PICCO聯(lián)合經(jīng)胸肺部超聲評(píng)價(jià)左心衰竭病人心肺功能的臨床應(yīng)用

郭浩強(qiáng)，李國(guó)慶

心力衰竭嚴(yán)重危害人們身體健康，其中15%～20%的病人為首診心力衰竭，多數(shù)加重原有的心力衰竭[1-3]。脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continous cardiac output，PICCO)監(jiān)控技術(shù)是一種利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)。但PICCO屬于有創(chuàng)性操作，監(jiān)測(cè)過程要求病人制動(dòng)，具有潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。床旁超聲無創(chuàng)方便，可全面評(píng)估心功能及肺水腫情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展相得益彰[4-6]。本研究利用PICCO及超聲兩種手段監(jiān)測(cè)左心衰竭病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并探討對(duì)臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年5月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的左心衰竭且伴有呼吸困難病人60例，采用隨機(jī)方法分為傳統(tǒng)組和試驗(yàn)組。傳統(tǒng)組30例，男21例，女9例；年齡(63.5±16.7)歲；采用PICCO監(jiān)測(cè)。試驗(yàn)組30例，男18例，女12例；年齡(61.2±19.3)歲；采用PICCO聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得病人家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、心力衰竭癥狀和體征及各種檢查(超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)正?；蚪档?，利鈉肽升高等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行診斷，符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足PICCO監(jiān)測(cè)指證的心力衰竭病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PICCO禁忌證的病人，穿刺局部疑似感染或已有感染；嚴(yán)重出血性疾病；接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的病人；嚴(yán)重瓣膜反流、室間隔缺損；巨大肺栓塞；超聲監(jiān)測(cè)誤差大的疾?。盒姆款潉?dòng)、左室流出道占位、主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后病人、主動(dòng)脈根部病變；不愿意行PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)或超聲檢查；年齡<18歲；檢查時(shí)存在心房顫動(dòng)、合并瓣膜狹窄、腎功能不全、肺部疾病人。所有病人均進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)評(píng)定，Ⅰ級(jí)：活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)下無心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)下出現(xiàn)癥狀，但休息時(shí)無癥狀；Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限，輕度日常活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息時(shí)可無癥狀；Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下即出現(xiàn)癥狀，任何體力活動(dòng)均引起不適。

1.3 主要儀器 PICCO、熱稀釋導(dǎo)管包及壓力監(jiān)測(cè)套裝：PHILIPS PICCO模塊；熱稀釋導(dǎo)管包及壓力監(jiān)測(cè)套裝(PULSION PVPK2014L16-N)，含熱稀釋導(dǎo)管(PICCO導(dǎo)管)型號(hào)：PV2014L16N、壓力監(jiān)測(cè)套裝(型號(hào)：PV8215)。超聲心動(dòng)圖機(jī)：GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，探頭頻率3.5 MHz。

1.4 研究方法

1.4.1 PICCO檢查 行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管及股動(dòng)脈穿刺置管，放置PICCO專用管路，連接專用PICOO套件與飛利浦監(jiān)護(hù)儀。測(cè)量時(shí)，根據(jù)病人身高、體重計(jì)算體表面積，首先調(diào)整壓力感受器高度與受檢者心臟處于同一水平位置，測(cè)量中心靜脈壓(CVP)，之后調(diào)動(dòng)脈壓為“0”，再?gòu)闹行撵o脈導(dǎo)管快速勻速注入15 mL冰鹽水(4 ℃)，注射時(shí)間<5 s，重復(fù)測(cè)量3次。冰鹽水經(jīng)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PICCO導(dǎo)管接收端，經(jīng)溫度稀釋得到相應(yīng)指標(biāo)。監(jiān)測(cè)時(shí)間為即刻0 h、4 h、8 h，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.4.2 經(jīng)胸肺部超聲B線評(píng)分法 病人取平臥位或半臥位，采用8分區(qū)法，即從胸骨旁到腋前線為前壁，從腋前線到腋后線為側(cè)壁，而前壁、側(cè)壁又以第三肋間為界，鎖骨到第三肋間為上區(qū)，第三肋間到膈肌為下區(qū)；每側(cè)胸壁分為4區(qū)，兩側(cè)共8個(gè)區(qū)域。經(jīng)肺部超聲檢查每個(gè)肋間隙B線情況，每個(gè)肋間隙B線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)際肺部超聲專家共測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。

表2 肺部超聲評(píng)分系統(tǒng) 單位：分

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.2 肺水腫評(píng)估比較 由PICCO測(cè)得的EVLWI與經(jīng)胸肺部超聲得到的B線評(píng)分均可反映肺水腫情況，將試驗(yàn)組中0 h、4 h、8 h收集的二者數(shù)據(jù)(共90組)繪制散點(diǎn)圖，提示二者呈線性相關(guān)(見圖1)，再將90組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明EVLWI與B線評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.821，P<0.05)。進(jìn)一步將3個(gè)不同時(shí)間段得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，將各時(shí)間B線評(píng)分與EVLWI進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，3個(gè)時(shí)間段B線評(píng)分與EVLWI均呈正相關(guān)(P<0.05)，詳見表4。

圖1 B線評(píng)分與EVLWI相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

表4 試驗(yàn)組不同時(shí)間肺水腫病人EVLWI和肺部超聲B線評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

心力衰竭實(shí)質(zhì)是血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心功能差的病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及肺水腫狀態(tài)，從而給予嚴(yán)格的容積管理，改善預(yù)后[7-9]。目前病史和體格檢查仍是心力衰竭病人充血常規(guī)評(píng)估的基礎(chǔ)。僅根據(jù)病史和體格檢查不全面，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重病人管理、指導(dǎo)治療決策和提供復(fù)蘇均具有重要作用。使用可靠客觀的方法識(shí)別心臟功能及肺充血狀態(tài)將為臨床心臟科醫(yī)生提供病理生理學(xué)、診斷、治療和預(yù)后方面的資料。相較于臨床醫(yī)師通過病史采集和對(duì)有無頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等表現(xiàn)主觀判斷液體潴留情況，常規(guī)的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查手段是一個(gè)有力的輔助工具。

PICCO是一種有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，目前已廣泛用于各種原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物的應(yīng)用。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)及EVLWI結(jié)合可指導(dǎo)容量復(fù)蘇及肺臟保護(hù)，CO及SV可連續(xù)精確測(cè)量心排量及每搏量。PICCO缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，一些基層醫(yī)院仍未開展該項(xiàng)技術(shù)，同時(shí)屬于有創(chuàng)操作，對(duì)存在穿刺禁忌證病人，可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，且檢測(cè)費(fèi)用高，快速注入冰鹽水時(shí)，部分病人感到不適，甚至有時(shí)加重肺水腫，故該技術(shù)未在臨床廣泛使用，且對(duì)心臟功能的評(píng)價(jià)不直接，需對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床解讀[10-12]。

近年來，超聲越來越多地用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，利用超聲進(jìn)行心肺功能評(píng)估是判斷危重病人的有力工具，并在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域持續(xù)快速發(fā)展。超聲內(nèi)容包括左、右心室功能的定性評(píng)價(jià)、心包積液的鑒別、前負(fù)荷的評(píng)價(jià)、肺水腫的評(píng)估。采用床旁超聲可快速無創(chuàng)地直觀評(píng)估心臟功能，通過M超法或辛普森法快速獲得左室射血分?jǐn)?shù)，并可除外肺動(dòng)脈高壓等右室功能不全，通過常規(guī)肺超聲得到的B線分?jǐn)?shù)及下腔靜脈變異度，可簡(jiǎn)單快速輔助判定肺部滲出及容量反應(yīng)性，在急性心力衰竭病人住院期間監(jiān)測(cè)肺充血和改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面發(fā)揮著重要作用。2012年國(guó)際肺部超聲專家共識(shí)進(jìn)一步肯定了B線在危重病人管理中的價(jià)值[13]。相較于PICCO，超聲快速無創(chuàng)，但對(duì)操作者要求較高，需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[14-16]。本研究左心衰竭病人采用這兩種方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后4 h、8 h，試驗(yàn)組與傳統(tǒng)組SV、CO、CI、EVLWI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

早期識(shí)別與評(píng)估肺水腫是心力衰竭臨床管理與治療的關(guān)鍵，多項(xiàng)研究表明，肺超聲B線積分可敏感反映肺間質(zhì)病變嚴(yán)重程度，識(shí)別肺水腫[17-19]。本研究試驗(yàn)組在PICCO監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲檢查，經(jīng)肺超聲得出B線評(píng)分，以0 h、4 h、8 h為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，評(píng)估肺水腫指標(biāo)EVLWI和超聲B線評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.821，P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行分時(shí)間比較，結(jié)果表明各時(shí)間二者呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果[20-22]一致。

綜上所述，本研究認(rèn)為PICCO聯(lián)合超聲可提高左心衰竭病人的評(píng)價(jià)敏感性及準(zhǔn)確性。但本研究尚存在不足，由于病人體位不同造成測(cè)量誤差，多數(shù)病人處于半臥位，墜積部位或背部無法使用超聲探查。為避免人為影響的異質(zhì)性，本研究中超聲數(shù)據(jù)完全由同一名醫(yī)師操作所得，可能數(shù)據(jù)中存在異質(zhì)性，由于不同醫(yī)生對(duì)不確定情況的認(rèn)知可能不同。因此，實(shí)際臨床應(yīng)用需要結(jié)合臨床背景，基于病人基礎(chǔ)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地進(jìn)行綜合評(píng)估。本研究樣本量有限，所得結(jié)果可能缺乏代表性，仍需今后更多研究進(jìn)一步明確。