輔助閉孔神經(jīng)阻滯經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術的可行性及療效

代海濤 唐喆 趙會傳 彭昌偉 劉遠華 張忠 王忠禹 劉昌茂 鄭江

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術是非肌層浸潤性膀胱癌重要的診斷方法，同時也是主要的治療手段[1]。經(jīng)典手術方法是膀胱腫瘤電切除，此手術方式有誘發(fā)閉孔反射可能，特別是側(cè)壁腫瘤電切過程中強烈的閉孔反射可以導致膀胱穿孔[2-3]；另外普通電切存在出血、電切深度不易掌控、標本碎片化不利于病理分期等弊端。我們從2016年受等離子前列腺剜除術的啟發(fā)，開始嘗試做等離子膀胱腫瘤整塊剜除術，對于膀胱側(cè)壁腫瘤，輔助閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，最終發(fā)現(xiàn)此手術方法安全有效。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

選取2016年6月至2019年3月在我院行經(jīng)尿道等離子剜除側(cè)壁膀胱腫瘤患者20例。其中男16例，女4例，年齡42～83歲，平均52.3歲。腫瘤位于左側(cè)壁8例，右側(cè)壁12例，其中2例遮蓋輸尿管口。單發(fā)腫瘤12例，多發(fā)腫瘤6(2～5個)例，主體腫瘤附近大量衛(wèi)星灶2例，最大腫瘤直徑3 cm。納入標準：①腫瘤位于側(cè)壁；②單個或多發(fā)腫瘤，無轉(zhuǎn)移；③單個腫瘤直徑≤3 cm；④MRI或者CTU檢查提示腫瘤未侵犯肌層。排除標準：①合并上尿路上皮癌或者既往有上尿路上皮癌病史；②單個腫瘤直徑>3 cm；③腫瘤沒有位于側(cè)壁；④肌層浸潤性膀胱癌、盆腔轉(zhuǎn)移或者遠處轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤侵犯輸尿管口并引起輸尿管擴張、腎積液者；⑥合并嚴重器質(zhì)性疾病、意識障礙等不能耐受手術者。

二、手術方法

椎管內(nèi)麻醉后，患者取仰臥位，大腿輕微外旋、外展，取腫瘤同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方5～10 cm處，內(nèi)收長肌起點處肌腱的外側(cè)，超聲引導下，行閉孔神經(jīng)淺支及深支阻滯。改截石位，充分潤滑后置入等離子電切鏡(日本Olympus公司)，直視下進鏡，觀察尿道有無狹窄、新生物。男性患者需要觀察前列腺大小情況。進入膀胱后仔細觀察膀胱各壁，然后著重觀察腫瘤情況。記錄腫瘤部位、數(shù)目、大小、主體腫瘤周圍衛(wèi)星灶情況，觀察周圍有無異常黏膜、有無粗大引流靜脈以及腫瘤與輸尿管口關系。觀察完畢后進行電凝標記，使用電凝檔標記腫瘤周圍需要切除的范圍，一般是距離腫瘤周圍1 cm的膀胱黏膜，對于周圍異常黏膜，也需要包括在內(nèi)。標記完畢后，使用電切鏡的電切檔自標記處黏膜開始切開，可見黏膜回縮，顯露肌層，繼續(xù)切開部分肌層，黏膜聯(lián)合肌層進一步回縮，顯露切除層面，使用電切環(huán)推、切、凝結(jié)合的方式，不斷推進，直達腫瘤基底部。到達腫瘤基底部后，可見較密集及粗大血管，電凝阻斷腫瘤血供。按事先電凝標記范圍完整剜除腫瘤，電凝周圍2 cm膀胱黏膜。對于輸尿管口附近腫瘤，先剜除其他各部位后，只讓輸尿管與腫瘤塊相連，最后使用電切檔切斷輸尿管，可見輸尿管呈喇叭花樣綻開，去除電凝輸尿管，再次檢查創(chuàng)面，確認無出血。剜除結(jié)束后較小標本可以經(jīng)鏡鞘完整取出，較大標本使用電切鏡劈開后分塊取出。反復沖洗膀胱后退出電切鏡，具體手術過程見圖1。術后留置氣囊尿管，即刻膀胱灌注吉西他濱1 000 mg。尿管留置5～10 d，術后廣譜抗生素治療3 d。

A：標記切除范圍；B、C：剜除腫瘤；D：剜除后創(chuàng)面圖1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除手術過程

結(jié) 果

20例患者全部行腰麻輔助閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，均按預定方案行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤整塊剜除術，未變更手術方式。手術時間10～38 min，平均26 min。術中出血量5 ml以內(nèi)。所有患者術中無閉孔反射，術后常規(guī)超聲腹部檢查未見游離液體。所有膀胱腫瘤均完整剜除，除1例病例標本較小經(jīng)鏡鞘沖出外，余所有病例標本均劈開后分塊取出。手術結(jié)束，若術中無膀胱穿孔及嚴重肉眼血尿即刻膀胱灌注吉西他濱1 000 mg，保留30 min。術后6 h無惡心、嘔吐癥狀后可進流質(zhì)飲食。術后第1天下床活動，5～10 d后拔出尿管。術后2例患者閉孔神經(jīng)阻滯處皮膚出現(xiàn)皮下淤斑，約2.5 cm×3.0 cm，經(jīng)熱敷等理療后逐漸消失。2例患者輕微膀胱痙攣，口服衛(wèi)喜康后緩解。圍手術期無膀胱出血、肺部感染、下肢血栓并發(fā)癥。所有患者無下肢麻木、疼痛、運動異常。

術后病理結(jié)果顯示，20例均為尿路上皮癌，Ta期3例，T1期17例；低級別8例，高級別12例。所有病理標本可見肌層，未見肌層浸潤。

術后隨訪8～40個月。術后所有中高?；颊呔S持吉西他濱膀胱灌注。2例主體腫瘤并大量衛(wèi)星灶患者第1次手術后2～6周行二次電切，病理結(jié)果均未見腫瘤。術后每3個月復查膀胱鏡，1例單發(fā)高級別腫瘤患者18個月時復查非原發(fā)部位可見新生物，電切除提示尿路上皮癌，低級別，患者拒絕行膀胱癌根治術，更換為卡介苗膀胱灌注，維持灌注1年至今未復發(fā)。1例24個月時復查膀胱鏡可見新生物，電切除后病理報告為炎性改變，繼續(xù)觀察。2例輸尿管口腫瘤遮蓋膀胱癌患者術后復查未見同側(cè)輸尿管擴張及腎積水。

討 論

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一，大部分為非肌層浸潤性，可以通過經(jīng)尿道切除的方式進行治療，輔以膀胱灌注化療，大部分可以取得較好療效[4-5]。目前經(jīng)典切除方法為普通電刀切除、等離子切除、激光切除等。

經(jīng)典電切手術存在以下問題：①閉孔反射。特別是側(cè)壁腫瘤更容易發(fā)生。癥狀輕者僅有輕微的下肢彈跳，一般不影響手術操作，嚴重時可以發(fā)生劇烈下肢彈跳，導致膀胱穿孔[2-3]。②出血。普通電切由腫瘤頂部開始逐級向腫瘤基底部進行，而腫瘤供應血管由基底部開始以樹枝狀向腫瘤頂部方向分布，故電切過程中容易出血。③腫瘤標本碎片化。普通電切為分塊切除，標本碎片化不利于病理檢查，甚至可造成病理分期偏差[6]。④基底部焦痂化。普通電切時，電切及電凝交替進行，因止血原因腫瘤基底部焦痂化嚴重，病理科難以做出精準分期，而基底部特別是肌層腫瘤侵犯是行全膀胱切除的重要依據(jù)[7]。⑤腫瘤邊界迷失。我們在膀胱鏡檢查過程中，一般會發(fā)現(xiàn)主體腫瘤周圍不規(guī)則衛(wèi)星灶或者可疑病變黏膜。常規(guī)電切除主體腫瘤后，因為出血、電凝變性、焦痂化等原因，可能出現(xiàn)微小病變遺漏等情況。

針對以上不利因素，并受等離子前列腺剜除手術啟發(fā)，我們進行了以下麻醉與手術改良：①椎管內(nèi)麻醉后輔以閉孔神經(jīng)阻滯。特別對于側(cè)壁腫瘤，在聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯后手術過程完全無下肢彈跳，手術全程可以按既定層面進行，精準操作[8]。②等離子膀胱腫瘤整塊剜除。從距離腫瘤1 cm正常黏膜開始切開膀胱黏膜及部分肌層，借助于黏膜、肌層彈性回縮，找到正確層面，逐步向腫瘤基底部推進。行進過程中預處理血管，所以出血少、視野清晰，切除深度容易掌控。本組所有病例手術過程中幾乎無出血，病理標本均可見肌層。術中我們使用的是奧林巴斯等離子電切鏡，它帶有外鞘，術中膀胱處于半充盈狀態(tài)，既保持了適當?shù)酿つ埩Γ植恢劣诎螂走^度充盈使膀胱壁變薄導致電切膀胱穿孔。術后病理科獲得腫瘤—基底—肌層完整標本，可以發(fā)出精準病理報告[9-10]。③剜除前電凝標記切除范圍。在未行剜除前、視野清晰時電凝標記切除范圍，特別是把主體腫瘤周圍低矮病灶、可疑黏膜包含進去，這樣在手術過程中不會遺漏可疑病變。

此手術操作有以下關鍵點：①閉孔神經(jīng)阻滯一般在超聲引導下操作，需要具備高頻探頭的超聲儀。②等離子剜除術中主體設備是等離子電切鏡。普通電切鏡使用甘露醇為電切液，腫瘤切除深度較深，膀胱部分穿孔后電切液吸收較多，容易造成電切綜合征。且普通電刀焦痂效應明顯，不利于層面判斷。等離子電切時生理鹽水為電切液，不宜出現(xiàn)上述不利情況。③腫瘤整塊剜除后如何完整取出是此手術最大的難題。通過一段時間訓練后，術者多半都可以掌握剜除操作，腫瘤可以完整剜除。但是如何完整取出，尤其是對于較大體積腫瘤的取出，目前正在進行積極探索中。有的醫(yī)療機構(gòu)采用標本袋套取的方法，我們目前采用腫瘤劈開的辦法，盡量保證每個劈開的標本腫瘤—基底—肌層軸完整性，這樣就不會影響病理分期。對于目前少數(shù)醫(yī)院開展的水刀整塊剜除[11]，因需要特殊設備，暫時尚未推廣。各種激光剜除術也在部分大型醫(yī)療機構(gòu)開展[12]，但因為需要貴重設備目前尚不能普及。

綜上所述，輔助閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術是針對既往傳統(tǒng)電切手術中的并發(fā)癥及不合理地方進行的改良，是一種安全、有效的手術方式，可作為治療非肌層浸潤性膀胱癌的可行性方法之一。但是對于較大標本如何取出，以及此術式能否減少腫瘤復發(fā)等問題尚待進一步研究。