52例產(chǎn)科彌散性血管內凝血患者的臨床診治分析

（惠安縣醫(yī)院，福建 惠安 362100）

隨著現(xiàn)代生活方式和觀念的改變，產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥不斷增多。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們對一些疾病的認識也在不斷加深。產(chǎn)科彌散性血管內凝血（diseminated intravascular coagulation，DIC）是一種較為嚴重的產(chǎn)科發(fā)癥，是由多種妊娠疾病引起的廣泛血栓形成和出血共存的動態(tài)病理過程。產(chǎn)科DIC病因多樣，起病較急、進展較快，患者一旦發(fā)病易引起器官功能障礙，甚至是出血、貧血、休克等癥狀，且該疾病好發(fā)于妊娠晚期及分娩期，對母嬰安全造成嚴重威脅[1]。加之不同層次產(chǎn)科在對疾病的認識和處理上存在差異，因此，對于產(chǎn)科DIC患者來說，在其發(fā)病后能及時得到進行準確的臨床診斷及有效的臨床治療處理，才能有效扭轉病情，確保母嬰安全[2]。因此，為了進一步探究產(chǎn)科DIC的理想臨床處理方式，提高產(chǎn)科DIC的診療水平，本文對我院2016年1月至2019年10月收治的52例產(chǎn)科DIC患者臨床診療進行了分析和總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年10月在我院產(chǎn)科住院人數(shù)約11200人，從中選取52例DIC患者，占同期孕產(chǎn)婦住院患者的中比例為46/萬。原住院患者30例，外院轉入22例。年齡20～30歲∶30～40歲∶40～50歲的比例為3∶4∶3，平均年齡（28.1±2.5）歲；其中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各占一半。其中，2例在孕14～15周稽留流產(chǎn)，其余孕周均在27～41周，平均孕周（37.1±0.9）周。52例患者中，包括胎盤早剝10例，羊水栓塞5例，子宮收縮乏力25例，前置胎盤5例，稽留流產(chǎn)2例。重度子癇前期4例。子宮不完全破裂1例。52例患者均表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道出血及手術創(chuàng)面持續(xù)出血，且血液不凝固。其中失血量＞1500 mL4例，＞2000 mL16例，＞3500 mL32例，最大失血量10000 mL。52例患者中伴發(fā)休克者43例。大部分患者病情在24 h內好轉，2例患者在72 h內病情得到控制。其中切除子宮4例。

1.2 實驗室檢查結果 實驗室檢測結果：血小板（platelet，PLT）＜50×109/L 40例；＜30×109/L 12例。血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen degradation product，F(xiàn)IB）＜1.5 g/L 40例；＜0.8 g/L 12例。凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長＞3 min 52例。血漿3P試驗陽性及血漿D-二聚體水平增高52例。本組病例均符合診斷條件。

1.3 臨床治療 ①去除病因。對于2例稽留流產(chǎn)者，徹底清除宮腔殘留物，加強抗感染治療。10例胎盤早剝4例因宮口開全，胎頭較低行陰道助產(chǎn)，6例宮口未開行剖宮產(chǎn)。子宮收縮乏力給予加強宮縮，包括藥物和手術治療。5例羊水栓塞給予大量糖皮質激素，抗過敏、抗休克治療。前置胎盤1例術后出血不止，再次進腹，經(jīng)子宮下段及宮體前后壁緊貼縫扎及子宮捆綁后，出血漸止。子宮不完全破裂因裂口不大；裂面新鮮行修補術，術后宮縮變好，陰道出血漸止。重度子癇前期選擇適當時機，結合實驗室檢查，合理終止妊娠。②支持療法。吸氧，開放通道加快補充血容量，提升血壓，保護心肝腎肺等重要臟器功能。③抗凝治療。肝素靜脈滴注：因患者臨床發(fā)病時都已進入活動性出血狀態(tài)，有2例在DIC早期采用了肝素治療。④恢復正常血小板及血漿凝血因子水平。按臨床癥狀及檢驗結果分別輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子制劑、血小板制劑。及時檢測相關指標，以做下一步的治療。⑤纖溶抑制劑。在活動性出血時可聯(lián)合使用纖溶抑制劑，如氨甲環(huán)酸。⑥產(chǎn)科其他處理，包括子宮切除。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析選用SPSS21.0，計量資料利用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料則利用百分比（%）表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為組間比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的治療效果 52例患者經(jīng)臨床治療后，治愈51例，占比98.08%，1例患者因出血多，由外院轉入，在入院后數(shù)小時后死亡，病死率為1.92%。52例患者全部為單胎妊娠，其中46例新生兒存活，新生兒存活占88.46%，6例未存活新生兒，分別為稽留流產(chǎn)2例、重度胎盤早剝4例。

2.2 患者治療前后的凝血功能變化 51例治愈患者治療后的凝血指標如血小板計數(shù)、血纖維蛋白原定量、凝血酶原時間，均較治療前有顯著改善，比較差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。見表1。

表1 患者治療前后的凝血功能變化（±s）

表1 患者治療前后的凝血功能變化（±s）

3 討論

對于產(chǎn)科DIC來說，由于其發(fā)病較急，且病情會在短時間內出現(xiàn)快速的變化，因此要求臨床必須在較短的時間內做出有效的反應和正確的處理。為了實現(xiàn)這一目標，臨床上對于產(chǎn)科DIC患者的診療處理進行了大量的研究，在此基礎上制訂出一系列的處理方案，以便第一時間對患者進行準確有效的臨床處理[3]。目前，臨床對于產(chǎn)科DIC患者的治療手段如下。

3.1 原發(fā)病和誘因處理 病因治療是搶救成功的關鍵。嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功能，選擇合理的產(chǎn)科措施去除病因，清除宮腔內滯留物，控制感染，及時終止妊娠，有陰道分娩條件者，應在短期內促其分娩，否則立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]?？焖僦寡?，包括藥物和手術保守治療，如使用宮縮劑或在宮腔填塞紗布，有條件的醫(yī)院可請介入科協(xié)助治療。如果出血難以控制，應果斷行子宮切除術。

3.2 支持療法 糾正缺氧，快速補液輸血，維持血壓，糾偏酸堿失衡，電解質紊亂，保護好心肝腎肺等重要臟器功能。

3.3 抗凝治療 肝素越早使用越好。臨床多主張在高凝期使用肝素，但因產(chǎn)科高凝期很短，并且產(chǎn)科并發(fā)DIC進展迅速，高凝、低凝、纖維蛋白溶解3個分期不易把握，往往臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進入纖溶亢進時期，肝素用藥時間難以判斷，使用不當反而加重出血[6]。一般胎盤早剝患者的凝血因子因消耗而減少，尤其是纖維蛋白的減少更明顯，輸血、新鮮冰凍血漿，補充凝血因子、盡快娩出胎兒胎盤，多能阻斷DIC，無須使用肝素。對羊水栓塞患者是否使用肝素，爭論較多，但近期文獻大多認為，羊水栓塞患者發(fā)生DIC機制不清，使用肝素劑量不清，而且多數(shù)患者發(fā)生出血后手術概率大，多不主張使用肝素[7]。產(chǎn)科出血性休克不主張使用肝素。其他病因如妊娠期高血壓疾病、感染、重癥肝炎等所致DIC，多給予積極治療原發(fā)病，一般無須使用肝素。

3.4 補充血液制品 恢復正常血小板及血漿凝血因子水平：按臨床癥狀及檢驗結果分別輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子制劑、血小板制劑。及時檢測相關指標，以做下一步的治療。52例患者最少使用血制品2500 mL，最多使用10000 mL。

3.5 抗纖溶治療 在治療產(chǎn)科DIC時，必要時應聯(lián)合使用抗纖溶藥物，以改善臨床表現(xiàn)。52例患者中全部使用該治療。

3.6 子宮切除 正確選擇子宮切除方式。

回顧性分析這52例患者，一些患者因病情進展，發(fā)生播散性凝血，但如果在病情發(fā)展的初期引起重視，進行干預，會使DIC的發(fā)生率大大降低，DIC的搶救成功率將大為提升。如子宮收縮乏力者，產(chǎn)前若能按時做好產(chǎn)檢，糾正貧血及低蛋白血癥，分娩時識別高危因素，止血徹底，加強促宮縮或子宮捆綁，分娩后加強護理，關注產(chǎn)婦情緒病情變化，很多產(chǎn)后出血所致DIC是可以被阻止的。子宮收縮乏力出血致DIC的22例患者，均屬創(chuàng)造條件可避免者。病例中1例子宮不完全破裂者，在產(chǎn)程中使用過催產(chǎn)素，導致子宮不完全破裂或完全破裂，這種情況在基層衛(wèi)生院仍有發(fā)生，所以規(guī)范使用催產(chǎn)素非常重要。胎盤早剝有幾個高危因素，如高血壓、外傷、腹壓增大、吸煙及產(chǎn)道潛在感染者，如果孕期加大宣傳，去除誘因，很多胎盤早剝可以避免。如果產(chǎn)程中避免宮縮過強，不破膜時避開宮縮期，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)時動作輕巧，吸盡羊水，再去胎頭可以避免一些羊水栓塞?；袅鳟a(chǎn)和重度子癇前期選擇合適時期終止妊娠，做好DIC搶救準備。

隨著二胎的開放，高齡產(chǎn)婦的增多，各種妊娠合并癥及并發(fā)癥的增多，常見的如宮縮乏力和胎盤早剝，前置胎盤和羊水栓塞所致的DIC層出不窮，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和各?？浦改系某霈F(xiàn)，為不同層次醫(yī)院產(chǎn)科對DIC相關問題的處理指明方向。綜上所述，對于產(chǎn)科DIC患者需在準確診斷的基礎上，綜合考慮其病情和相關檢查的基礎上，合理選擇有效的治療手段來制訂具有針對性的綜合治療方案進行救治，方可獲得較高的治愈率。