獻(xiàn)，本研究以獲卵數(shù)多少作為卵巢反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：獲卵數(shù)≤3枚為卵巢低反應(yīng)，獲卵數(shù)>15枚為卵巢高反應(yīng)[6-7]。

根據(jù)新近發(fā)表的Cochrane循證醫(yī)學(xué)指南[8]診斷中、重度OHSS。中度OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹痛或嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐，伴陰道超聲提示卵巢旁腹水存在；重度OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為B超檢查可見胸腔或心包腔積液、血液檢測提示血流動(dòng)力學(xué)異常(如血液濃縮、血容量減少、低蛋白血癥以及電解質(zhì)失衡)、發(fā)生致死性的嚴(yán)重并發(fā)癥(如發(fā)生血栓栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肝腎功能衰竭等)。

3.觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《輔助生殖技術(shù)臨床關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識》[9]，本研究中各觀察指標(biāo)的定義如下：低反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生低反應(yīng)周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；高反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生高反應(yīng)周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；中重度OHSS發(fā)生率=發(fā)生中重度OHSS周期數(shù)/新鮮刺激周期治療總數(shù)×100%；每移植周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者基本情況及臨床結(jié)局

1.基本資料：本研究共納入411例患者。平均年齡(37.12±2.01)歲，不孕年限(4.63±3.38)年，BMI(21.94±2.68)kg/m2，基礎(chǔ)AMH(3.23±2.21)ng/ml，AFC(11.89±5.43)個(gè)。其中基礎(chǔ)AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，AFC介于3～36個(gè)。

2.主要臨床結(jié)局：卵巢低反應(yīng)(獲卵數(shù)≤3枚)發(fā)生率為10.22%(42/411)，高反應(yīng)(獲卵數(shù)>15枚)發(fā)生率為11.44%(47/411)；中重度OHSS發(fā)生率為0.73%(3/411)；411例患者中，264例進(jìn)行了新鮮胚胎移植，每移植周期臨床妊娠率為41.67%(110/264)，流產(chǎn)率為9.09%(10/110)，異位妊娠率為1.82%(2/110)。

3.臨床結(jié)局年齡分層分析：35～39歲患者每移植周期的臨床妊娠率39.02%～55.00%；40～43歲患者每移植周期的臨床妊娠率12.50%～33.33%；一名行新鮮胚胎移植的44歲患者未發(fā)生妊娠(圖1)。其中，40歲及以上患者總的每移植周期臨床妊娠率為16.67%(5/30)。

圖1 各年齡高齡女性的每移植周期臨床妊娠率

二、影響每移植周期臨床妊娠的關(guān)鍵因素及其預(yù)測準(zhǔn)確度

1.多因素Logistic回歸分析：結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究將可能影響每移植周期臨床妊娠的患者基線因素(年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的關(guān)鍵影響因素(Gn起始劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH、E2、P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度)納入多因素Logistic回歸(輸入法)。Logistic回歸篩選出每移植周期臨床妊娠的獨(dú)立影響因素有年齡[OR=0.777，95%CI(0.654，0.923)]、BMI [OR=0.858，95%CI(0.753，0.977)]以及HCG日LH水平[OR=0.690，95%CI(0.485，0.982)](P<0.05)(表1)。

表1 每移植周期臨床妊娠的影響因素分析

2.ROC曲線分析：年齡預(yù)測每移植周期臨床妊娠率的AUC為0.540 [95%CI(0.471，0.610)]，BMI的AUC為0.571[(95%CI(0.501，0.642)]，HCG日LH水平的AUC為0.528 [(95%CI(0.458，0.598)]。一般認(rèn)為AUC 0.5以上的指標(biāo)具有預(yù)測效力，而AUC 0.8以上指標(biāo)的預(yù)測效力較佳。我們的結(jié)果顯示每移植周期臨床妊娠各獨(dú)立影響因素的預(yù)測效力均有限。

三、影響卵巢低反應(yīng)的關(guān)鍵因素及其預(yù)測準(zhǔn)確度

1.多因素Logistic回歸分析：將患者基線因素(年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的關(guān)鍵影響因素(Gn起始劑量、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH水平)納入多因素Logistic回歸(輸入法)，篩選出基礎(chǔ)AMH是卵巢低反應(yīng)的唯一獨(dú)立影響因素[OR=0.359，95%CI(0.213，0.603)，](P<0.001)(表2)。

表2 卵巢低反應(yīng)的影響因素分析

2.ROC曲線分析：進(jìn)一步的ROC曲線分析提示基礎(chǔ)AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的AUC為0.831[95%CI(0.765，0.896)]。本研究結(jié)果提示基礎(chǔ)AMH可以有效預(yù)測卵巢低反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)AMH的Cut-off值取1.505時(shí)，其預(yù)測卵巢低反應(yīng)的敏感度為0.619，特異性為0.867；當(dāng)AMH的Cut-off值取2.005時(shí)，其預(yù)測卵巢低反應(yīng)的敏感度為0.810，特異性為0.740(表3)。

表3 基礎(chǔ)AMH水平設(shè)定不同Cut-off值時(shí)預(yù)測卵巢低反應(yīng)的敏感度和特異性

3.各基礎(chǔ)AMH水平亞組卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率：AMH≤1.5 ng/ml時(shí)卵巢低反應(yīng)發(fā)生率為34.67%(26/75)，當(dāng)AMH>1.5 ng/ml時(shí)卵巢低反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(16/336)；當(dāng)AMH≤1.0 ng/ml時(shí)低反應(yīng)發(fā)生率為56.52%(13/23)，當(dāng)AMH>1.0 ng/ml時(shí)低反應(yīng)發(fā)生率為7.47%(29/388)(表4)。

表4 不同基礎(chǔ)AMH水平亞組的卵巢低反應(yīng)發(fā)生率

討 論

隨著結(jié)婚、生育年齡的延遲，高齡女性生育的需求劇增。高齡女性助孕也成為生殖臨床面臨的一大難題。卵泡期長效長方案是國內(nèi)COS的主流方案之一。但是由于GnRH-a對垂體的抑制作用，臨床上卵泡期長效長方案在高齡女性中的運(yùn)用較謹(jǐn)慎，特別當(dāng)高齡女性的卵巢儲備功能下降時(shí)。近幾年，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及卵泡期長效長方案臨床結(jié)局的改善，本中心在卵巢儲備功能下降的高齡女性中也嘗試運(yùn)用此方案。本研究納入的所有高齡女性的基礎(chǔ)AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，平均(3.23±2.21)ng/ml；其卵巢儲備功能均尚可，無儲備功能極低的患者。大量研究顯示，年齡是影響女性生育力及妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素[1]。本研究所納入的35～39歲患者運(yùn)用卵泡期長效長方案COS的每移植周期臨床妊娠率介于39.02%～55.00%，均較理想；而40歲以上患者總的每移植周期臨床妊娠率為16.67%。進(jìn)一步的Logistic回歸顯示年齡是每移植周期臨床妊娠的獨(dú)立影響因素，隨著年齡的增長，新鮮胚胎移植周期發(fā)生臨床妊娠的概率下降。這些結(jié)果提示對于卵巢儲備功能尚可的年齡40歲及以上的女性而言，縱使運(yùn)用具有改善子宮內(nèi)膜容受性的卵泡期長效長方案助孕，其新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率仍較低。

Logistic回歸提示BMI為每移植周期臨床妊娠的獨(dú)立影響因素，隨著BMI的增長，新鮮胚胎移植周期發(fā)生臨床妊娠的概率也下降。既往研究也發(fā)現(xiàn)肥胖可降低ART患者本身以及代孕母親的臨床妊娠率[10-11]。另外，本研究結(jié)果提示HCG日LH水平亦為每移植周期臨床妊娠的獨(dú)立影響因素，其對臨床妊娠的影響也為負(fù)效應(yīng)。在卵泡發(fā)育至成熟排卵的過程中，存在一個(gè)最適LH范圍。LH值過高可能導(dǎo)致卵泡提前閉鎖和黃素化，影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量[12]，從而影響臨床妊娠。上述結(jié)果提示在為高齡女性運(yùn)用卵泡期長效長方案進(jìn)行COS的過程中，有效的體重控制以及LH水平控制有助于提高臨床妊娠率。進(jìn)一步的ROC曲線分析提示各獨(dú)立影響因素(年齡、BMI、HCG日LH水平)預(yù)測每移植周期臨床妊娠的效力均有限。這可能由于臨床妊娠是一個(gè)復(fù)雜的多因素共同作用的結(jié)果，無法用一個(gè)單一的因素準(zhǔn)確預(yù)測。

高齡女性生育力下降的一個(gè)重要原因是卵子數(shù)量及質(zhì)量的下降[13]。大量的研究表明，IVF的妊娠率與獲卵數(shù)直接相關(guān)。在不同年齡組的患者[14-15]以及運(yùn)用拮抗劑方案或激動(dòng)劑方案進(jìn)行COS的患者中[16]，IVF的累積活產(chǎn)率均隨著獲卵數(shù)的增加而提高。本研究所納入的高齡女性的卵巢儲備功能均尚可，其運(yùn)用卵泡期長效長方案進(jìn)行COS發(fā)生中重度OHSS的概率為0.73%，為低概率事件。因而面對這類患者，應(yīng)避免低反應(yīng)發(fā)生并獲得盡量多的卵子。多因素Logistic回歸提示基礎(chǔ)AMH是預(yù)測高齡女性發(fā)生卵巢低反應(yīng)的唯一獨(dú)立影響因素，隨著AMH水平上升，卵巢低反應(yīng)的發(fā)生概率下降。ROC曲線分析提示基礎(chǔ)AMH水平預(yù)測卵巢低反應(yīng)的AUC為0.831，具有較高的預(yù)測效力。

我們的結(jié)果提示年齡是每移植周期臨床妊娠的獨(dú)立影響因素，而基礎(chǔ)AMH是卵巢低反應(yīng)的獨(dú)立影響因素。近期的一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)在30～44歲女性中，卵巢儲備功能與妊娠結(jié)局間并無必然聯(lián)系[17]。本研究中，基礎(chǔ)AMH>1.5 ng/ml的患者發(fā)生卵巢低反應(yīng)的概率為4.76%。那么，對于卵巢功能儲備好(基礎(chǔ)AMH>1.5 ng/ml)的高齡女性而言，無論其年齡是否超40歲，子宮內(nèi)膜容受性好的卵泡期長效長方案均可供選擇。另外，35～39歲患者的每移植周期臨床妊娠率均較理想。那么，35～39歲的卵巢儲備功能減退患者也可選擇子宮內(nèi)膜容受性好的卵泡期長效長方案以爭取單次IVF助孕成功。

本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)AMH≤1.0 ng/ml的患者半數(shù)以上會(huì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)。既往研究結(jié)果則顯示進(jìn)行IVF的38～40歲女性的活產(chǎn)率為16.9%，41～42歲者為8.3%，43～44歲者為3.2%，≥44歲者僅為0.8%[1]。那么，對于卵巢儲備功能低下的40歲及以上的患者而言，要最終獲得活產(chǎn)，極可能需要進(jìn)行多次的IVF。由于GnRH-a對垂體的抑制作用，卵泡期長效長方案COS過程中所需的Gn用量大、使用天數(shù)長[5]，綜合安全性以及經(jīng)濟(jì)適用性，為40歲及以上的卵巢儲備功能低下患者選擇卵泡期長效長方案進(jìn)行COS應(yīng)慎重。

綜上，運(yùn)用卵泡期長效長方案COS的卵巢儲備功能尚可的高齡女性中，35～39歲患者的每移植周期臨床妊娠率較理想；體重控制及COS過程中LH水平的控制有助提高每移植周期臨床妊娠率；基礎(chǔ)AMH是卵巢低反應(yīng)的唯一獨(dú)立影響因素，可有效預(yù)測卵巢低反應(yīng)。但本研究為回顧性研究，所納入樣本量有限，而且所有病例均使用卵泡期長效長方案進(jìn)行COS。我們需要更深層次的進(jìn)一步研究，與多中心共同合作研究、納入更多的樣本量、運(yùn)用證據(jù)等級更高的前瞻性研究，并與其他COS方案的橫向比較以求進(jìn)一步量化卵泡期長效長方案在高齡女性中的具體適用人群。