學(xué)齡前孤獨(dú)癥譜系障礙患兒屏幕暴露情況與睡眠問(wèn)題的調(diào)查

王安運(yùn)?范靜怡

【摘要】目的 探討學(xué)齡前孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒屏幕暴露情況與睡眠問(wèn)題，并對(duì)兩者在該群體中的關(guān)系進(jìn)行初步探討。方法 使用自制的《屏幕使用情況問(wèn)卷》和《中文版兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷》對(duì)101例學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露及睡眠狀況展開評(píng)估，應(yīng)用Logistic回歸分析探討兩者關(guān)系。結(jié)果 學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露超時(shí)（> 1 h/d）檢出率為35.6%，餐時(shí)不同程度使用屏幕設(shè)備的比率為61.4%，睡前1 h不同程度使用電子屏幕設(shè)備的比率為75.2%，經(jīng)常使用手機(jī)等手持屏幕設(shè)備的比率為66.3%。ASD患兒常見睡眠問(wèn)題檢出率分別為：睡眠不良（82.2%）、就寢習(xí)慣不良（62.4%）、睡眠時(shí)間不足（56.7%）、睡眠焦慮（44.6%）。3 ～ 4歲組與5 ～ 6歲組ASD患兒睡眠時(shí)間不足和睡眠焦慮檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。屏幕暴露超時(shí)是該類患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險(xiǎn)因素（OR值分別為2.982及4.615，P均<0.05）。結(jié)論 學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露及睡眠問(wèn)題均較嚴(yán)重，屏幕暴露超時(shí)與其睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的發(fā)生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】孤獨(dú)癥譜系障礙;兒童，學(xué)齡前;屏幕暴露;睡眠

Screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders Wang Anyun， Fan Jingyi. Department of Pediatrics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China

【Abstract】Objective To investigate the screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders （ASD） and explore the relationship between them. Methods The screen exposure status and sleep problems of 101 preschool ASD children were evaluated by self-designed screen usage questionnaire and Chinese version sleep habits questionnaire. The relationship between them was evaluated by Logistic regression analysis. Results The rate of screen exposure timeout （> 1 h/d） in preschool children with ASD was 35.6%. The ratio of using screen devices during meal time was 61.4%. The ratio of using screen devices one hour before sleep to varying degrees was 75.2%. The ratio of more frequent use of handheld screen devices such as mobile phones was 66.3%.The rate of common sleep problems was as follows： poor sleep （82.2%）， poor bedtime habits （62.4%）， lack of sleep （56.7%）， sleep anxiety （44.6%）. The rate of lack of sleep and sleep anxiety significantly differed between ASD children aged 3-4 and 5-6 years groups （both P < 0.05）. Screen exposure timeout was a risk factor for poor sleep duration and sleep apnea （OR were 2.952 and 4.615， respectively， both P < 0.05）. Conclusions The screen exposure status and sleep problems of preschool ASD children are relatively serious. The screen exposure timeout is associated with the occurrence of poor sleep duration and sleep apnea in preschool ASD children.

【Key words】Autism spectrum disorders;Children，preschool;Screen exposure;Sleep

孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，常常伴有一種或多種共患病[1]。研究表明，約有50% ～ 80%的ASD患兒伴有睡眠問(wèn)題[2]。睡眠作為一項(xiàng)重要的生理機(jī)能，對(duì)兒童身心健康有著重大的影響。2019年WHO發(fā)布的最新相關(guān)指南指出，0 ～ 4歲兒童應(yīng)保證10 ～ 13 h/d的高質(zhì)量睡眠[3]。

屏幕暴露通常指手機(jī)、電腦、電視等電子產(chǎn)品的接觸與使用。各領(lǐng)域研究表明，屏幕暴露可通過(guò)人造光效應(yīng)、電磁輻射及不健康的視頻內(nèi)容等多種途徑影響兒童身心健康[4-6]。隨著科學(xué)研究的深入，屏幕暴露在兒童睡眠方面的不良影響也引起了各國(guó)學(xué)者的關(guān)注[7]。2016年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南指出，應(yīng)避免1.5歲以下的兒童使用電子產(chǎn)品，2 ～ 5歲兒童屏幕暴露時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 h/d[8]。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露狀況的研究較少，且并未隨著指南的更新而出現(xiàn)較大進(jìn)展。關(guān)于屏幕暴露與睡眠問(wèn)題關(guān)系的研究也多針對(duì)正常學(xué)齡前兒童開展，針對(duì)ASD患兒開展的此類研究較少。在本研究中，筆者通過(guò)調(diào)查分析，探討了學(xué)齡前ASD患兒的屏幕暴露情況與睡眠狀況特點(diǎn)，并對(duì)該群體屏幕暴露時(shí)間與各類睡眠問(wèn)題的關(guān)系進(jìn)行了初步探究。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

武漢大學(xué)中南醫(yī)院兒科研究團(tuán)隊(duì)在安徽省的3個(gè)市（合肥、蕪湖、亳州）設(shè)立6個(gè)調(diào)查聯(lián)絡(luò)點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)卷收集。共納入121例由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）診斷為ASD、并排除患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重共患病的3 ～ 6歲患兒。向121例患兒的家長(zhǎng)發(fā)放問(wèn)卷121份，回收108份，其中有效問(wèn)卷101份，有效率 93.5%。本研究遵循自愿、保密原則，所有患兒家長(zhǎng)均知情同意。

二、調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷分為基本信息、自制的《屏幕使用情況問(wèn)卷》及《中文版兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷》（CSHQ）3個(gè)部分，采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)“線上填寫”及“現(xiàn)場(chǎng)填寫”2種方式收集問(wèn)卷?！镀聊皇褂们闆r問(wèn)卷》主要包括日平均屏幕暴露時(shí)間、屏幕使用偏好、餐時(shí)屏幕暴露情況、睡前屏幕暴露情況、每次屏幕暴露時(shí)間控制、臥室電子屏幕設(shè)備配置情況等，以2016年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)關(guān)于屏幕暴露的建議為標(biāo)準(zhǔn)，定義屏幕暴露時(shí)間> 1 h/d為屏幕暴露超時(shí)[8]。CSHQ由美國(guó)Owens教授等設(shè)計(jì)，由33個(gè)計(jì)分項(xiàng)目構(gòu)成，包含8個(gè)睡眠問(wèn)題維度，總分> 41分定義為睡眠不良[9]。李生慧等[10]證實(shí)CSHQ具有良好的信度及效度。近年來(lái)，該問(wèn)卷已被廣泛運(yùn)用于我國(guó)學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童睡眠狀況的評(píng)估。參照2019年WHO最新指南的建議，定義學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間< 10 h/d為睡眠時(shí)間不足[3]。

三、質(zhì)量控制

由本研究團(tuán)隊(duì)組織成立質(zhì)控小組，開展調(diào)研培訓(xùn)。質(zhì)控小組成員包括康復(fù)中心老師、醫(yī)師、調(diào)查員、數(shù)據(jù)質(zhì)檢員等。由調(diào)查員及當(dāng)?shù)乜祻?fù)中心老師組成調(diào)查聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，負(fù)責(zé)對(duì)接家長(zhǎng)并指導(dǎo)家長(zhǎng)填寫問(wèn)卷。由調(diào)查員對(duì)所收問(wèn)卷進(jìn)行篩查錄入，由數(shù)據(jù)質(zhì)檢員進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核并按照15%比例進(jìn)行抽查。剔除不合格問(wèn)卷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探究屏幕暴露時(shí)間對(duì)ASD兒童睡眠相關(guān)因素的影響。α= 0.05。

結(jié)果

一、學(xué)齡前ASD患兒基本信息

最終納入學(xué)齡前ASD患兒101例，其中男83例、女18例;年齡（4.50±1.07）歲，其中3歲23例（22.8%）、4歲30例（29.7%）、5歲27例（26.7%）、6歲21例（20.8%）。

二、學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露情況

101例學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露情況如下。31例（30.7%）所在臥室內(nèi)配置有臺(tái)式電腦、電視等較大型、較固定電子屏幕設(shè)備。62例（61.4%）在用餐時(shí)會(huì)不同程度使用電子屏幕設(shè)備，76例（75.2%）睡前1 h會(huì)不同程度使用電子屏幕設(shè)備。35例（34.7%）單次使用電子屏幕設(shè)備的時(shí)間經(jīng)?；蚩偸浅^(guò)30 min，67例（66.3%）更常使用手機(jī)等手持屏幕設(shè)備而非電視。77例（76.2%）患兒的家長(zhǎng)表示會(huì)不同程度地把電子屏幕設(shè)備當(dāng)作孩子的安撫物和正強(qiáng)化物。33例（32.7%）患兒的家長(zhǎng)表示在陪伴孩子時(shí)自己經(jīng)?；蚩偸鞘褂秒娮釉O(shè)備，41例（40.6%）表示未對(duì)孩子屏幕暴露時(shí)的姿勢(shì)與距離給予充分關(guān)注（從不或偶爾）。

101例中屏幕暴露超時(shí)共36例（35.6%），其中3歲組12例（52.2%）、4歲組10例（33.2%）、5歲組7例（25.9%）、6歲組7例（33.3%），13.9%的ASD患兒屏幕暴露時(shí)間> 4 h/d。各年齡組屏幕暴露超時(shí)檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.265），男女屏幕暴露超時(shí)檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.751），見表1。

三、學(xué)齡前ASD患兒睡眠問(wèn)題檢出率

研究結(jié)果顯示，57例（56.4%）ASD患兒存在睡眠時(shí)間不足，83例（82.2%）學(xué)齡前ASD患兒存在睡眠不良，每日屏幕暴露不超時(shí)的學(xué)齡前ASD患兒的睡眠時(shí)間不足檢出率及睡眠不良檢出率也分別達(dá)到了56.4%和82.2%。CHSQ 8個(gè)維度睡眠問(wèn)題的檢出率由高到低分別為就寢習(xí)慣不良（62.4%）、睡眠焦慮（44.6%）、睡眠持續(xù)不良（31.7%）、入睡潛伏期延長(zhǎng)（27.7%）、睡眠呼吸障礙（14.9%）、白天嗜睡（10.9%）、異態(tài)睡眠（9.9%）、夜醒（8.9%）。將調(diào)查對(duì)象分為3 ～ 4歲組（53例）與5 ～ 6歲組（48例），2組之間睡眠時(shí)間不足與睡眠焦慮檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.048、0.031）。不同性別之間各類睡眠問(wèn)題檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

四、屏幕暴露時(shí)間對(duì)ASD患兒睡眠狀況影響的分析

以屏幕暴露是否超時(shí)（≤1 h/d，> 1 h/d）為自變量，分別以ASD患兒睡眠時(shí)間是否足夠，CSHQ總分及8個(gè)維度的得分是否正常為因變量。考慮到本研究樣本量以及各個(gè)混雜因素的影響大小，選取學(xué)齡前ASD患兒性別、年齡、屏幕使用偏好、開始主動(dòng)接觸屏幕的年齡為協(xié)變量，并利用回歸分析探究屏幕暴露時(shí)間對(duì)學(xué)齡前ASD患兒各類睡眠問(wèn)題的影響。結(jié)果顯示，屏幕暴露超時(shí)（> 1?h/d）是睡眠持續(xù)不良（OR = 3.226，95%CI 1.304 ～ 7.983） 和睡眠呼吸障礙（OR = 5.498，95%CI 1.590 ～ 19.012）的危險(xiǎn)因素，見表3。

討論

通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，主要表現(xiàn)在屏幕使用偏好、屏幕暴露時(shí)間、屏幕暴露習(xí)慣等方面。學(xué)齡前ASD患兒睡眠問(wèn)題較為嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)為各類睡眠問(wèn)題檢出率均較高。此外，我們還發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露時(shí)間與睡眠問(wèn)題有一定關(guān)系，主要表現(xiàn)為屏幕暴露超時(shí)是學(xué)齡前ASD患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險(xiǎn)因素。

一、學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露情況

在屏幕使用偏好方面，學(xué)齡前ASD患兒更常使用手機(jī)等手持電子設(shè)備而非電視。通過(guò)檢索文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前ASD患兒的相關(guān)數(shù)據(jù)較為缺乏。朱敏等[11]關(guān)于正常學(xué)齡前兒童的研究結(jié)果與我們的結(jié)果恰恰相反，正常學(xué)齡前兒童更常使用電視。造成這一現(xiàn)象的原因可能與ASD患兒獨(dú)特的感知覺特點(diǎn)有關(guān)，也可能是由于朱敏等的研究年份較早，近幾年觸屏電子設(shè)備飛速發(fā)展并迅速普及。既往研究表明，手機(jī)對(duì)兒童視力的影響比電視更大，加之ASD患兒的視力問(wèn)題較正常兒童更不易被發(fā)現(xiàn)，故我們應(yīng)減低ASD患兒手機(jī)的使用率，并關(guān)注ASD患兒的視力健康[12]。

在屏幕暴露時(shí)間方面，35.6%的ASD患兒屏幕暴露時(shí)間> 1 h/d，甚至有13.9%的ASD患兒屏幕暴露時(shí)間> 4 h/d。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)學(xué)齡前ASD患兒開展的屏幕暴露相關(guān)研究較少，且多按照2006年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的屏幕暴露時(shí)間> 2 h/d定義屏幕暴露超時(shí)，可比性較差。我國(guó)邢艷菲等[13]的研究顯示，正常學(xué)齡前兒童屏幕暴露時(shí)間> 1 h/d的比率僅為5.8%。據(jù)此我們推測(cè)，學(xué)齡前ASD患兒的屏幕暴露超時(shí)問(wèn)題比正常學(xué)齡前兒童嚴(yán)重。在屏幕暴露習(xí)慣方面，學(xué)齡前ASD患兒的家長(zhǎng)容易忽視孩子屏幕暴露時(shí)的姿勢(shì)和距離，在陪伴孩子時(shí)使用手機(jī)較為頻繁，把電子屏幕設(shè)備當(dāng)作ASD患兒的安撫物和正強(qiáng)化物的現(xiàn)象也較為普遍。這表明ASD患兒的家長(zhǎng)對(duì)其屏幕暴露時(shí)間和屏幕暴露習(xí)慣均未予充分關(guān)注。以上現(xiàn)象可能與科技和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快以及ASD患兒的家長(zhǎng)面臨較大的養(yǎng)育困難等有關(guān)。

二、學(xué)齡前ASD患兒睡眠問(wèn)題

本研究顯示，學(xué)齡前ASD患兒睡眠時(shí)間不足檢出率為56.4%，睡眠不良檢出率為82.2%，即使是每日屏幕暴露不超時(shí)的學(xué)齡前ASD患兒，其睡眠時(shí)間不足及睡眠不良檢出率也不低。學(xué)齡前ASD患兒CSHQ睡眠問(wèn)題檢出率排前3位的睡眠問(wèn)題為就寢習(xí)慣不良（62.4%）、睡眠焦慮（44.6%）、睡眠持續(xù)不良（31.7%）。Samanta等[14]在印度開展的相關(guān)研究顯示，學(xué)齡前ASD患兒睡眠不良檢出率為93%，最常見的異常為就寢習(xí)慣不良（95%）、睡眠焦慮（85%）和睡眠持續(xù)不良（81%）。李圓圓等[15]在重慶開展的研究顯示，學(xué)齡前ASD患兒睡眠不良檢出率為69.38%。本研究結(jié)果與印度學(xué)者Samanta等[14] 的研究結(jié)果大體一致，但各類睡眠問(wèn)題檢出率均低于其研究數(shù)據(jù)。而與李圓圓等在我國(guó)重慶地區(qū)開展的研究相比，本研究睡眠不良檢出率較高。因此，可推測(cè)學(xué)齡前ASD患兒睡眠問(wèn)題或與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文明等因素有關(guān)。

本研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，學(xué)齡前ASD患兒睡眠時(shí)間不足檢出率增高，而睡眠焦慮檢出率減少?？赡苁怯捎? ～ 4歲ASD患兒大多處于康復(fù)機(jī)構(gòu)入學(xué)階段，生活方式的改變、入學(xué)準(zhǔn)備的不足、對(duì)新環(huán)境的不適應(yīng)等可能會(huì)導(dǎo)致其睡眠焦慮[16]。隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒對(duì)康復(fù)學(xué)習(xí)生活逐漸適應(yīng)，睡眠焦慮得以緩解。睡眠時(shí)間不足的檢出率增多可能是由于處于康復(fù)早期的學(xué)齡前ASD患兒面臨逐漸增高的家長(zhǎng)期望值和更多的康復(fù)任務(wù)，這在無(wú)形之中影響其睡眠時(shí)間。本研究還顯示，學(xué)齡前ASD患兒各類睡眠問(wèn)題與性別無(wú)關(guān)。胡進(jìn)明等[2]的相關(guān)研究結(jié)果與本研究一致。但Mazurek等[17]發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前ASD女性患兒的入睡潛伏期延長(zhǎng)較男性患兒更嚴(yán)重。上述研究結(jié)果的不一致提示關(guān)于此方面的進(jìn)一步研究仍有必要。

ASD患兒睡眠不良的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與ASD患兒存在睡眠相關(guān)基因變異、睡眠調(diào)控機(jī)制異常、ASD共患病等因素有關(guān)[18]。Veatch等[19]的研究顯示，睡眠障礙不僅會(huì)增加ASD患兒行為問(wèn)題、加重其核心癥狀，還可能影響其康復(fù)效果。因此，在對(duì)存在睡眠障礙的ASD患兒進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)其睡眠的干預(yù)。

三、學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露時(shí)間與睡眠問(wèn)題的關(guān)系

本研究顯示，屏幕暴露超時(shí)是學(xué)齡前ASD患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)學(xué)齡前ASD患兒開展的此類研究罕見，且在正常學(xué)齡前兒童中開展的此類研究也多以老版指南推薦的時(shí)間（> 2 h/d）定義為屏幕暴露超時(shí)，可比性較差。Garrison等（2011年）的研究顯示，電子屏幕所產(chǎn)生的人造光可抑制內(nèi)源性褪黑素及松果體素的分泌進(jìn)而影響睡眠周期的調(diào)控。暴力、快節(jié)奏的視頻內(nèi)容可能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，擾亂睡眠周期，影響睡眠質(zhì)量[6]。趙瑾等（2019年）的研究顯示，屏幕暴露對(duì)睡眠呼吸障礙發(fā)生的影響可能是由于屏幕暴露會(huì)導(dǎo)致垃圾食品的攝入增多、久坐行為增加、運(yùn)動(dòng)量減少以及睡眠差等問(wèn)題，這些問(wèn)題可進(jìn)一步導(dǎo)致ASD患兒免疫力下降和肥胖的發(fā)生。陳龍等（2015年）的研究顯示，在免疫力下降的情況下呼吸道更容易出現(xiàn)反復(fù)感染，其在咽喉部可表現(xiàn)為扁桃體和腺樣體肥大，而扁桃體和腺樣體肥大與肥胖是睡眠呼吸障礙發(fā)生的2個(gè)重要病因。上述推測(cè)有待進(jìn)一步研究。

總而言之，本研究顯示學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露現(xiàn)象較為嚴(yán)重。過(guò)早、過(guò)度的屏幕暴露不僅會(huì)對(duì)患兒睡眠造成一定影響，還能誘發(fā)其行為異常、肥胖、認(rèn)知及心理發(fā)育障礙等問(wèn)題。此外，Harlé等（2019年）發(fā)現(xiàn)，密集的早期屏幕暴露可能導(dǎo)致ASD癥狀的出現(xiàn)，且與正常兒童相比，ASD患兒脫離屏幕可能更為困難。綜上所述，學(xué)齡前ASD患兒的家長(zhǎng)不僅需要注重患兒屏幕暴露時(shí)間與屏幕暴露習(xí)慣，也應(yīng)關(guān)注其睡眠健康。醫(yī)療保健人員在關(guān)注ASD患兒康復(fù)干預(yù)的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)ASD患兒屏幕暴露以及睡眠不良方面的健康宣教，提供合理的屏幕暴露及睡眠不良干預(yù)措施。例如，可運(yùn)用兒童電子設(shè)備使用監(jiān)控軟件對(duì)患兒進(jìn)行屏幕暴露健康管理，通過(guò)加大日間運(yùn)動(dòng)量、改善就寢環(huán)境以及健康使用屏幕設(shè)備等方式來(lái)促進(jìn)患兒睡眠健康。

本研究團(tuán)隊(duì)雖然對(duì)學(xué)齡前ASD患兒屏幕暴露情況和睡眠狀況及兩者關(guān)系進(jìn)行了較為詳盡的描述和探討，但未對(duì)ASD進(jìn)行進(jìn)一步分類，且樣本量不足，這在一定程度上影響了多因素Logistic回歸分析對(duì)混雜因素影響的校正效果，在以后的研究中應(yīng)作進(jìn)一步改進(jìn)。

致謝：感謝在家長(zhǎng)招募、問(wèn)卷解釋等環(huán)節(jié)對(duì)本研究團(tuán)隊(duì)給予了幫助的安徽德睿教育、合肥市天天向上殘障兒童康復(fù)中心、合肥市康福殘疾人服務(wù)中心等多個(gè)單位的負(fù)責(zé)人及老師，感謝參加本次調(diào)研的家長(zhǎng)們。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-18）

（本文編輯：洪悅民）