腺病毒感染導(dǎo)致呼吸衰竭患兒行體外膜肺氧合治療的護(hù)理

羅 毅，馬敬香，楊紅梅，春 曉，甘艷如

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用到危重病人的一種持續(xù)體外生命支持治療技術(shù)，其主要原理是經(jīng)導(dǎo)管將病人的靜脈血引流至體外，在血泵的運(yùn)作下通過(guò)人工肺氧合后再回輸?shù)襟w內(nèi)，在體外完成氧合與二氧化碳的排出[1]。ECMO 其核心部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間[2]。我國(guó)開(kāi)展ECMO的歷史大約10年，能開(kāi)展小兒ECMO的兒童醫(yī)院較少。截至2017年12月31日國(guó)內(nèi)僅23家醫(yī)院共518例病人接受ECMO治療。其中，93例呼吸系統(tǒng)疾病中有42例為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[3-5]。腺病毒屬DNA病毒，有41個(gè)血清型別，通過(guò)呼吸道傳播，其中4型和7型最易出現(xiàn)重癥[6]。急性呼吸窘迫綜合征是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，兒童病死率33.7%～61.0%[7]。兒童ARDS病情危重,病死率高，當(dāng)其他治療手段無(wú)效而肺臟有潛在恢復(fù)可能時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用ECMO，讓肺得到充分休息，為臨床治療贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)[8-10]。ECMO技術(shù)在中國(guó)大陸地區(qū)PICU內(nèi)嚴(yán)重心肺功能衰竭患兒中迅速發(fā)展,對(duì)搶救兒科危重癥具有重要的實(shí)用價(jià)值?，F(xiàn)將我院針對(duì)ECMO技術(shù)開(kāi)展的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

以2017年6月—2018年7月我院PICU收治的6例重癥肺炎病人作為研究對(duì)象，均為男性，年齡13個(gè)月至9歲，腺病毒感染后收治入我院監(jiān)護(hù)室，符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例患兒行ECMO治療前均已接受機(jī)械通氣治療，患兒一般資料見(jiàn)表1。

表1 6例ECMO病人基本資料情況

2 護(hù)理

2.1 ECMO術(shù)后護(hù)理 我院使用表面含有肝素涂層的ECMO導(dǎo)管，該導(dǎo)管預(yù)充容易、氣體交換能力強(qiáng)、生物相容性好、阻力低，盡可能降低對(duì)血液成分的破壞。配合手術(shù)醫(yī)生建立右頸內(nèi)靜脈-右頸總動(dòng)脈體外膜肺氧合通路，管路預(yù)沖液為生理鹽水溶液及全血，血流量為1～1.5 L/min，離心泵轉(zhuǎn)速為每分鐘1 800～2 500轉(zhuǎn)，活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)維持在 160～200 s。

2.1.1 血流量監(jiān)測(cè) 兒童心臟支持的流量管理為80 mL/(kg·min)，呼吸支持的流量管理為80～100 mL/(kg·min)。而ECMO最佳流量主要受插管位置、心輸出量和右心房容量3個(gè)因素影響[11]。臨床上常見(jiàn)的流量失衡原因主要為動(dòng)靜脈插管位置偏細(xì)，管道插入過(guò)淺，未達(dá)右心房及升主動(dòng)脈，或者為病人容量不足。

2.1.2 膜肺的監(jiān)測(cè) 膜肺又稱氧合器，是一種中空纖維膜，是血液進(jìn)行氣體交換的裝置，進(jìn)入膜肺的氣體必須是干燥氣體，根據(jù)進(jìn)入膜肺的血流量比例調(diào)整氣流量和氧濃度，氣流量過(guò)大容易產(chǎn)生氣栓。我科常用的靜-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)：氧濃度設(shè)置60%～100%，氣血比為(1～2)∶1；靜-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)：氧濃度設(shè)置60%，氣血比1∶1。另外，長(zhǎng)時(shí)間的血液循環(huán)會(huì)使纖維蛋白附著于膜上而減少其有效作用面積或因抗凝不足而產(chǎn)生血栓而影響其運(yùn)轉(zhuǎn)，所以在整個(gè) ECMO 管路系統(tǒng)中氧合器是最易形成血栓的地方。因此，護(hù)理人員必須每小時(shí)用電筒檢查整套管路及氧合器，尤其要監(jiān)測(cè)氧合器上血栓的大小及數(shù)量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)管路抖動(dòng)、血流速度變慢等異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)更換膜肺。有報(bào)道，跨膜壓達(dá) 100 mmHg 時(shí)提示微小血栓堵塞氧合器導(dǎo)致血流不通暢，因此要監(jiān)測(cè)氧合器前后壓力[12]。而氧合器血漿滲漏可以導(dǎo)致氧合功能下降，需要嚴(yán)密觀察動(dòng)脈血氧飽和度和管道內(nèi)血液顏色，判斷氧合器的工作狀況。ECMO期間間斷性增加氣流量，以排出膜肺中凝結(jié)的水蒸氣。禁用脂性藥物，如丙泊酚、脂肪乳等，減少氧合器血漿滲漏。

2.1.3 管路護(hù)理 在ECMO治療期間保持各管路緊密連接并妥善固定，防止非計(jì)劃性脫落。我科采用的固定方法是：管道經(jīng)皮縫合固定，外用無(wú)菌敷料覆蓋后用彈力黏性繃帶交叉加壓固定，管路保持平直，同側(cè)臉頰近耳郭處使用海綿墊平抬外露管道并固定于顳部，避免牽拉、打折、移位。環(huán)管路平放于床上部分以皮鉗2把夾住床單包裹固定，減少重力作用引起的牽拉。氧氣及電源線整齊擺放，ECMO病人床單位兩邊盡量減少走動(dòng)，以免由于人員走動(dòng)導(dǎo)致管道或相關(guān)線路脫落風(fēng)險(xiǎn)。另外環(huán)路靜脈段有負(fù)壓，為了防止空氣進(jìn)入管道發(fā)生栓塞，禁止護(hù)理人員在環(huán)路上輸液、輸血及采血。嚴(yán)禁堵塞出氣口，以防氧合器相壓高于血相壓，導(dǎo)致氣體進(jìn)入血循環(huán)，造成氣體栓塞的危險(xiǎn)。

2.1.4 抗凝的監(jiān)測(cè) 有效抗凝是ECMO成功的第一步[13]。ACT是監(jiān)測(cè)體外循環(huán)肝素用量準(zhǔn)確、快速的指標(biāo)[14]。長(zhǎng)時(shí)間ECMO輔助治療會(huì)損傷大量血細(xì)胞以及抗凝不足等均可產(chǎn)生血栓，為防止血栓形成，需要全身肝素化治療?？鼓委熯^(guò)程初期每小時(shí)監(jiān)測(cè) ACT，24 h后每2 h監(jiān)測(cè)1次 ACT，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素劑量。ACT標(biāo)準(zhǔn)操作流程：①通電開(kāi)機(jī)自檢，預(yù)熱1 0 min確保屏幕上方顯示37 ℃；②采血樣前先輕彈試劑管底部使液態(tài)高嶺土試劑完全混勻；③抽血1 mL，將樣針伸入試管底部注射至管壁兩弧線間即可；④查看試劑管黑色旗標(biāo)朝向是否對(duì)準(zhǔn)試劑管口的標(biāo)識(shí)數(shù)字；⑤將血樣試劑管隨機(jī)放入儀器左上方試劑槽內(nèi)輕推入測(cè)試，等待測(cè)試結(jié)束并記錄屏幕顯示兩通道結(jié)果平均值；⑥登記數(shù)值并通知醫(yī)生。進(jìn)行ACT檢測(cè)時(shí)必須注意：①注血時(shí)避免血樣黏附在試管刻度線以上內(nèi)壁，避免兩通道血樣注射量差異過(guò)大；②將試劑管放入試劑槽時(shí)旗標(biāo)方向朝向儀器內(nèi)部。抗凝目標(biāo)是：無(wú)活動(dòng)性出血的病人ACT維持在160～200 s[15]；有活動(dòng)性出血的病人ACT維持在140～160 s。維持血小板在100×109/L以上，維持血紅蛋白100 g/L。減少穿刺，或者延長(zhǎng)穿刺口按壓時(shí)間，確保穿刺口不出血才可離開(kāi)。護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作輕柔，避免黏膜損傷導(dǎo)致出血不止。

2.1.5 麻醉與鎮(zhèn)痛 ECMO支持的病人疼痛的因素是多元化的。由于外科切開(kāi)、各種插管、氣道吸引等多種原因?qū)е碌牟∪瞬皇孢m，均提示需要麻醉與鎮(zhèn)痛保證病人的舒適及確保ECMO系統(tǒng)的順利進(jìn)行。充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌肉松弛是ECMO治療的關(guān)鍵要素之一，其不僅能緩解疼痛，解除焦慮，防止管道移位或脫出，還能減低機(jī)體耗氧，減少二氧化碳生成進(jìn)而減少蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，促進(jìn)機(jī)體重要臟器功能恢復(fù)及傷口愈合。我科采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)及BradenQ疼痛評(píng)分表每班次對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分。使用咪達(dá)唑侖及芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，用量為咪達(dá)唑侖(力月西)0.2 mg/(kg·h)持續(xù)中心靜脈泵入，芬太尼2 mg/(kg·h)持續(xù)中心靜脈泵入，避免經(jīng)ECMO循環(huán)管路用藥，以防止藥物直接與管路接觸導(dǎo)致吸附和隔離增加。必要時(shí)使用阿曲庫(kù)銨進(jìn)行肌肉松弛，盡量避免持續(xù)使用肌肉松弛劑，除非病人躁動(dòng)不安，有管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)。我科選擇間歇按需肌肉松弛，保證病人適度的活動(dòng)，刺激分泌物的排出，又能避免因過(guò)度煩躁導(dǎo)致脫管或出血。禁止使用丙泊酚等脂類藥物[16]。

2.1.6 呼吸道管理 所有病人應(yīng)用 ECMO 期間均采用肺保護(hù)性通氣策略，使用常頻呼吸機(jī)通氣，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置采用低壓的通氣方式，使肺得到充分的休息[17]。同時(shí)早期使用呼氣末正壓通氣，避免了氣道壓力過(guò)低而發(fā)生肺泡萎陷，減少肺泡滲出。使用呼吸機(jī)期間密切觀察病人的呼吸、血氧飽和度、氣道峰壓、平臺(tái)壓等各種參數(shù)的變化，氣道峰壓不高于25 cmH2O，4 h 監(jiān)測(cè)1次血?dú)?，根?jù)血?dú)夥治龅膱?bào)告及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。VA-ECMO氧分壓在150～250 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%， 靜脈血氧飽和度(SvO2)維持在75%左右。VV-ECMO由于再循環(huán)的原因，氧分壓在60～80 mmHg，SaO2維持在80～90%，SvO2>75%。ECMO治療期間給予持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但是卻不利于分泌物的排出，管床護(hù)士需加強(qiáng)觀察氣道壓力及分泌物的量。及時(shí)清理呼吸道分泌物，定期膨肺，防止肺不張，必要時(shí)進(jìn)行霧化。另外每日行胸片檢查肺部情況。

2.1.7 全身灌注的監(jiān)測(cè) 應(yīng)用ECMO后密切觀察病人的體溫、血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等，尤其要監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓。ECMO初期血壓可偏低，早期平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)要在50～60 mmHg 以上。組織灌注情況可以通過(guò)動(dòng)靜脈血?dú)?、末梢血氧飽和度評(píng)估。治療開(kāi)始后4 h測(cè)定1次動(dòng)脈血?dú)饣蛴兄卮笱h(huán)呼吸支持調(diào)整時(shí)隨時(shí)抽取。8～12 h測(cè)定1次膜前血?dú)?，每?次膜后血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)膜肺氧合效果。根據(jù)病人的血壓(BP)、心率(HR)、平均血壓(MBP)及血流動(dòng)力學(xué)等參數(shù)的變化來(lái)調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物的劑量；在更換血管活性藥物時(shí)為防止循環(huán)波動(dòng)幅度大，主管護(hù)士動(dòng)作迅速采取泵對(duì)泵更換。尿液方面觀察，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，保證尿量>1 mL/(kg·h)，根據(jù)病人每小時(shí)入量調(diào)節(jié)呋塞米劑量，保持每小時(shí)出入量平衡，量出為入；尿量低于0.5 mL/(kg·h)常提示腎功能損傷。若出現(xiàn)肉眼血尿，則提示溶血。無(wú)尿病人同時(shí)行CRRT治療[18]。本次6例ECMO病人中2例出現(xiàn)無(wú)尿，同時(shí)行CRRT治療。金寶機(jī)預(yù)充后將管道接至離心泵前段進(jìn)行血液濾過(guò)。定時(shí)檢查病人水腫程度及電解質(zhì)狀態(tài)，精確計(jì)算每日的出入液量，明確標(biāo)注正平衡和負(fù)平衡。

2.1.8 體溫管理 為保證病人體溫的準(zhǔn)確性，ECMO治療期間我科通過(guò)留置尿管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱溫度，避免鼻溫計(jì)或肛溫計(jì)等受分泌物污染。選擇維力一次性使用無(wú)菌測(cè)溫型硅膠導(dǎo)尿管，遵循無(wú)菌原則進(jìn)行留置尿管，留置成功后高舉平臺(tái)法固定，導(dǎo)尿管體內(nèi)留置時(shí)間不超過(guò)29 d。測(cè)溫探頭連接中心溫度感應(yīng)線至監(jiān)護(hù)儀，溫度顯示于監(jiān)控界面，根據(jù)病人病情維持合適的溫度[19]，建議維持體溫在35～37 ℃。若溫度太高，患兒氧耗增加，不利于內(nèi)環(huán)境糾正；溫度太低，則容易發(fā)生凝血和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。若病人體溫沒(méi)能維持于目標(biāo)值范圍，可適當(dāng)調(diào)節(jié)變溫水箱溫度或使用變溫毯進(jìn)行溫度調(diào)控。發(fā)熱病人水溫可調(diào)節(jié)34～36 ℃，低溫病人水溫調(diào)節(jié)在35～37 ℃。

2.1.9 其他護(hù)理 ECMO治療期間為防止抖管及血流引流不暢，早期均較大劑量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少大范圍搬動(dòng)病人。為了保持皮膚的完整性，適當(dāng)?shù)姆砜梢员苊饩植拷M織受壓。同時(shí)，我科常規(guī)使用賽膚潤(rùn)進(jìn)行受壓部位按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，定時(shí)檢查枕后、骶尾、外踝的皮膚，減少壓力性損傷的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持方面[20]，ECMO治療使葡萄糖利用障礙，蛋白質(zhì)分解加劇，尿素氮排出增加導(dǎo)致負(fù)氮平衡，要明確營(yíng)養(yǎng)的重要性。維持機(jī)體正常生理功能，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持黏膜的機(jī)械生物屏障、免疫化學(xué)屏障，刺激腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人留置胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵奶，起始量為1 mL/(kg·h)，觀察是否耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每班測(cè)量腹圍，評(píng)估胃腸脹氣情況及排便情況，3 h回抽1次胃管，觀察胃液顏色、性狀及量，檢查胃潴留及消化道出血情況。出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，如反流、反復(fù)嘔吐、胃潴留量大于3 h泵奶量、腹脹、胃出血，可選擇留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，給予幽門后喂養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受3 d，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，禁止給予脂肪乳、脂溶性維生素靜脈使用。若食物耐受，8 h加奶1 mL/(kg·h)，直至目標(biāo)量。加強(qiáng)心理護(hù)理，盡量安排家屬探視，安排家屬參與討論診療計(jì)劃，熟知病人病情變化。ECMO治療作為生命支持手段之一，價(jià)格昂貴，需要家庭經(jīng)濟(jì)支持和理解其治療效果及預(yù)后，及時(shí)做好相關(guān)說(shuō)明，做好溝通與人文關(guān)懷。

2.1.10 ECMO總流程表的設(shè)計(jì) 使用科室專門設(shè)計(jì)表格，總流程表內(nèi)容主要包含參數(shù)的觀察與記錄；每班儀器設(shè)備的檢查及登記；通過(guò)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做好預(yù)防?？偙韮?nèi)容包括ECMO參數(shù)記錄表和ECMO護(hù)士交接班清單。①參數(shù)記錄表每小時(shí)記錄1次體征變化，出現(xiàn)特殊處理隨時(shí)記錄。其內(nèi)容有體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、中心靜脈壓、氣流量、轉(zhuǎn)速、氧濃度、紅細(xì)胞比容、活化凝血時(shí)間、血管活性藥物及肝素劑量等。②ECMO清單是科室自己制定，為了方便護(hù)士交接班，同時(shí)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及儀器運(yùn)行情況。包括ECMO應(yīng)急用物及性能檢查。ECMO應(yīng)急用物：管路檢查包含插管位置、連接管、離心泵、膜肺、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、電源。交接班項(xiàng)目：主機(jī)電源是否在交流電下工作，主機(jī)風(fēng)扇是否轉(zhuǎn)動(dòng)，水箱是否運(yùn)轉(zhuǎn)，水箱水量是否足夠，氧氣管連接固定，引流管位置滲血，引流管外露長(zhǎng)度，管道血塊檢查，膜肺血塊檢查，膜肺排氣口通暢。護(hù)士交接班時(shí)檢查插管是否在位，管道固定是否穩(wěn)妥，電源是否正常使用狀態(tài)，管路是否有血栓氣栓，膜后壓力多少，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中HCT是否校正，水箱溫度控制情況等內(nèi)容，確保儀器設(shè)備安全使用。

2.2 ECMO并發(fā)癥護(hù)理 一旦開(kāi)始ECMO治療后各項(xiàng)指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到如何預(yù)防并發(fā)癥。ECMO并發(fā)癥包括病人并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥。其并發(fā)癥是限制治療成功的重要因素[21]。

2.2.1 出血 出血是最常見(jiàn)、最具威脅、最難處理的并發(fā)癥[22]。由于手術(shù)創(chuàng)面大、全身肝素化，ECMO治療損傷了凝血因子、血小板等導(dǎo)致凝血功能障礙。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對(duì)出血并發(fā)癥的關(guān)鍵。因此，ECMO治療期間主管護(hù)士要密切觀察病人出血情況。常見(jiàn)部位為手術(shù)傷口、插管處、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)出血，同時(shí)還伴有氣道和尿道等部位的出血。主管護(hù)士必須隨時(shí)觀察病人導(dǎo)管穿刺各處有無(wú)活動(dòng)性出血或滲出明顯增多跡象；引流液、氣道分泌物、大小便等有無(wú)出血；觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，是否存在口腔黏膜出血、鼻腔出血。若發(fā)生鼻腔出血，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診予填塞止血，我科出現(xiàn)1例消化道大量出血不止的病人，最終請(qǐng)外科會(huì)診后確診為胃底穿孔行胃大彎切除及胃造瘺術(shù)。觀察病人意識(shí)、瞳孔及對(duì)光反射等，顱內(nèi)出血是出血并發(fā)癥中危害最大的結(jié)局。ECMO治療期間要求每小時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔，4 h監(jiān)測(cè)1次ACT，8 h監(jiān)測(cè)1次活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，無(wú)活動(dòng)性出血病人ACT維持在160～200 s，有活動(dòng)性出血的病人ACT維持在140～160 s，APTT維持在60～80 s，依此調(diào)整肝素用量。8 h監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)，查看血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容(HCT)，必要時(shí)輸紅細(xì)胞及血小板。護(hù)理過(guò)程中保護(hù)呼吸道和消化道黏膜的完整，選擇合適負(fù)壓，正確進(jìn)行氣道吸引。維護(hù)好動(dòng)靜脈通路，避免不必要的穿刺。一旦遇上出血，延長(zhǎng)按壓時(shí)間，適當(dāng)輸注血制品，降低ACT，控制出血。

2.2.2 栓塞 ECMO治療中血細(xì)胞被破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向血流緩慢的血管管腔里形成栓子，常見(jiàn)部位為腦血管及四肢。栓塞的預(yù)防要求主管護(hù)士每小時(shí)觀察并記錄1次四肢動(dòng)脈，尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，觀察皮膚溫度、顏色，有無(wú)水腫等情況。加強(qiáng)意識(shí)、瞳孔的觀察，注意肢體的活動(dòng)度。當(dāng)輸注血小板、尿量增多或合并CRRT治療時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素劑量，才能維護(hù)足夠的ACT水平，保證抗凝效果。

2.2.3 感染 由于各種侵入性的操作治療和監(jiān)測(cè)，病人全身炎癥反應(yīng)變化，使得ECMO治療期間容易繼發(fā)感染。有研究結(jié)果顯示，感染可降低病人的成活率，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[11]。ECMO過(guò)程中嚴(yán)重感染伴繼發(fā)多臟器功能障礙，與病人預(yù)后密切相關(guān)。因此預(yù)防感染是治療危重癥病人的重要工作之一。行ECMO治療病人病情危重，自身抵抗力差，外科置管又是一項(xiàng)侵入性操作，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，故在治療期間盡可能將病人置于單間層流病房，加強(qiáng)消毒隔離，限制人員出入，避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌原則，動(dòng)靜脈管路實(shí)行封閉管理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，對(duì)穿刺部位每班觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫熱痛等感染癥狀。加強(qiáng)氣道管理，使用密閉式吸痰管，按需吸痰，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。加強(qiáng)皮膚觀察與護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑予血、尿、痰培養(yǎng)，預(yù)防性使用抗生素，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。一旦病情允許，盡量縮短 ECMO 使用時(shí)間。

2.2.4 溶血 因ECMO離心泵軸心轉(zhuǎn)動(dòng)不平衡，動(dòng)脈管徑過(guò)小，靜脈負(fù)壓過(guò)高，或血泵轉(zhuǎn)速過(guò)快，均可能導(dǎo)致溶血的發(fā)生，主要表現(xiàn)為病人血紅蛋白下降、血漿游離血紅蛋白升高、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可能引起彌漫性血管內(nèi)凝血和腎衰竭。護(hù)理過(guò)程中主要對(duì)紅細(xì)胞比容及血鉀、游離血紅蛋白數(shù)值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，病人沒(méi)有明顯出血跡象；血鉀水平增高；游離血紅蛋白處于高水平，大于10～40 mg/dL；每日進(jìn)行肝腎功能及血常規(guī)監(jiān)測(cè)。還需觀察尿液顏色，尿液呈紅色或濃茶色甚至醬油色可能發(fā)生溶血反應(yīng)。一旦發(fā)生溶血，立即更換ECMO系統(tǒng)，減少負(fù)壓和動(dòng)脈端壓差等；堿化尿液，必要時(shí)進(jìn)行血漿置換。

2.2.5 腎功能不全 該并發(fā)癥比較常見(jiàn)。ECMO治療過(guò)程中合并腎功能不全，可能由于溶血、栓塞、全身炎癥反應(yīng)綜合征、非搏動(dòng)性灌注等原因，引起腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變形或者壞死，基底膜斷裂，管型形成阻塞管腔。我科2例ECMO聯(lián)合CRRT治療對(duì)癥處理無(wú)尿病人。

3 結(jié)果

本次6例腺病毒肺炎行ECMO治療平均時(shí)間為129～720 h，其中3例經(jīng)治療后成功撤離ECMO及呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)普通病房，3例因多臟器功能衰竭(MODS)死亡。見(jiàn)表2。

表2 6例ECMO病人的轉(zhuǎn)歸

4 討論

ECMO是我國(guó)近年來(lái)運(yùn)用于重癥心肺功能衰竭病人支持治療的一項(xiàng)新技術(shù)，能臨時(shí)維持病人的心肺功能，使心肺得到休息，為搶救病人爭(zhēng)取更多的寶貴時(shí)間。ECMO適應(yīng)證比例逐漸與國(guó)際接軌，但兒童和新生兒病人比例仍然較低[3]，尤其在兒童治療重癥肺炎呼吸衰竭方面仍處于起步階段。因此對(duì)護(hù)理工作也提出了更高、更精、更專的要求。這有待于在今后的護(hù)理實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)、關(guān)注細(xì)節(jié)，提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化管理策略，對(duì)提高ECMO護(hù)理的安全性和應(yīng)急能力具有積極意義。在ECMO治療期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理出血、栓塞等并發(fā)癥，有效預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)呼吸道管理和基礎(chǔ)護(hù)理，才能真正發(fā)揮體外膜肺的價(jià)值，提高其救治成功率。而ECMO亞?？菩〗M的成立，進(jìn)一步規(guī)范我院的治療與護(hù)理水平。集中進(jìn)行ECMO急救配合能力培訓(xùn)與培養(yǎng)，規(guī)范跨部門多區(qū)域的ECMO儀器安全管理，完善相關(guān)管理制度，經(jīng)濟(jì)上支持?？菩〗M發(fā)展，不斷壯大我院ECMO亞?？菩〗M的隊(duì)伍。另外，國(guó)外及成人的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)已成熟[23-24]，我院在ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)和裝備上比較欠缺，而精簡(jiǎn)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)裝備、實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)是ECMO小組提出的下一步要求。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)兒科領(lǐng)域?qū)?huì)有更為廣闊的應(yīng)用和發(fā)展，更多的危重癥兒童受益。