早期床旁一對(duì)一指導(dǎo)對(duì)極低出生體重兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育及智能發(fā)育的影響

王曉輝

極低出生體重兒是指新生兒出生時(shí)體重<1 500 g，與足月正常體重兒相比，極低出生體重早產(chǎn)兒常合并消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育不全，是引起新生兒死亡的重要因素[1-2]。近年隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)發(fā)展及兒科重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)提高，極低出生體重兒存活率明顯提高，但存活的患兒大部分存在體格發(fā)育及智能發(fā)育障礙[3-4]。研究指出，極低出生體重兒遠(yuǎn)期預(yù)后除了與院內(nèi)治療有關(guān)，還與患兒出院后家庭護(hù)理技能及發(fā)育支持有關(guān)，因此提高產(chǎn)婦護(hù)理照顧技能將有助于改善極低出生體重兒遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。床旁護(hù)理是一種以人為本、以家庭為中心的新型護(hù)理模式，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施“一對(duì)一”床旁護(hù)理指導(dǎo)將有助于提高其新生兒護(hù)理照顧技能，從而滿足新生兒院外護(hù)理需求，促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育[6-7]。因此，本研究將探討早期床旁一對(duì)一指導(dǎo)對(duì)極低出生體重兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育及智能發(fā)育的影響，旨在為極低出生體重兒臨床護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月本院新生兒科收治的極低出生體重兒110例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周；出生體重< 1 500 g；②為單胎妊娠；③生命體征平穩(wěn)，出院時(shí)可經(jīng)口足量喂養(yǎng)；④患兒家屬知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遺傳性代謝疾病；②先天性胃腸道畸形；③合并嚴(yán)重呼吸道疾病，如重度窒息、呼吸窘迫綜合征；④需要機(jī)械呼吸支持或合并顱內(nèi)出血患兒；⑤住院期間死亡或中途轉(zhuǎn)院患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組及對(duì)照組各55例。觀察組患兒男28例，女27例；出生胎齡(34.2±2.2)周；出生體重(1 212.55±32.36)g；出生5 min阿氏評(píng)分(7.25±1.10)分；產(chǎn)婦分娩年齡22～42(28.9±2.2)歲；產(chǎn)婦文化程度：小學(xué)10例，初中15例，高中20例，專科或以上10例。對(duì)照組患兒男30例，女25例；出生胎齡(34.8±2.6)周；出生體重(1211.98±31.98)g；出生5min阿氏評(píng)分(7.28±1.12)分；產(chǎn)婦分娩年齡22～42(28.5±2.7)歲；產(chǎn)婦文化程度：小學(xué)8例，初中15例，高中18例，?？苹蛞陨?4例。兩組患兒及產(chǎn)婦臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行早產(chǎn)兒常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、發(fā)育支持護(hù)理等。每天記錄患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育狀況、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，并給予吸氧、抗感染等護(hù)理支持，產(chǎn)婦及家屬不參與患兒護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期床旁一對(duì)一指導(dǎo)。①床旁健康宣教：產(chǎn)婦入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向其詳細(xì)介紹產(chǎn)科環(huán)境、新生兒科醫(yī)護(hù)人員及設(shè)備情況，使產(chǎn)婦對(duì)分娩有一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)及了解。分娩后向產(chǎn)婦及其家屬詳細(xì)講解極低出生體重兒喂養(yǎng)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、可能存在的后遺癥、遠(yuǎn)期預(yù)后情況及康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo)等。②床旁口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)患兒進(jìn)行口腔按摩刺激及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，口腔按摩刺激包括頰部C型伸展(每側(cè)頰部2次，每次30 s)、碾動(dòng)嘴唇(上下唇各1次，每次30 s)、嘴唇伸展(上下唇各1次，每次30 s)、牙齦按摩(2次，每次30 s)、舌中葉和腭按摩(2次，每次30 s)、誘發(fā)吸吮等。③床旁撫觸指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士在床旁對(duì)患兒進(jìn)行撫觸操作，產(chǎn)婦在旁觀看學(xué)習(xí)，責(zé)任護(hù)士邊為患兒進(jìn)行撫觸邊教產(chǎn)婦撫觸步驟及注意事項(xiàng)。撫觸前將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)為30～34 ℃ ，濕度為55%～60%，同時(shí)為患兒播放旋律優(yōu)美的搖籃曲，邊撫觸邊讓患兒聆聽(tīng)音樂(lè)。撫觸前護(hù)士用強(qiáng)生潤(rùn)膚油潤(rùn)滑雙手后對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸，撫觸時(shí)早產(chǎn)兒全身裸露，護(hù)士不斷與嬰兒進(jìn)行交流，并采用溫柔、友愛(ài)的語(yǔ)氣對(duì)早產(chǎn)兒說(shuō)“寶寶，我愛(ài)你”。撫觸順序按頭部、胸部、腹部、四肢、手掌、足底、背部進(jìn)行操作，采用的手法有搓揉、橫推、豎推，力度盡量輕柔，每個(gè)部位重復(fù)10次，撫觸過(guò)程中應(yīng)密切留意早產(chǎn)兒表情，對(duì)于異常表現(xiàn)或哭鬧的患兒應(yīng)停止操作。④床旁智護(hù)指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士于床旁告知產(chǎn)婦早產(chǎn)兒不同生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期智能訓(xùn)練內(nèi)容，如0～1個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練及聽(tīng)視覺(jué)聯(lián)合訓(xùn)練；1～3個(gè)月對(duì)患兒實(shí)施追視訓(xùn)練、觸覺(jué)訓(xùn)練、交往訓(xùn)練、循聲訓(xùn)練；4～6個(gè)月時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行逗笑游戲、注視尋找訓(xùn)練、看圖說(shuō)話訓(xùn)練、主動(dòng)抓握訓(xùn)練等，并將智能訓(xùn)練內(nèi)容制成手冊(cè)，發(fā)放給產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦居家期間對(duì)患兒實(shí)施訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)婦護(hù)理技能：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的產(chǎn)婦早產(chǎn)兒護(hù)理技能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、撫觸、床旁智護(hù)指導(dǎo)評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，分值越高提示產(chǎn)婦早產(chǎn)兒護(hù)理技能水平越高。②體格發(fā)育：記錄兩組患兒出生時(shí)及出生42 d后頭圍增長(zhǎng)、身長(zhǎng)增長(zhǎng)、體重增加情況。③智能發(fā)育：記錄兩組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月采用科學(xué)研究所及兒童發(fā)展中心(CDCC)[8]共同編制的CDCC智能發(fā)育量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)。

2 結(jié)果

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后護(hù)理技能評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組患兒出生42 d后體格發(fā)育情況比較

表3 兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月MDI評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月PDI評(píng)分比較 單位：分

3 討論

極低體重早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，存活患兒大部分存在不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響患兒日后生活質(zhì)量[9]。研究指出，對(duì)極低體重早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)將有助于改善患兒神經(jīng)功能，促進(jìn)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。因此，提高產(chǎn)婦早產(chǎn)兒護(hù)理技能將有助于患兒出院后獲得持續(xù)質(zhì)量護(hù)理提高，從而改善患兒預(yù)后。床旁一對(duì)一指導(dǎo)屬于人性化護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士在產(chǎn)婦床旁進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)及現(xiàn)場(chǎng)示范操作，使產(chǎn)婦及其家屬充分掌握極低體重早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提高產(chǎn)婦及其家屬早產(chǎn)兒護(hù)理能力，從而提高早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量，改善患兒預(yù)后[11-12]。本研究對(duì)極低體重早產(chǎn)兒實(shí)施床旁一對(duì)一指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、撫觸、床旁智護(hù)指導(dǎo)等方面技能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示床旁一對(duì)一指導(dǎo)能有效提高產(chǎn)婦早產(chǎn)兒護(hù)理技能。這可能由于責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)邊操作邊指導(dǎo)產(chǎn)婦從旁觀看護(hù)理技巧，并從旁糾正產(chǎn)婦護(hù)理不到位的操作，讓產(chǎn)婦掌握更多早產(chǎn)兒護(hù)理技能[13-14]。

嬰幼兒時(shí)期是患兒體格及智能發(fā)展最快速的時(shí)期，尤其在患兒0～1歲時(shí)進(jìn)行干預(yù)可起到良好的效果[13，15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒出生42 d后頭圍、身長(zhǎng)、體重明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明早期床旁一對(duì)一護(hù)理指導(dǎo)能有效促進(jìn)極低體重早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。這可能由于：①床旁護(hù)理指導(dǎo)中口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效降低患兒口腔肌肉敏感性，增加患兒口腔周圍肌肉強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)組織能力，促進(jìn)患兒口腔反射行為，提高患兒吸吮能力，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)性吸吮，從而促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[16-17]。②撫觸可促進(jìn)患兒新陳代謝及對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，并能改善患兒胃腸功能，有利于患兒營(yíng)養(yǎng)吸收，從而促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[18]。皮膚親密接觸，可刺激皮膚感受器及傳入神經(jīng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而刺激兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素分泌，有利于患兒能量攝入，從而促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[19]。本研究觀察組患兒干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后MDI評(píng)分、PDI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期床旁一對(duì)一指導(dǎo)能有效改善患兒智能發(fā)育?？紤]可能由于0～3歲是患兒大腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，在這段時(shí)間內(nèi)對(duì)嬰幼兒進(jìn)行腦功能刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能改善有重要的作用，且早期大腦具備良好的代償性及重組能力，因此在這段時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行智能訓(xùn)練，將有助于受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)或有利于新生細(xì)胞重建腦部功能，促進(jìn)腦代償功能發(fā)育[20]。因此，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施智能訓(xùn)練可重塑患兒腦細(xì)胞，改善患兒神經(jīng)功能。

綜上所述，早期床旁一對(duì)一指導(dǎo)可提高產(chǎn)婦早產(chǎn)兒護(hù)理技能，從而促進(jìn)極低出生體重兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育及智能發(fā)育。