精細化護理在周圍型肺癌PICC置管中的臨床應(yīng)用價值

（沈陽市第五人民醫(yī)院急癥科，遼寧 沈陽 110100）

肺癌屬于呼吸科最多見的惡性腫瘤，被認為是惡性腫瘤中導(dǎo)致患者死亡最常見的原因[1]?；颊咴诎l(fā)病早期無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者在確診時已處于中晚期，且組織分化程度較低，惡性程度高，失去了最佳的手術(shù)治療機會，此時化療成為治療的主要方法[2]。長期化療由于藥物刺激性大、化療周期長等因素，經(jīng)外周靜脈血管給藥易出現(xiàn)藥物外滲、局部硬腫、靜脈炎以及軟組織壞死等并發(fā)癥[3]。針對長期化療的肺癌患者，實施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted center catheter，PICC）成為化療藥物輸注的主要給藥途徑[4]。但PICC在置管過程以及留置過程如護理不當，易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如導(dǎo)管打折、導(dǎo)管堵塞、脫管、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，增加臨床治療難度，導(dǎo)致患者治療依從性降低，對患者治療效果及生活質(zhì)量均造成負面的影響[5]。本研究主要探討精細化護理在周圍型肺癌PICC置管中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年3月本院收治的周圍型肺癌實施化療行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)患者80例，所有患者在治療前均以病理學(xué)組織活檢為確診標準，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果提示為周圍型肺癌。入組前簽署入組同意書，同時申報醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：年齡50～70歲，卡氏功能狀態(tài)量表（Karnofsky Performance Status，KPS）＞70分，預(yù)計存活治療＞6個月。排除標準：嚴重感染者；免疫系統(tǒng)功能障礙者；內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；心理疾病者；血管硬化者；對對比劑過敏者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組男、女患者比例為29∶11；最小年齡為50歲，最大年齡為70歲，平均（65.3±1.7）歲；最短病程為2個月，最長病程為12個月，平均（5.1±0.4）個月。對照組男、女患者比例為30∶10；最小年齡為50歲，最大年齡為70歲，平均（65.4±1.8）歲；最短病程為2個月，最長病程為12個月，平均（5.0±0.3）個月。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 護理方法 所有患者均行PICC置管。對照組實施常規(guī)護理，主要是在化療前，選擇合理的化療方案，觀察其外周血管情況，一般選擇右側(cè)貴要靜脈及其分支穿刺，在穿刺成功后立刻行X線透視確認并調(diào)整導(dǎo)管位置，以導(dǎo)管末端達到上腔靜脈中下1/3為穿刺成功標準，確認穿刺成功后妥善固定，在留置導(dǎo)管期間加強對患者的健康宣教，盡量減少穿刺部位肢體用力，上臂屈伸等動作。觀察組實施精細化護理。①轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念，促使護理人員主動進行臨床護理，轉(zhuǎn)變以往的被動工作態(tài)度，并積極開展創(chuàng)新服務(wù)，做好“精細化”護理意識轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)質(zhì)量。②加強術(shù)前宣教，尤其針對首次置管者，加強患者心理護理，緩解其負面情緒，提高置管配合度，通過詳細向患者及其家屬介紹置管的注意事項、導(dǎo)管種類、置管必要性及優(yōu)點等，提高其治療依從性，并以PPT或視頻等形式簡單描述置管過程，告知配合及注意事項，盡量做到一次穿刺成功。③選擇合適的穿刺靜脈，一般以右側(cè)貴要靜脈為首選，并告知留置導(dǎo)管期間的護理方法，避免發(fā)生導(dǎo)管堵塞、脫落、感染以及靜脈炎等，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好預(yù)防性護理，盡量避免血栓形成。④在留置導(dǎo)管期間，加強功能鍛煉，指導(dǎo)患者以握球鍛煉為主，加強手臂肌肉張力，握球力量要循序漸進，根據(jù)患者體力情況分階段完成鍛煉，但要避免穿刺部位手臂的屈曲活動。⑤建立患者與醫(yī)務(wù)人員的微信信息交流平臺，及時為患者及其家屬答疑解惑，提高其治療效果。

1.3 觀察指標 比較兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，采用Barthel指數(shù)量表（Barthel Index，BI）進行評估，總計10項，總分0～100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越理想，單個評分獲得均由3名具有高級職稱以上醫(yī)師分開進行，并取其平均值為標準。統(tǒng)計兩組導(dǎo)管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如局部血腫、損傷伴行動脈、損傷伴行神經(jīng)及血管破裂出血等，以及兩組導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管打折、脫管、導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。BI評分等計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BI評分比較 干預(yù)后，觀察組BI評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BI評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后BI評分比較（分，±s）

2.2 兩組導(dǎo)管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生局部血腫、損傷伴行動脈、損傷伴行神經(jīng)及血管破裂出血的總比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生導(dǎo)管打折、脫管、導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞的總比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組導(dǎo)管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

肺癌為當今社會發(fā)病率最高的惡性腫瘤，被認為是導(dǎo)致我國人群死亡最常見的惡性腫瘤[6]。根據(jù)其病理類型可分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌，按照病灶部位與肺門的關(guān)系可分為中央型肺癌與周圍型肺癌[7]。對于周圍型肺癌，一般發(fā)現(xiàn)較晚，臨床治療以化療為主，可供選擇的藥物包括鉑類、紫杉醇等，均具有一定的血管刺激性[8]。以往對于化療藥物的給藥方式主要有外周靜脈以及中心靜脈導(dǎo)管給藥，前者對血管的刺激性大，不良反應(yīng)多，后者創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，存在血栓形成的風(fēng)險[9]。隨著PICC技術(shù)在臨床的應(yīng)用，其具有操作簡便、安全性高等優(yōu)點而被臨床認可，在腫瘤化療患者中得到廣泛推廣，但隨之而來的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥在臨床呈增長趨勢[10]。長時間留置PICC導(dǎo)管亦會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果及生活質(zhì)量，故輔以有效的護理干預(yù)十分重要[11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組BI評分顯著高于干預(yù)前及干預(yù)后的對照組（P＜0.05），證明針對肺癌PICC置管患者實施觀察組的精細化護理能顯著提高患者生活質(zhì)量。另外，觀察組發(fā)生局部血腫、損傷伴行動脈、損傷伴行神經(jīng)及血管破裂出血的總比例顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組發(fā)生導(dǎo)管打折、脫管、導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞的總比例顯著低于對照組（P＜0.05），證明針對肺癌PICC置管患者實施精細化護理干預(yù)能有效的減少導(dǎo)管穿刺及留置期間的相關(guān)并發(fā)癥。

精細化護理干預(yù)在醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，加強護理主動服務(wù)意識，充分體現(xiàn)以患者為中心[12]，患者的生理、心理需求在實施護理干預(yù)過程中給予重點關(guān)注[13]，做到“精”、“細”融會貫通，將其體現(xiàn)在護理工作的各個環(huán)節(jié)[14]，確保治療效果，提升患者及其家屬的護理滿意度[15]。精細化護理有助于護理人員結(jié)合護理經(jīng)驗給予患者最有效的護理干預(yù)，可有效提高護理人員對精細化護理理念的理解與掌握[16]，在確保護理干預(yù)措施依從性的前提下，及時發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥[17]。同時，護理人員充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)交流平臺，采取圖片、語言等更為直觀的形式，可增進患者及其家屬的交流，提高健康教育效果，確保患者得到連續(xù)性、規(guī)范性、專業(yè)性的健康教育指導(dǎo)，能進一步提升患者的生活質(zhì)量[18-30]。

綜上所述，針對肺癌PICC置管者實施精細化護理對提高患者的生活質(zhì)量、減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥有積極的意義。