1例盆底腹膜疝病例報告并文獻回顧

蘇丹，張恒，萬星陽，李麗，鮮振宇，任東林

中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

盆底腹膜疝（peritoneocele hernia，PH）是指腹膜及腹腔器官或組織突入直腸生殖隔之間，又稱“Douglas窩疝”或“直腸生殖窩疝”。PH疝囊的內(nèi)容物多為小腸、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜，在女性有時是子宮或附件。依據(jù)疝內(nèi)容物的不同，亦被稱之為小腸疝（enterocele）、乙狀結(jié)腸疝（sigmoicele）等。本病的發(fā)病率尚未明確，女性較男性多見，多產(chǎn)、年老、盆底先天缺陷、盆腔手術史是發(fā)病的危險因素。盆底腹膜過度松弛、盆底筋膜支持結(jié)構(gòu)的損傷使盆底腹膜擴展至正常無腹膜的直腸前壁而形成疝囊，是其發(fā)生的直接解剖學因素。

PH最主要的3個臨床癥狀包括直腸排空障礙、大便失禁及會陰區(qū)墜脹（或疼痛）不適。目前，PH的診斷具有隱匿性，體格檢查尚無公認的特征性表現(xiàn)，少部分患者可發(fā)現(xiàn)會陰部膨隆、直腸前壁飽滿、會陰可復性腫物，咳嗽或站立行走時加重，平躺時緩解等。因此，PH通常是在其他疾病的診療過程中借助影像學檢查得以診斷。在診斷PH的同時，常常還會發(fā)現(xiàn)存在會陰下降、直腸黏膜內(nèi)套疊、直腸前突等影像學異常。在分析PH成因的時候，學者們發(fā)現(xiàn)可以用直腸脫垂發(fā)生的兩大經(jīng)典學說——滑動疝學說、腸套疊學說來解釋，其中，超過60%的PH患者合并有直腸全層內(nèi)脫垂，而另外部分患者合并有直腸黏膜內(nèi)套疊[1]。因此，在很長一段時期里，PH被歸類到直腸內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）的范疇，認為是直腸外脫垂的早期隱匿性表現(xiàn)，是直腸脫垂綜合征（rectal rolapse syndrome，RRS）的一種類型[2]。

目前，有關PH的治療還存在爭議，爭議的焦點為是否要早期手術干預。本中心治療1例典型盆底腹膜疝患者取得良好的效果，現(xiàn)將診治過程及決策依據(jù)報告如下，供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料及病史

患者女性，67歲，因“會陰可復性腫物伴漸進加重性疼痛2月”入院。入院前2個月，患者用力排糞出現(xiàn)會陰部腫物，約雞蛋大小，蹲廁或直立行走時加重，平躺或做提肛動作時，可自行消失。發(fā)病初期，會陰區(qū)有輕度墜脹不適感，隨后逐漸加重至脹痛難忍，間斷服用鎮(zhèn)痛藥（具體不詳）才能緩解。發(fā)病以來，排糞不凈感加重，會陰腫物脫出后伴有心悸、下腹部墜脹，控便情況及排糞次數(shù)較以往無明顯改變，排尿無異常。既往病史：患者30余年前因生產(chǎn)第二胎時出現(xiàn)會陰撕裂傷，當時未行處理。產(chǎn)傷后1年內(nèi)出現(xiàn)逐漸增大的肛周柔軟腫物，偶有稀便不能控制情況，成形糞便控制良好。自覺上述癥狀對生活無明顯影響，遂未處理至今。順產(chǎn)，G2P2。家族史無特殊。

1.2 ?？企w格檢查

患者蹲位時可見肛周直腸黏膜脫出，柔軟、表面無明顯糜爛出血。陰道后壁可見2 cm×3 cm腫物膨出（圖1），質(zhì)軟，觸之疼痛，囑患者平躺時腫物可明顯縮小。肛周皮膚未見紅腫、糜爛、濕疹等。直腸指診，見前方括約肌張力明顯減弱，直腸前壁、會陰體消失，直腸黏膜尚光滑，未及明顯腫物，退出指套未見染血。會陰Ⅳ度撕裂，Wexner肛門失禁評分5分。

1.3 輔助檢查

動態(tài)MRI排糞造影（圖2）：提示會陰體缺失，直腸黏膜脫垂，會陰下降，陰道后壁膨出，盆底腹膜疝。X線排糞造影（圖3）：提示直腸外脫垂，肛門控便能力欠佳，直腸充盈困難。盆底功能彩超：提示膀胱、子宮輕度膨出，直腸黏膜膨出，前方肛門括約肌斷裂，肛提肌裂孔面積增大。高分辨肛管直腸測壓（圖4）：提示肛管括約肌收縮力減弱，肛周括約肌壓力圖像分布異常，直腸感覺功能減弱，抑制反射正常。電子腸鏡檢查、心理評估、實驗室檢查未見明顯異常。

圖1 蹲位體格檢查所見

圖2 動態(tài)MRI排糞造影

圖3 X線排糞造影

圖4 高分辨肛管直腸測壓

2 治療方案

2.1 治療決策及手術選擇

經(jīng)回顧病史，患者訴目前主要不適為會陰區(qū)墜脹疼痛感明顯，直腸黏膜脫垂情況與之前無明顯差別，控便功能稍有減弱，未給患者造成太大困擾，不是本次主要想解決的問題。經(jīng)肛腸外科、盆底外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、影像科、康復科等多學科會診，考慮盆底腹膜疝是導致患者就醫(yī)主訴的最重要原因，需優(yōu)先手術解決，其余器質(zhì)性病變可以在術后根據(jù)具體情況隨訪治療，遂決定行經(jīng)腹腔鏡腹側(cè)補片直腸懸吊固定術（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）修復盆底腹膜疝。特殊術前準備：術前晚口服聚乙二醇行腸道準備，術前晚、術晨用稀釋碘伏溶液500 mL行陰道灌洗。采用氣管插管全麻，改良截石位，使用COOK公司7 cm×20 cm生物補片。具體手術方式請參考本團隊前期文獻[3]。

2.2 術后處理及隨訪

術后3天絕對臥床休息、禁食、預防性使用抗生素。術后3天拔除尿管，下床活動，自行排尿排糞。術后7天，患者訴會陰部腫物及墜脹疼痛感消失，查體原會陰部腫物消失，直腸黏膜脫垂仍存在，見圖5。與患者及家屬充分溝通后，有迫切希望能同時處理直腸黏膜脫垂。綜合考慮各方面因素及患者再次手術的安全性后，于術后14天，在局麻下行直腸黏膜彈力線套扎術。二期術后第1天直腸黏膜外脫垂情況明顯好轉(zhuǎn)，術后第7天，大部分套扎組織脫落，肛周外觀較前明顯好轉(zhuǎn)，見圖6。術后1個月，患者Wexner肛門失禁評分為3分。術后3個月動態(tài)MRI排糞造影結(jié)果提示盆底疝較前糾正，Douglas窩明顯抬高，見圖7。

圖5 LVMR術后

圖6 直腸黏膜彈力線套扎術后

圖7 術后3個月動態(tài)MRI排糞造影

3 討論

PH的主要解剖缺陷為過深的Douglas窩（在男性為直腸膀胱陷窩）。在過去的大量文獻中，PH的診治被劃歸到IRP的范疇，PH對患者的影響和受到的重視程度是不相匹配的，由于直腸外脫垂具有明顯的體征，而部分直腸內(nèi)脫垂可能是無癥狀的，因此相當一部分學者認為，IRP的一線治療應以保守治療為主，只有在癥狀持續(xù)、治療失敗并且保守措施被堅持了足夠長的時間后，才能討論手術治療。另外，有研究表明，在健康無癥狀人群中，IRP的發(fā)生率為20%～70%[4]。但在臨床實踐中，大部分具有明顯內(nèi)脫垂的患者保守治療效果并不令人滿意。近期，功能性胃腸道疾病羅馬Ⅳ標準受到了質(zhì)疑[5]，原因是某些與排糞習慣及糞便性狀改變相關的功能性疾病癥狀與解剖性病變（如肛管脫垂、直腸內(nèi)脫垂、直腸前突或膨出）的癥狀十分相似，有學者提出將這些解剖異常定義到“腦—腸軸（gut-brain axis）”功能異常的范疇很難給出合理的解釋。同時，功能性治療的結(jié)果也不理想，因此，建議要用更嚴格的標準來區(qū)分功能性病變和解剖性病變，兩者的處理方式并不完全相同。當遇到盆底功能障礙性疾病時，不應只考慮功能性疾病，應當詳盡收集病史，行生理檢查和腸鏡檢查，同時由專職放射科醫(yī)師進行高質(zhì)量的影像學檢查，從而得出正確的診斷。近期的一項Meta分析結(jié)果顯示，約60%的IRP患者在手術矯正解剖異常后癥狀明顯改善[6]?；谶@些數(shù)據(jù)，建議對明顯異常的IRP應該采取更為積極的手術治療方案。PH的成因主要歸納為個3方面：一是與腹內(nèi)壓增加有關的原因，如先天或后天等各種因素引起的腹盆腔內(nèi)壓持續(xù)升高，常見于肥胖、習慣性便秘、長期吸煙或慢性阻塞性肺疾病引起的咳嗽以及老年男性梗阻性慢性排尿困難等；二是與手術或創(chuàng)傷因素有關的盆底筋膜及支持組織的損傷，多見于女性分娩、腹盆腔手術等；三是其他一些少見因素，如系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病等[7]。文獻報道，有20%～30%的IRP患者是未產(chǎn)婦或男性，這種直腸相關的脫垂可能是直腸壁彈性纖維功能障礙的結(jié)果[8]，也就是所謂的脫垂誘導性直腸炎（prolapse induced proctitis），其與孤立性直腸潰瘍密切相關。

PH的診斷需要借助盆底影像學檢查才能明確。X線排糞造影、動態(tài)MRI排糞造影、盆腔造影等是診斷PH的主要檢查方式。最初的PH發(fā)現(xiàn)于X線排糞造影當中，學者們看到了異常增寬的直腸陰道隔和疝入盆底的小腸結(jié)構(gòu)。龔水根等[9]對278例盆底功能障礙患者進行了盆腔造影結(jié)合排糞造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆底腹膜疝的發(fā)生率高達53%，并且多伴隨直腸黏膜脫垂及直腸套疊發(fā)生。此類患者往往長期用力摒便，造成了盆底神經(jīng)肌肉損傷、盆底松弛、支撐作用減弱等結(jié)果。在上述隊列患者中，有54例患者行X線排糞造影證實為直腸黏膜脫垂、全層直腸套疊和直腸前突，行相應手術治療后復查排糞造影提示異常的X線表現(xiàn)基本消失，但臨床排糞困難癥狀緩解并不明顯，隨后加做盆腔造影結(jié)合排糞造影證實存在盆底疝。此研究證明，如果對于盆底功能障礙患者遺漏PH的相關診斷考慮可能會導致外科修補的不完全，從而影響整體的治療結(jié)果。隨著對疾病理解的加深，人們逐漸發(fā)現(xiàn)X線排糞造影的局限性，例如不能顯示盆底腹腔輪廓，很難區(qū)分腸疝或腹膜疝，且不易區(qū)別直腸黏膜脫垂與全層直腸套疊等。因此，學者們開始采用盆腔造影結(jié)合排糞造影的方法研究盆底疾病。這兩種方法的結(jié)合可動態(tài)顯示盆腔器官及盆底支持結(jié)構(gòu)的形態(tài)和位置改變，為臨床醫(yī)師提供更完整的診斷信息，是診斷PH的可靠方法。Bremmer等[10]采用排糞造影結(jié)合盆底腹膜造影術，根據(jù)盆底腹膜的位置將PH分為3種類型：直腸型盆底腹膜疝、陰道型盆底腹膜疝和間隔型盆底腹膜疝。盆腔造影結(jié)合排糞造影的不足是無法顯示膀胱、尿道、子宮的病變，以及腹腔穿刺存在一定的危險性和創(chuàng)傷性，腸粘連、穿刺方向錯誤等因素導致穿刺失敗的可能?；谝陨显颍枨辉煊敖Y(jié)合排糞造影的方法近年來已較少被使用。隨著MRI排糞造影技術的誕生并用于評價肛門直腸及盆底疾病，學者們似乎找到了研究盆底疾病較為理想的檢查方法之一。盡管目前有一些MRI設備已經(jīng)可以滿足生理排糞狀態(tài)下的坐姿檢測，但是國內(nèi)常用的動態(tài)MRI排糞造影仍是平臥位完成的，這使得一些排糞相關影像的真實還原性受到了一些質(zhì)疑，為了彌補這一不足，科學家們做了很多改進，包括使用耦和劑灌腸進行直腸對比增強，模擬自然排糞狀態(tài)等，盡可能減少誤差。在近期的研究中顯示，改良后的平臥位MRI排糞造影可以提供與X線排糞造影相似的影像[11]。MRI的突出優(yōu)點包括沒有輻射、圖像質(zhì)量佳、視野大，可以更好地評估整個盆腔結(jié)構(gòu)和器官的相互作用情況，對軟組織精細結(jié)構(gòu)顯示佳，患者舒適性和耐受性也較好，對于計劃行盆底多腔室缺損修補手術的患者，MRI造影是最佳的選擇。B超檢查對PH有一定診斷作用，可以模擬排糞時盆底腹膜疝脫出，也可發(fā)現(xiàn)會陰部腹膜疝及內(nèi)容物。

完整的PH診斷還包括全面的病史回顧、系統(tǒng)的功能評估，包括對排糞狀態(tài)、失禁癥狀以及生活質(zhì)量的評分及功能檢查，以及鑒別患者盆底復雜病變的主要矛盾和診療目標，對于制定合理的治療方案非常重要。常用的功能評估量表有Wexner肛門失禁評分、大便失禁嚴重指數(shù)FISI問卷和ODS評分等。肛門直腸測壓、盆底肌電評估、盆底功能超聲是常用的功能檢測手段，這些功能檢測可以協(xié)助確認括約肌的張力、明確有無肌肉損傷及協(xié)同障礙、了解直腸感覺功能，具有重要價值。如果出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)及婦科癥狀，應咨詢?？漆t(yī)師，并進行相應的專科檢查，真正意義上地實現(xiàn)全盆底的外科干預。建議所有手術患者都接受腸鏡檢查，以排除腫瘤性疾病及炎性腸病。

一直以來，關于以盆底疝、重度直腸前突、直腸全層內(nèi)脫垂等為代表的高級別IRP的治療是存在爭議的。爭議的焦點是是否要早期手術干預的問題，支持優(yōu)先長時間保守治療的理由：（1）手術是治療直腸外脫垂（external rectal prolapse，ERP）的合適方法，而對于直腸內(nèi)脫垂，存在相當數(shù)量的無癥狀陽性診斷者，積極手術有過度治療之嫌；（2）相當一部分IRP患者存在明顯的盆底功能障礙，如括約肌功能減弱、盆底肌失弛緩、神經(jīng)敏感性相關大便失禁等，而生物反饋及物理療法對大部分患者治療有效，灌腸、栓劑、緩瀉劑、鎮(zhèn)痛藥、外用藥能明顯減輕便秘、直腸肛周不適等癥狀，創(chuàng)傷手術存在替代方案；（3）雖然IRP與ERP可能起源于同一啟動因素，前者是后者發(fā)展過程中的一個階段，但是有關直腸脫垂自然病程研究顯示，由IRP向ERP的轉(zhuǎn)變在長期觀察中較少被觀察到，平均轉(zhuǎn)化時間為3.8～5.8年，轉(zhuǎn)化率低于5%，而且這種轉(zhuǎn)化是可以預防的[12]；（4）既往針對IRP的直腸后路固定術臨床效果非常不理想，許多患者的便秘沒有改善，甚至惡化[13]，同時，最常使用的經(jīng)會陰手術術后則出現(xiàn)了較高的復發(fā)率[14]，醫(yī)患雙方對手術效果曾一度失去信心。支持早期手術的理由：（1）相當一部分有癥狀的IRP患者在長時間的保守治療中獲益甚少，甚至治療失敗，等待可能會加重病情，長期不適帶來了低下的生活質(zhì)量和心理障礙；（2）在一系列保守治療方案中，觀察到高級別IRP可能是功能性治療，甚至是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（sacral neuromodulation，SNM）等有創(chuàng)操作療效不佳的危險因素。最近的SNM臨床研究結(jié)果表明，高級別IRP患者的經(jīng)皮神經(jīng)評價（percutaneous nerve evaluation，PNE）試驗刺激成功率只有69%，低于非高級別IRP患者的85%。此外，在非高級別IRP的篩查患者中，SNM的長期成功率為52%，而在高級別IRP患者中僅為16%。因此，高級別IRP被認為是解剖性改變，而非功能性異常，建議在進行SNM治療之前，首先糾正直腸解剖異?？赡苁歉兄委焹r值的，而不是將SNM作為這類患者的一線治療[15]；（3）大部分IRP患者還有其他類型的盆腔器官脫垂，多間隙脫垂的報告比率約47%或更高[16]，某些手術方式如LVMR的優(yōu)勢在于可以同時處理合并的其他異常，這是保守治療不能實現(xiàn)的；（4）無論是外脫垂還是內(nèi)脫垂，IRP患者主要癥狀均表現(xiàn)為排糞困難和大便失禁，這些功能性癥狀很大程度上可能是由于盆底慢性拉伸引起的，括約肌和神經(jīng)受到反復牽拉損傷，導致盆腔器官出現(xiàn)失神經(jīng)改變從而出現(xiàn)癥狀。在影像研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脫垂通常先于大便失禁癥狀出現(xiàn)，如果及早手術，可以預防脫垂引起的進一步的神經(jīng)損傷和功能損害，避免嚴重不可逆結(jié)局的發(fā)生[17]。基礎的保守治療方案包括：養(yǎng)成規(guī)律合理的生活及飲食習慣，對于排糞梗阻、疼痛、異常分泌物、不適感為主的癥狀給予對癥治療。另外，還應加強對疾病認識的科學教育，給予心理疏導、疼痛教育、附有說明性圖畫或可視化排糞造影圖像對患者來說是大有裨益的。

基于以上理由，推薦選擇治療方案的基本原則是：無癥狀IRP不建議行預防性手術；除高級別IRP外，一線治療應首選保守治療。對于高級別IRP，如果考慮解剖異常明顯，需提交多學科討論，預期IRP結(jié)構(gòu)異常被糾正之后功能狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)的可能性時，可優(yōu)先選擇手術治療。?？漆t(yī)師給予的保守治療建議措施堅持了足夠長的時間（通常認為是6個月）后，若癥狀沒有明顯改善，應考慮實施手術治療，決定手術方案前，要進行多學科討論，客觀地評估手術的風險和獲益以及手術的方式。術前全面的病史回顧和功能評估是非常必要的。在合并多種盆底功能障礙時，需明確主要的疾病矛盾及治療目標，將手術預期療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者及家屬，并獲得充分理解同意接受手術的情況下才能實施手術。若是患者同時存在明顯的解剖異常和功能障礙，可在手術治療前進行短期預康復功能訓練，或術后短期內(nèi)（1個月左右）追加強化功能訓練。

在過去的幾十年里，已經(jīng)報道了多種手術技術來治療IRP，目前尚沒有一種絕對理想的手術方式適合于所有類型的IRP。以Delorme術為代表的開放式手術是20世紀80～90年代發(fā)展起來的治療嚴重排糞梗阻的手術方法。盡管Delorme術適用于大部分存在黏膜明顯內(nèi)脫垂的病例，同時大便失禁癥狀也可得到一定程度的改善，但是該技術有著超過30%的復發(fā)率，相當一部分患者需要行補救性手術[18]。同時，這一類手術術后直腸排空不全和大便失禁（液體為主）的風險也很高，對操作者有一定的技術要求[19]。技術上的困難及其帶來的風險促成了更安全、更快速的吻合器切除技術的發(fā)展。吻合器經(jīng)肛門直腸切除術（STARR）也是治療IRP的一類重要術式，該技術經(jīng)肛門實施，可實現(xiàn)直腸黏膜及直腸壁全層的部分切除，因此，除了能糾正直腸黏膜內(nèi)脫垂外，還可以同時矯正直腸前突、直腸壁輕度膨出等解剖異常[20]。由于STARR技術對改善便秘癥狀有效，經(jīng)常被建議作為梗阻性便秘的一線治療，有效率約80%。與盆底康復訓練相比，這項技術已被證明提供了顯著的優(yōu)越的功能改善結(jié)果。雖然報告了良好的結(jié)果，但由于STARR技術存在難以預測的手術效果及嚴重的不良反應，目前使用率有所下降[21]。STARR實際上是一種“肛內(nèi)Altemeier術”的形式。經(jīng)陰道修補盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）也是可以糾正PH缺陷的方法之一，鑒于初期使用外源性補片較自體組織修復的優(yōu)越性，經(jīng)陰道補片修復曾經(jīng)是治療POP的主要方式。但是，2011年美國食品和藥物管理局（FDA）的報告引起了相當大的轟動，報告中描述了大量與經(jīng)陰道盆腔器官脫垂修復相關的補片相關不良事件，經(jīng)陰道盆腔器官脫垂修補術后1年內(nèi)補片的組織侵蝕相關嚴重并發(fā)癥發(fā)生率平均為10.3%（0%～29.7%）[22]。因此，目前已經(jīng)極少選用經(jīng)陰道修補入路進行盆底缺陷修復。

盡管一些大型的隨機對照研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹部和經(jīng)會陰入路治療復發(fā)性直腸脫垂的效果比較差異無統(tǒng)計學意義[23]，但是一些專家和指南還是指薦在條件允許的情況下，首選經(jīng)腹入路[24-25]。早期的經(jīng)腹手術主要為直腸后外側(cè)固定術，由于直腸后方自主神經(jīng)叢的損傷，術后便秘及失禁癥狀不但沒有改善反而呈現(xiàn)加重，直腸后方固定術受到質(zhì)疑，為了減少術后并發(fā)癥，人們開始尋找保留自主神經(jīng)功能的新型術式，直腸腹側(cè)固定術（ventral mesh rectopexy，VMR）應運而生。VMR手術進行有限的直腸前游離，完整保留了直腸后方自主神經(jīng)叢，從而避免了直腸失神經(jīng)改變，文獻報道術后大約80%的患者的出口梗阻和失禁癥狀得到了改善，幾乎不會引起新發(fā)便秘癥狀，而且這些功能結(jié)果似乎是具有可重復性的[26]。這與傳統(tǒng)的后路直腸固定術形成鮮明對比，被多個指南強烈推薦[27]。VMR技術需充分游離直腸生殖隔，用補片將會陰體、直腸腹側(cè)壁固定到骶骨岬上，關閉抬高過低的Douglas窩，因此還可以同時矯正其他盆底腔室脫垂，如子宮脫垂和膀胱脫垂，直腸前突和會陰過度下降也可以一同處理。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，近年來學者們將腹腔鏡及機器人技術與VMR相結(jié)合，對IRP的治療展現(xiàn)了優(yōu)異的效果。

VMR術最初由D’Hoore等[13]用于治療ERP，后期經(jīng)常被用于治療IRP。總體來說，VMR術治療IRP是安全、有效的，復發(fā)率低。研究已經(jīng)證實[28-29]，采用這種方法可以改善高級別IRP的功能異常和生活質(zhì)量，便秘和大便失禁的矯正率分別為65%～92%和73%～97%，長期復發(fā)率低（2.5%～14%）。據(jù)報道，該術式術后并發(fā)癥的發(fā)生率總體偏低，從0%到23%不等[30]，大部分是輕微的，短期內(nèi)將自我限制。最嚴重的并發(fā)癥（補片外露引起的陰道糜爛、感染、小腸梗阻、直腸穿孔和疝氣）很少見。在2%的患者中觀察到補片材料通過陰道或直腸暴露[31]。發(fā)生補片侵蝕糜爛的危險因素是吸煙、高脂血癥、調(diào)節(jié)不良的糖尿病、盆腔血腫、盆腔感染和盆腔放療或盆腔手術史。便秘加重或新發(fā)便秘罕見，性功能障礙尚未見報告[32]。一項大型研究顯示[33]，VMR術治療RP患者的10年復發(fā)率為8.2%，而其中包括14.2%的IRP患者，在糾正便秘、改善失禁和脫垂方面ERP與IRP所取得的療效相當。專家小組指出，最適于VMR治療的IRP類型是盆底疝、直腸前突、會陰下降等。也有專家將功能評分作為手術選擇的參考標準，如Gosselink等[17]認為，F(xiàn)ISI評分超過30分，且保守治療失敗是實施LVMR手術的指征。牛津直腸脫垂分級評估也常被作為判斷手術指征的重要指標，通常而言，Ⅰ級或Ⅱ級IRP建議以保守治療為主，而Ⅲ級和Ⅳ級則建議積極手術治療。由于前期對人工合成補片并發(fā)癥的擔憂，近期已有將天然生物補片引入到VMR術中，生物補片相對較昂貴，它的特征在于可降解和作為支架誘導宿主組織再生。從理論上說，這種降解可以減少侵蝕和慢性感染的機會。但是，材料的部分降解可能會導致較高的復發(fā)率。一項回顧性分析顯示，生物補片的腐蝕率小于1%，人工補片和生物補片之間的補片相關并發(fā)癥發(fā)生率和術后短期復發(fā)率相近。有專家認為，對某些特定情況的患者而言，生物補片可能是更好的選擇，如年輕患者、育齡期婦女、糖尿病患者、吸煙者、既往有盆腔放療或膿毒癥病史、炎性腸病以及術中直腸或陰道破裂的患者[28]。

PH是解剖異常和功能障礙的結(jié)合表現(xiàn)，兩者互為因果又相互重疊。因此，在制定治療策略時，為了取得良好的臨床療效，需考慮手術與功能康復的聯(lián)合應用。另外，多種盆底缺陷常常同時出現(xiàn)，不同手術方法的聯(lián)用也是合理的。本報告病例除了PH外，還同時存在陳舊性會陰撕裂傷，在過去的30年間，患者訴干便控制良好，極少有液體漏出；會陰部無濕疹、皮損等表現(xiàn)，局部管理良好；在明顯的會陰腫物脫出之前（PH），患者無明顯排糞障礙、失禁、會陰腫脹等不適癥狀。體格檢查結(jié)果提示有肛門括約肌的損傷，這與既往產(chǎn)傷會陰撕裂的相關癥狀研究是相符的。研究結(jié)果提示[34]，可以耐受的會陰損傷程度可能與尿失禁或大便失禁、性活動減少、會陰疼痛或盆腔器官脫垂無關。在產(chǎn)后6個月甚至更長時間內(nèi)，有Ⅱ度以上會陰撕裂傷的婦女除了疼痛增加和性功能評分稍低外，盆底功能障礙的風險并不增加。潛在肛門失禁的發(fā)生率在Ⅲ度和Ⅳ度撕裂傷的亞組較高，但明顯癥狀者也僅59.3%，若無明顯癥狀，可不積極處理。

綜上所述，PH是直腸脫垂的早期啟動表現(xiàn)之一，直腸脫垂滑動性疝和全層脫垂是PH的后期表現(xiàn)。當影像學明確提示盆底腹膜加深即可被診斷，可以伴或不伴有疝內(nèi)容物。由于目前對PH的認識存在局限性，有關PH的診斷、分類、治療方案尚未有明確的標準，需要在今后的工作中進一步完善。VMR手術是治療PH最重要、有效的手術方式之一，其在糾正多重盆底缺陷的治療中體現(xiàn)了優(yōu)異的初步成果，值得進一步規(guī)范、客觀評價及推廣。