支持醫(yī)療過程管理的電子病歷設計思想與臨床應用

孫娟 卞希祥

1 濟南市第五人民醫(yī)院醫(yī)療設備科 （山東 濟南 250022）

2 濟南南郊賓館維修動力部 （山東 濟南 250002）

內(nèi)容提要：目的：總結支持醫(yī)療過程管理的電子病歷設計思想，探討PDCA思想在電子病歷中的應用效果。方法：把PDCA循環(huán)理念引入電子病歷的設計中，完成支持業(yè)務流程管理的電子系統(tǒng)設計，對比應用前后抗生素的使用強度與平均住院時間。結果：新的電子病歷系統(tǒng)應用之后，10種抗生素的使用強度明顯降低，得到了很好的控制；應用之前的平均住院天數(shù)是（16.40±3.29）d，應用之后的平均住院天數(shù)是（9.52±2.87）d，應用新系統(tǒng)后住院的平均天數(shù)顯著下降。結論：在電子病歷系統(tǒng)中引入PDCA循環(huán)，可以更好地監(jiān)控與管理全部醫(yī)療流程，臨床應用效果滿意。

支持醫(yī)療過程管理的電子病歷設計，顧名思義強調(diào)的是醫(yī)療服務的過程，所以清晰地掌握醫(yī)療活動的流程和細節(jié)尤為重要[1]。通常的設計理念是由一系列結構化的操作流程組成一個整體的診療過程，并且這些結構化的子流程詳細的涵蓋了臨床活動的具體醫(yī)療環(huán)節(jié)。筆者從醫(yī)療過程入手，去編排設計每一步診療過程的操作功能，這種過程結構化的電子病歷系統(tǒng)不僅詳細記錄了每一位患者的病歷內(nèi)容，同時還記錄了患者在診療過程中的每一步操作信息[2]。系統(tǒng)會及時地將反饋信息發(fā)送給醫(yī)護人員，醫(yī)護人員在查看反饋信息時就會得知是否存在醫(yī)療差錯，即實現(xiàn)了環(huán)節(jié)管理模式，系統(tǒng)還會及時糾正診療環(huán)節(jié)中的潛在醫(yī)療失誤，最終完善醫(yī)療服務，提高醫(yī)護人員的工作效率，保障患者的安全。

1.理論基礎

由美國質(zhì)量管理教授休哈特博士在20世紀30年代提出的PDCA循環(huán)（又稱戴明環(huán)），之所以又叫戴明環(huán)是因為戴明環(huán)首先接受了PDCA理念并做了進一步宣傳，最后得到了普及。它是在質(zhì)量管理領域的重要理念和方法，質(zhì)量管理活動所涉及的過程包括制定質(zhì)量計劃以及實現(xiàn)質(zhì)量計劃兩個過程[3]。

PDCA循環(huán)是一種相當合理的管理模式，主要功能是促使活動有效地進行，PDCA分別代表四個英文單詞的首字母，Plan、Do、Check、和Action，其分別代表計劃、執(zhí)行、檢查和處理，因此，PDCA就是以這個流程來進行工作的，對于計劃，包括主要目標的確定和一些活動大體方針計劃的建立，并且涉及到實現(xiàn)每個具體任務的過程中要注意的問題；執(zhí)行，如何具體操作實現(xiàn)計劃中的每個任務，為下一步評估打好基礎；檢查，為了驗證是否達到了預期的目標，并查找出過程錯誤，并分析錯誤原因；最后一步處理，即分析出的過程錯誤進行再實施，從而優(yōu)化過程。PDCA循環(huán)作為一種工作程序，尤其在質(zhì)量管理中得到了越來越廣泛的應用并取得了一定的經(jīng)濟效益。

不論提高醫(yī)療服務質(zhì)量，還是減少醫(yī)療過程中醫(yī)護人員的差錯，都要先提出目標，即質(zhì)量提高到什么程度，提出完善的計劃。計劃主要包括目標的實現(xiàn)及方法，有了計劃，就可以按照計劃進行結果分析，如果達到了預期的目標，說明計劃具有可實行性，反之，就要對這個過程進行經(jīng)驗總結并形成報告。最終達到醫(yī)療服務業(yè)務的逐步提高。

2.設計方法

醫(yī)院旨在服務就醫(yī)患者，具有多種業(yè)務，醫(yī)囑、體檢、化驗等皆在業(yè)務范圍之內(nèi)。醫(yī)囑是醫(yī)生在了解患者基本情況之后給與患者用藥、飲食、定期做檢查等方面的安排，護士對患者的護理安排皆是以醫(yī)囑為基礎進行的，因此醫(yī)囑的內(nèi)容至關重要，內(nèi)容應完整、清晰，同時應及時下達，從而第一時間開展對患者的治療工作。而醫(yī)囑信息的準確關乎著患者的生命安全，是十分重要的版塊，不得有誤，所以醫(yī)囑是醫(yī)療活動的核心業(yè)務。醫(yī)院的門急診作為醫(yī)院的直接對外窗口，對醫(yī)療機構所起到的作用也是至關重要的。門診提供一般或初診患者的診療工作，解決大多數(shù)患者診療的問題；急診保證了在突發(fā)疾病、意外傷害時，能在最快時間內(nèi)得到專業(yè)、科學的救治。住院業(yè)務包括辦理住院手續(xù)、出院手續(xù)、交納住院費等。住院業(yè)務的質(zhì)量決定了醫(yī)療流程的高效性以及患者的滿意度。

下面把PDCA循環(huán)理念引入每一個醫(yī)院的業(yè)務流程中，完成支持業(yè)務流程管理的電子系統(tǒng)設計。

2.1 醫(yī)囑業(yè)務流程

現(xiàn)在好多醫(yī)院還用手寫的臨時醫(yī)囑單，由于醫(yī)師們字體各異甚至文字涂改等問題，釀成護士在用藥的過程中對醫(yī)囑內(nèi)容文字的誤判，危及患者的生命安全，所以引入電子病歷統(tǒng)一管理十分重要。而傳統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)通常只完成了醫(yī)囑的創(chuàng)建，并沒有涵蓋創(chuàng)建之后的信息反饋以及接下來的醫(yī)療活動。但是這樣就會造成醫(yī)療過程的不完善，因為只有當醫(yī)師所書寫的醫(yī)囑正確執(zhí)行完成后才代表一個完善的診療過程，所以此類電子病歷系統(tǒng)還是不健全。理想目標是醫(yī)護人員根據(jù)患者在就診流程中的每一步醫(yī)囑狀態(tài)進行復查再實施管理，確保診療環(huán)節(jié)以正確的方式實施。引入PDCA循環(huán)的診療過程，使各步醫(yī)囑狀態(tài)構成閉環(huán)流程。

分析PDCA循環(huán)與醫(yī)囑狀態(tài)之間的對應關系如下。

Plan：通過發(fā)現(xiàn)和確認問題，分析引起問題的因素并為整個循環(huán)過程制定計劃，從而創(chuàng)建新醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第一狀態(tài)。

Do：執(zhí)行計劃，醫(yī)護人員接受醫(yī)囑，并準備執(zhí)行醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第二狀態(tài)。

Check：檢查、分析結果，通過電子病歷系統(tǒng)檢查醫(yī)囑、患者和藥物等相關信息是否一致并向醫(yī)護人員返回結果，此為醫(yī)囑第三狀態(tài)。

Act：解決診療過程中出現(xiàn)的問題，將過程標準變化并推廣并為下一步循環(huán)制定計劃。若上一步檢查信息一致，則執(zhí)行醫(yī)囑，此為醫(yī)囑第四狀態(tài)；若不一致，應立刻更正操作行為，直至信息一致為止，此為醫(yī)囑第五狀態(tài)。

以上的管理結構引入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)每一步醫(yī)囑狀態(tài)的準備執(zhí)行、檢查再實施。這樣的閉環(huán)操作流程可以管理并控制治療過程中的全部環(huán)節(jié)，從而確保診療環(huán)節(jié)以正確的方式實施，保障每一個患者的安全。引入PDCA循環(huán)的醫(yī)囑管理機制有效地避免醫(yī)療業(yè)務流程中醫(yī)師和護士的工作脫節(jié)。當醫(yī)師在下達醫(yī)囑的同時，還及時地獲知醫(yī)囑狀態(tài)和執(zhí)行信息，直到完成一個完整的醫(yī)療過程，避免醫(yī)療服務流程中的差錯，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

然而PDCA循環(huán)通常應用在工業(yè)生產(chǎn)中，但是在醫(yī)療服務過程中引入PDCA也有同樣的效果，原理相同。通過支持醫(yī)療過程的電子病歷，醫(yī)療業(yè)務流程中的詳細信息可以被完整的記錄下來，醫(yī)院管理人員可以詳細了解到各個環(huán)節(jié)的細節(jié)，從而更好地提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

2.2 住院業(yè)務流程

住院業(yè)務也是醫(yī)療工作的核心業(yè)務，住院診療服務工作的質(zhì)量直接反映了醫(yī)療服務的水平。住院業(yè)務所具有的特點如下：①工作量大；②以病房為中心的多部門協(xié)作；③診療工作的連續(xù)性、協(xié)同性、綜合性和系統(tǒng)性；④信息量大。

基于這些特點，需要解決的問題就是簡化工作量、設計更便捷的電子病歷系統(tǒng)來協(xié)助醫(yī)院各部門之間的工作，并記錄住院環(huán)節(jié)中的細節(jié)信息。結合PDCA循環(huán)原理和住院的流程來設計實現(xiàn)支持住院業(yè)務流程管理的電子病歷系統(tǒng)模塊，達到對住院業(yè)務服務流程的管理和監(jiān)督。以PDCA循環(huán)管理的模式提升住院服務質(zhì)量和住院人員的滿意度。從流程圖可以看到患者可以登陸住院預約系統(tǒng)，直接辦理入院手續(xù)，擺脫了傳統(tǒng)住院手續(xù)的繁瑣，提高了患者住院的效率。在交完預付金之后便可到相應的護士站辦理入院并安排床位和經(jīng)治醫(yī)生。醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)掌握患者各種檢查化驗報告單等就診的信息，再通過電子病歷系統(tǒng)下達醫(yī)囑，進行手術申請、化驗申請等。電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)信息共享，醫(yī)療機構各個部分可以在電子病歷的幫助下相互傳遞信息數(shù)據(jù)，更好地完善醫(yī)療計劃[4]。

3.應用效果

通過分析筆者所在醫(yī)院的數(shù)據(jù)來評估支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)。筆者所在醫(yī)院是一所規(guī)模較大的三級甲等綜合醫(yī)院，擁有51個科室和兩千多名在編醫(yī)護人員，每年的門診量和住院量都十分龐大。筆者所在醫(yī)院的信息系統(tǒng)一直以來也踐行在醫(yī)療信息化的前沿，2009年開始對醫(yī)院的信息系統(tǒng)進行改革，歷經(jīng)兩年的整頓，在2011年引入了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)，并在試點工作中取得了全國第一名的佳績，很好地論證了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)在臨床實現(xiàn)中的優(yōu)勢所在。

3.1 系統(tǒng)對醫(yī)院用藥的控制

醫(yī)院的用藥標準是十分重要的指標，關系到患者的身體健康狀況。如表1所示，為醫(yī)院在使用系統(tǒng)前后一些數(shù)據(jù)，里邊記載了10種使用強度最高的抗生素在系統(tǒng)應用前后的變化，可以直觀的發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)應用之后，這10種抗生素的使用強度明顯降低，得到了很好的控制。

3.2 系統(tǒng)對住院的控制

應用本系統(tǒng)不僅可以控制醫(yī)療機構的用藥，還能優(yōu)化醫(yī)院的住院業(yè)務處理，應用之前的平均住院天數(shù)是（16.40±3.29）d，應用之后的平均住院天數(shù)是（9.52±2.87）d，可以發(fā)現(xiàn)應用系統(tǒng)后住院的平均天數(shù)總體呈顯著下降趨勢。

4.討論

伴隨電子計算機技術和信息化技術在近些年的突破和提高，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)了各行各業(yè)的信息管理數(shù)字化，信息技術在我國的醫(yī)療機構也得到了廣泛的應用，即醫(yī)院行政，人事管理，醫(yī)院財務管理，以及醫(yī)院后勤設備物質(zhì)供應管理信息化，而是逐步向醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化深入。在醫(yī)療信息系統(tǒng)中引入電子病歷，并將其作為核心，將大大改善醫(yī)療工作過程。以錄入信息的方式將患者診療信息形成一個結構化的整體[5]。

隨著信息技術和醫(yī)療服務的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務系統(tǒng)的要求也日益增高，更完善、更便捷和更安全的醫(yī)療服務流程已成必然趨勢。信息反饋是否及時是評估醫(yī)院醫(yī)療服務業(yè)務的重要指標，從反饋信息中可以了解到診療計劃的實施過程情況和診療結果。電子病歷承載著重要的臨床信息資源，現(xiàn)代醫(yī)療機構引入電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)療過程信息化、完善化和高效化，方便建立科學的醫(yī)療管理機制，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度，所以電子病歷系統(tǒng)的廣泛應用是現(xiàn)代醫(yī)學必然的發(fā)展趨勢[6]。

表1.系統(tǒng)應用前后使用強度最高的10種抗生素數(shù)據(jù)

醫(yī)療過程的信息化、便捷化以及醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，是現(xiàn)代醫(yī)療服務的終極目標。雖然在各大醫(yī)院引入電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療過程的信息化和便捷化，但是普通的電子病歷系統(tǒng)并不能對醫(yī)療過程進行監(jiān)督，從而無法改變一些由于用藥等錯誤釀成的事實[7]。本文開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)將引入醫(yī)療過程管理的理念，使系統(tǒng)具有及時性和監(jiān)督性，從而預防一些醫(yī)療事故。

本研究提出了支持醫(yī)療過程管理的電子病歷系統(tǒng)設計與實現(xiàn)以及臨床應用的方案。把電子病歷系統(tǒng)分解成幾大功能模塊，針對每一模塊進行設計。在整體流程以及各模塊的流程設計中都引入PDCA循環(huán)理論，把此循環(huán)理論注入電子病歷的操作步驟設計中，提高并改善了醫(yī)療過程。同時還改進了傳統(tǒng)的醫(yī)囑、信息查詢與瀏覽、診療等基本模塊，使整個醫(yī)療過程信息化[8]。

目前，許多醫(yī)院都在注重加強管理人員的培訓，讓管理人員逐漸認識、熟悉并掌握醫(yī)療質(zhì)量改進的一些方法，其中PDCA循環(huán)管理理念是培訓課程的主要內(nèi)容之一，醫(yī)療管理人員目的在于把PDCA循環(huán)作為一種管理工具來提升服務管理模式。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)院等級評審工作的改革，促進了PDCA循環(huán)管理模式的應用，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸科學化，大大推進了醫(yī)療服務質(zhì)量的提升[9]。

通過本研究不難發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)引入電子病歷系統(tǒng)的設計，其臨床意義如下：①電子病歷系統(tǒng)是所有醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護人員診療行為的操作都要通過電子病歷來完成，在電子病歷系統(tǒng)中引入PDCA循環(huán)，可以更好地監(jiān)控與管理全部醫(yī)療流程。②PDCA是一種持續(xù)循環(huán)的管理過程，一旦循環(huán)開始，就會一直為系統(tǒng)服務下去。為了保持醫(yī)療質(zhì)量水平的不斷提升勢頭，就必須引入類似的管理過程，從而使系統(tǒng)在不斷在循環(huán)中逐步優(yōu)化。每次循環(huán)中包括的過程信息都是下一次循環(huán)的主要依據(jù)，所以必須重點對待，要做一些基于統(tǒng)計學原理的信息分析工作，例如過程中有存在哪些問題，造成問題的主要因素有什么，怎樣的方案能讓問題得到解決，以及取得了哪些成功，總結成功經(jīng)驗等[10]。③PDCA循環(huán)相對于傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理的最主要的優(yōu)勢就是其自身所具備很強的主動性，在管理中強調(diào)以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以服務質(zhì)量為重點，全體人員積極投身其中，從而滿足新醫(yī)改中以患者為中心的目標。④患者對醫(yī)院服務的滿意程度已經(jīng)成為衡量醫(yī)院品質(zhì)高低的標準，醫(yī)生的水平只是衡量醫(yī)療質(zhì)量其中的一個方面，物質(zhì)采購部門，后勤部門，行政部門都是醫(yī)療系統(tǒng)的管理對象。因此需要所有部門人員參與，才能夠使PDCA循環(huán)效果最大化，為患者提供更好的服務。⑤不斷提高和不斷改進是PDCA循環(huán)一直努力的方向，產(chǎn)生錯誤是不可避免的，但是應該從錯誤中及時吸取教訓，加以改正防止今后再犯類似的錯誤，另外需要進行周期性的自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，從根源上消除不合理，促進醫(yī)療品質(zhì)逐漸發(fā)展。