哺乳期乳腺炎發(fā)展為乳腺膿腫的危險因素分析

吳劍斌 羅明敏 王紅玫 陳壯威*

（1 福建省婦幼保健院乳腺科，福建 福州 350001；2 福建省婦幼保健院生殖中心，福建 福州 350001）

乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病。目前認(rèn)為，其與乳汁淤積及細(xì)菌感染有關(guān)[1]。其中部分患者會進(jìn)展為乳腺膿腫，而乳腺膿腫一旦發(fā)生，雖然可通過穿刺抽膿達(dá)到一定的治療效果，但仍有部分患者需行乳腺膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后需長期換藥，疼痛明顯，不僅給患者帶來心理和身體的傷害，同時也不利于嬰兒的生長發(fā)育[2]。因此，研究乳腺炎發(fā)展為乳腺膿腫的危險因素具有重要的臨床意義。本研究旨在探討哺乳期乳腺炎導(dǎo)致乳腺膿腫的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月就診于福建省婦幼保健院乳腺科的532例乳腺炎患者的病歷資料，其中非膿腫性乳腺炎404例，乳腺膿腫患者128例。收集患者的基本資料，包括年齡、抗生素使用、發(fā)熱病程、最高體溫、乳頭內(nèi)陷、積乳位置、抗生素使用、非醫(yī)務(wù)人員通乳、既往乳腺手術(shù)/乳腺炎史、白細(xì)胞水平、文化水平、首次母乳喂養(yǎng)、乳頭皸裂、睡覺姿勢、非醫(yī)務(wù)人員通乳、產(chǎn)次。非膿腫組年齡（29.05±3.98）歲，膿腫組年齡（28.94±3.85）歲；兩組雙側(cè)乳腺炎各1例，其余均為單側(cè)，非膿腫組左、右側(cè)分別占47.52%、52.48%，膿腫組左、右側(cè)分別占49.21%、50.79%。所有患者在使用抗生素前常規(guī)檢查血常規(guī)，抗生素包括阿莫西林、頭孢克洛、克林霉素等。排除其他系統(tǒng)器官感染及非哺乳期乳腺炎患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者處于哺乳期，且符合發(fā)熱、乳房腫塊、紅腫、疼痛，血常規(guī)提示白細(xì)胞水平較高。乳腺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：①除了上述標(biāo)準(zhǔn)，乳腺彩色多普勒超聲提示乳房膿腫征像（液性暗區(qū)、纖維分隔等），伴或不伴有局部觸診波動感；②穿刺抽出膿性分泌物。乳頭內(nèi)陷分型[3]：①無乳頭內(nèi)陷；②Ⅰ型：乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸部存在，用手可以將內(nèi)陷的乳頭擠出：③Ⅱ型：乳頭全部陷入乳暈中，可用手?jǐn)D出，乳頭無頸部；④Ⅲ型：乳頭完全埋在乳暈下方，用手無法將乳頭擠出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗或精確概率法進(jìn)行單因素分析，Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。非條件二分類logistic回歸進(jìn)行多因素分析。Spearson相關(guān)性分析乳頭內(nèi)陷分度和乳腺膿腫發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組比較顯示，發(fā)熱病程、最高體溫、乳頭內(nèi)陷乳腺既往手術(shù)/乳腺炎史、積乳位置、非醫(yī)務(wù)人員通乳6個因素均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析 賦值情況見表2。乳腺膿腫的危險因素包括長發(fā)熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術(shù)史/乳腺炎、積乳位置Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內(nèi)陷是乳腺膿腫的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.3 亞組分析 高體溫亞組（＞38.5 ℃）行多因素分析顯示乳腺膿腫的危險因素為：未抗生素使用（OR=1.954，95%CI：1.075～3.552）、長發(fā)熱病程（＞2 d）（OR=1.746，95%CI：1.006～3.032）、乳腺既往手術(shù)/乳腺炎史（OR=1.820，95%CI：0.952～3.478）、積乳位置（乳頭乳暈區(qū)）（OR=2.203，95%CI：1.237～3.924）。低體溫亞組（＜38.5 ℃）致乳腺膿腫的危險因素包括：長發(fā)熱病程（＞2 d）（OR=2.634，95%CI：1.162～5.971，P=0.001）、乳腺既往手術(shù)史/乳腺炎（OR=2.512，95%CI：1.085～5.820）、乳頭皸裂（OR=2.199，95%CI：1.003～4.818）。

2.4 相關(guān)分析 無乳頭內(nèi)陷、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度內(nèi)陷的乳腺膿腫發(fā)生率分別為20.52%、15.00%、38.46%、57.14%。相關(guān)分析結(jié)果顯示，乳頭內(nèi)陷的分度和乳腺膿腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（rs=0.800，P＞0.05）。

表1 非膿腫組和膿腫組危險因素的單因素分析[n（%）]

表2 變量賦值表

表3 非膿腫組和膿腫組危險因素的多因素分析

3 討論

有文獻(xiàn)報道，20%～30%的哺乳期婦女在哺乳期曾患有乳腺炎[4]。乳腺膿腫是乳腺炎進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致的，但并非所有的乳腺炎都會發(fā)展至乳腺膿腫。本研究發(fā)現(xiàn)，長發(fā)熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術(shù)/乳腺炎史、積乳位置（乳頭乳暈區(qū)）是乳腺膿腫發(fā)生的危險因素，這與相關(guān)研究[5-6]結(jié)論基本一致。長發(fā)熱病程使細(xì)菌有更多的時間繁衍。而既往有乳腺手術(shù)/乳腺炎史的患者，乳腺局部乳管結(jié)構(gòu)已被破壞，導(dǎo)致乳汁淤積。乳頭乳暈區(qū)的積乳包塊常會產(chǎn)生明顯的疼痛感，致產(chǎn)婦不敢讓嬰兒吸吮乳頭，且該部位為大乳管匯集處，更容易造成乳汁廣泛淤積。

乳頭內(nèi)陷是乳腺炎發(fā)生的危險因素，凹陷的乳頭不利于乳汁排出，致乳汁淤積，且乳頭凹陷處易淤積殘渣，更易導(dǎo)致細(xì)菌滋生[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著乳頭內(nèi)陷程度的加重，乳腺膿腫發(fā)生率呈上升趨勢，Ⅲ型內(nèi)陷患者的膿腫發(fā)生率最高。但統(tǒng)計學(xué)未證實二者的正相關(guān)關(guān)系，可能與樣本量較少有關(guān)。綜合多因素分析及兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于乳頭無內(nèi)陷者，Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內(nèi)陷均是乳腺膿腫的危險因素。

發(fā)熱是乳腺炎的常見表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床中發(fā)熱體溫＜38.5 ℃的患者排空淤積的乳汁后發(fā)熱多自行緩解。由此認(rèn)為，發(fā)熱多為乳汁淤積引起，多不伴有細(xì)菌感染，多不需抗生素治療。部分患者亦有白細(xì)胞升高，這是因為乳汁淤積導(dǎo)致反應(yīng)性白細(xì)胞升高。因此，針對該類患者，不能將血常規(guī)作為細(xì)菌感染的診斷依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，高體溫（＞38.5 ℃）是乳腺膿腫的危險因素，但經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)，低體溫亞組中未使用抗生素不是乳腺膿腫的危險因素，而高體溫亞組中未使用抗生素是危險因素。因此，有理由認(rèn)為對于部分低體溫的乳腺炎患者可不使用抗生素。有學(xué)者應(yīng)用非抗生素的治療方法（排空乳汁）治療初期乳腺炎即取得不錯的效果[8]。而非膿腫組中低體溫患者（＜38.5 ℃）占比較多，這可能是兩組比較最高體溫有統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

部分學(xué)者認(rèn)為，乳頭皸裂是乳腺炎的危險因素[9]。在乳頭皸裂的情況下，細(xì)菌容易通過乳頭入侵乳腺組織造成炎癥。但目前尚無明確證據(jù)證實細(xì)菌可通過乳頭皸裂進(jìn)入乳腺致炎癥[10]。本研究中經(jīng)低體溫亞組（＜38.5 ℃）分析發(fā)現(xiàn)，乳頭皸裂是乳腺膿腫的危險因素。但在高體溫亞組（＞38.5 ℃）和總體分析（含高低體溫組）中，并未發(fā)現(xiàn)其為乳腺膿腫的危險因素。這可能需要更多的樣本量及更好的試驗設(shè)計來證實。

非醫(yī)務(wù)人員通乳是乳腺膿腫的危險因素，未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的通乳師，其通乳手法暴力，易導(dǎo)致乳腺組織水腫，乳汁淤積加重，炎癥擴(kuò)散[11]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，非醫(yī)務(wù)人員通乳是乳腺膿腫的危險因素，但多因素分析并未進(jìn)一步證實，也可能是樣本量較少的原因。但這提示，在選擇通乳師時盡量選擇醫(yī)務(wù)人員或有經(jīng)驗的通乳師。

綜上所述，長發(fā)熱病程（＞2 d）、高體溫（＞38.5 ℃）、乳腺既往手術(shù)/乳腺炎史、乳頭乳暈區(qū)積乳包塊、Ⅱ度、Ⅲ度乳頭內(nèi)陷是乳腺膿腫發(fā)生的危險因素，高體溫患者抗生素的使用可能會減少乳腺膿腫的發(fā)生。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，且缺少病原學(xué)資料，對乳腺膿腫的危險因素仍需增加影響因素及樣本量分析。但本研究結(jié)果對高危乳腺膿腫患者的臨床診治有一定的價值，利于早期干預(yù)和治療。