縮減約束方案對(duì)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室腦出血?dú)夤懿骞懿∪朔怯?jì)劃性拔管的效果觀察

王文佳

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是危重病人監(jiān)護(hù)治療場所，ICU的病人留置的導(dǎo)管種類繁多。非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，管道被拔出的現(xiàn)象[1-2]，是氣管插管治療中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。UEX不僅增加了病人的重復(fù)置管率，引起院內(nèi)感染、延長住院時(shí)間，而且直接影響了病人的治療，甚至危及病人的生命[4-5]。因此，UEX是衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[6-7]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：強(qiáng)化病人身體約束是預(yù)防UEX的有效措施[8-9]。但是隨著實(shí)踐的發(fā)展，認(rèn)識(shí)到對(duì)病人過多的約束會(huì)加大病人負(fù)性情緒，形成負(fù)向的心理暗示，并不利于病人恢復(fù)[10-11]。我院ICU于2018年7月—2018年12月對(duì)120例腦出血病人實(shí)施縮減約束方案，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年6月ICU收治的120例腦出血病人為對(duì)照組，選取2018年7月—2018年12月收治的120例病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②均為氣管插管病人；③評(píng)估有拔管傾向的病人；④年齡≥18歲；⑤入住ICU時(shí)間>7 d；⑥約束前皮膚完整，無關(guān)節(jié)功能障礙；⑦入住ICU無水腫，末梢循環(huán)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院ICU后24 h內(nèi)死亡的病人；②氣管插管后行氣管切開者；③有精神疾病史病人；④肢體處于功能位或牽引的骨折病人；⑤使用大量血管活性藥物者；⑥有出血傾向或皮膚病病人。對(duì)照組男60例，女60例；年齡31～75(47.89±18.12)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)(23.81±4.84)分；插管方式：經(jīng)鼻插管9例，經(jīng)口插管111例。觀察組男58例，女62例；年齡32～75(48.12±18.85)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分(23.56±4.57)分；插管方式：經(jīng)鼻插管10例，經(jīng)口插管110例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道管理、2 h翻身叩背1次、按需吸痰、導(dǎo)管護(hù)理、環(huán)境管理和必要的心理疏導(dǎo)。同時(shí)對(duì)病人采用常規(guī)約束護(hù)理方案，選擇適當(dāng)?shù)募s束工具，非常躁動(dòng)病人加用約束背心和約束球板等，固定松緊適宜，以能插入一根手指為宜。護(hù)理人員定時(shí)評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)以及約束部位末梢循環(huán)和皮膚損傷的情況，2 h放松約束帶1次。一旦發(fā)現(xiàn)約束皮膚部位出現(xiàn)異常，及時(shí)處理[12]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施縮減約束護(hù)理方案。

1.2.2.1 強(qiáng)化約束評(píng)估 采用Hevener等發(fā)明的約束決策輪對(duì)病人的設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、行為等級(jí)進(jìn)行評(píng)定[13]，以上3個(gè)等級(jí)均分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)[5]。當(dāng)以上3個(gè)等級(jí)評(píng)估結(jié)果均對(duì)應(yīng)為“約束”的區(qū)間，才給予約束措施，觀察組120例病人中有47例病人給予約束(26例給予預(yù)防性約束，21例給予完全性約束)，42例給予選擇性替代措施，31例無須約束。護(hù)理人員就約束的情況向病人家屬進(jìn)行解釋，對(duì)于需要給予約束措施的病人家屬說明約束的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家屬理解，并簽署知情同意書。采用選擇替代措施的病人，在病人的手中放入可抓握的物品。對(duì)于清醒的病人，護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)解釋，講解置管的必要性，對(duì)行為做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，安撫病人的不良情緒，并指導(dǎo)病人觸摸管道所在位置，增強(qiáng)病人對(duì)管道的認(rèn)知和維護(hù)意識(shí)[14]。

1.2.2.2 強(qiáng)化約束期間的皮膚護(hù)理 對(duì)于采用約束措施的病人，2 h放松約束帶1次。評(píng)估約束部位松緊度、末梢循環(huán)和皮膚損傷的情況。同時(shí)觀察氣管插管有無脫出，記錄氣管插管的置入深度和外余長度。若管路松動(dòng)采用棉帶加強(qiáng)固定，若皮膚皮損更換約束部位后，采用水膠體透明貼外貼后加紗布保護(hù)，若約束部位肢體水腫，抬高患肢，下墊軟枕，約束帶內(nèi)加棉墊保護(hù)[15]。

1.2.2.3 加強(qiáng)交接班 每班都要對(duì)病人約束的必要性進(jìn)行評(píng)估，填寫病人身體約束評(píng)估及使用記錄表，交接按時(shí)說明病人的身體約束情況。對(duì)于使用約束措施的病人進(jìn)行解除約束的評(píng)估，若病人有解除約束的可能，如病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)恢復(fù)、鎮(zhèn)靜水平理想、無拔管傾向等，8 h評(píng)估1次，確認(rèn)解除的可行性。對(duì)于未使用約束措施或替代措施的病人評(píng)估病人約束必要性，若病人肌力恢復(fù)或因鎮(zhèn)靜不足處于激惹狀態(tài)，或病情加重，則給予約束，避免約束不及時(shí)。躁動(dòng)病人15 min評(píng)估1次，直至平靜[16]。

1.2.2.4 特殊情況下約束或解除 當(dāng)病人出現(xiàn)休克、血壓下降或呼吸困難等危急癥狀，需解除約束。家屬探視后病人情緒波動(dòng)劇烈時(shí)可進(jìn)行預(yù)防性約束，當(dāng)病人撤機(jī)時(shí)為防止躁動(dòng)不安引發(fā)的UEX給予預(yù)防性約束，安全脫機(jī)后可解除[17]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 身體約束情況 統(tǒng)計(jì)病人的身體約束的例數(shù)以及平均約束的時(shí)間。其中約束的時(shí)間為約束開始的時(shí)間至約束結(jié)束的時(shí)間，若病人同時(shí)多個(gè)部位進(jìn)行約束，則不重復(fù)記錄。

1.3.2 UEX的發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)病人入住ICU期間UEX的發(fā)生率，出現(xiàn)以下情況可認(rèn)為發(fā)生UEX：①各種原因?qū)е碌墓苈坊?；②未?jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行拔管；③因?qū)Ч茏枞驅(qū)Ч苜|(zhì)量問題造成的提前拔管。

1.3.3 皮膚損傷情況 病人身體約束部位出現(xiàn)腫脹、瘀血或者損傷情況中的一種記為皮膚損傷，不重復(fù)記錄。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采用問卷調(diào)查方式調(diào)查病人或其家屬的護(hù)理滿意度，問卷調(diào)查表中包括對(duì)護(hù)理技術(shù)水平、工作效率、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、舒適度5項(xiàng)內(nèi)容(25個(gè)問題)的滿意程度，0～4分分別代表極不滿意、不滿意、一般、較滿意和極滿意，滿分100分，得分≥70分計(jì)入滿意度。

2 結(jié)果

表1 兩組病人約束情況、皮膚損傷情況比較

表2 兩組病人UEX發(fā)生情況、護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

氣管插管是ICU常見的處理措施，為ICU病人的氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。UEX是氣管插管常見并發(fā)癥，不僅影響了病人正常治療，一旦處理不恰當(dāng)或不及時(shí)，將會(huì)危及病人生命[18]。為了降低UEX發(fā)生率，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)盡可能地約束病人肢體，以防病人肢體擺動(dòng)引起UEX。但是，對(duì)病人身體過度約束會(huì)加大病人負(fù)性情緒，也不利于病人的舒適體驗(yàn)。隨著現(xiàn)代研究的深入，逐步認(rèn)識(shí)到適度減少對(duì)病人身體約束有利于降低UEX發(fā)生率，并提出了縮減約束護(hù)理方案[19]?？s減約束護(hù)理方案通過對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定約束部位、比例等，從而減少了不必要的約束。

本研究探討了縮減約束方案在腦出血?dú)夤懿骞懿∪酥械膽?yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示：觀察組約束率為45.00%，低于對(duì)照組的66.67%；觀察組約束時(shí)間為(33.85±14.27)h，低于對(duì)照組的(45.24±13.43)h(P<0.05)。研究結(jié)果表明：相比于常規(guī)約束方案，縮減約束護(hù)理方案能夠降低病人約束率，并減少病人約束時(shí)間。章富蓮等[20]在類似研究中也獲得了同樣結(jié)論。她們認(rèn)為：縮減約束護(hù)理方案減少了對(duì)病人不必要的約束，能夠讓約束更有針對(duì)性。約束的減少又降低了病人皮膚損傷率。本研究中觀察組皮膚損傷率為2.50%，低于對(duì)照組的14.17%(P<0.05)；觀察組UEX發(fā)生率為1.67%，低于對(duì)照組的8.33%(P<0.05)。該結(jié)果證實(shí)：減少對(duì)病人的約束能夠降低UEX發(fā)生率。由于病人治療期間需要長時(shí)間約束，不僅會(huì)給病人帶來負(fù)性情緒，也會(huì)影響醫(yī)療體驗(yàn)，造成病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度下降[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)理的滿意度達(dá)到95.00%，對(duì)照組為86.67%，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果肯定了縮減約束護(hù)理方案能夠提升病人對(duì)護(hù)理的滿意度。張艷等[22]在類似研究中也得出了同樣的結(jié)論，認(rèn)為縮減約束護(hù)理方案能夠消除病人因?yàn)檫^度約束所產(chǎn)生的焦慮、緊張情緒，進(jìn)一步贏得病人對(duì)治療的更好配合。同時(shí)，縮減約束護(hù)理方案又是動(dòng)態(tài)約束，能夠根據(jù)病人治療情況不斷調(diào)整約束方案，也能夠讓病人獲得更好的體驗(yàn)。

綜上所述，縮減約束方案能減少ICU腦出血?dú)夤懿骞懿∪说钠つw損傷，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。