胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后胃管拔除指證的研究

丁清清，徐海莉，張云飛，陳 鵬，郜永順

胃腸外科病人圍術(shù)期行加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)處理已經(jīng)被證明是安全、可行、有效的，該方法能減輕病人痛苦加速術(shù)后恢復(fù)[1-3]，并降低護(hù)士工作量。ERAS理念主張不需要常規(guī)使用或者早期拔除鼻胃管減壓引流，各類導(dǎo)管的使用不但會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4-5]，而且明顯影響病人術(shù)后活動，但相關(guān)研究均未明確術(shù)后胃管拔除的具體指證，也未說明胃管拔除后腹脹發(fā)生并導(dǎo)致再次留置胃管的發(fā)生率[6-7]。我院胃腸外科應(yīng)用ERAS理念近10年，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期拔除胃管后部分病人存在二次插管的風(fēng)險，因而探討胃管拔除指證非常必要?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年10月在我院行胃腸道手術(shù)的329例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為胃腸道癌癥并行部分或大部切除術(shù)；②年齡<80歲；③術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療；④無嚴(yán)重器官功能障礙；⑤病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性胃腸道惡性腫瘤者；②臨床資料不完整者。根據(jù)不同胃管拔除時機(jī)分為4組，A組(n=86)常規(guī)拔除，B組(n=79)、C組(n=83)和D組(n=81)分別于胃液殘余量50 mL、100 mL和200 mL時拔除胃管。4組病人基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 4組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 A組常規(guī)拔除胃管，B組、C組和D組病人胃管拔除時間是根據(jù)病人胃液的量和性質(zhì)決定是否拔除，分別于胃液殘余量50 mL、100 mL、200 mL時拔除胃管。納入本研究的病人均按ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前對病人及家屬進(jìn)行健康教育，詳細(xì)告知快速康復(fù)過程中的各項措施，取得病人及家屬的理解和配合；術(shù)前2 h為病人留置胃管和尿管，術(shù)前準(zhǔn)備采用5個“不”，即不口服抗生素、不禁食、不禁飲、不灌腸、不備皮。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①飲食護(hù)理：病人術(shù)后麻醉清醒后、生命體征平穩(wěn)，即給予3～5 mL溫開水濕潤口腔，每隔30～45 min 1次，術(shù)后6～8 h由醫(yī)生腹部聽診聞及腸鳴音，則無須肛門排氣，病人即開始進(jìn)食,如無腹脹逐漸增加飲食量。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法：術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入糖鹽水500 mL，術(shù)后第2天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵輸入自制米湯、排骨湯等經(jīng)營養(yǎng)管泵入或者整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全素)，劑量從首次每天500 mL逐漸增加到1 000 mL，速度開始為20 mL/h,無不適后逐漸增加到60 mL/h。②管道護(hù)理：病人手術(shù)麻醉蘇醒后通過觀察胃管引流液確認(rèn)吻合口無明顯活動出血后即給予拔除胃管，鼓勵病人術(shù)后24 h下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病人術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、留置胃管時間；術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、吻合口瘺等)；拔除胃管后腹脹、嘔吐發(fā)生率及因此需再次置入胃腸減壓管例數(shù)。統(tǒng)計各干預(yù)組病人術(shù)后胃管拔除時間。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，4組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組病人術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、切口感染、吻合口瘺)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組和D組病人二次置管率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2～表4。

表2 4組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間比較 單位：h

表3 4組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位：例

表3 4組病人二次置管情況比較 單位：例

3 討論

3.1 ERAS的核心理念 胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)的病人胃腸功能恢復(fù)情況不僅取決于手術(shù)效果，更重要的是有效地控制影響術(shù)后恢復(fù)的危險因素[8-9]。術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，不僅可以預(yù)防胃腸術(shù)后腸粘連、吻合口漏等多種并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]，有利于減少疼痛、提高舒適度、促進(jìn)預(yù)后，而且有利于病人早期飲食的恢復(fù)，從而預(yù)防機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)一般需要經(jīng)過 3 個階段，分別是腸蠕動消失期(術(shù)后4～6 h)、不規(guī)則性腸蠕動期(術(shù)后12～48 h)以及腸功能恢復(fù)期(術(shù)后48 h)，胃腸蠕動功能在術(shù)后 48 h后才逐漸開始恢復(fù)，其中小腸蠕動功能術(shù)后幾小時即可恢復(fù)，胃蠕動功能約 24～48 h后才開始恢復(fù)，恢復(fù)蠕動最慢的是結(jié)腸部位，為48～72 h[12]。胃腸道惡性腫瘤病人的術(shù)前身體狀況(如腹腔內(nèi)炎癥)、術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激，以及術(shù)后電解質(zhì)紊亂等多種因素都會引起術(shù)后腸麻痹以及腸功能抑制的出現(xiàn)[13-14]。因此，通過對病人圍手術(shù)期的治療及護(hù)理措施進(jìn)行整合、優(yōu)化，保持病人內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，促進(jìn)腸腔及腸腔內(nèi)積氣積液的排出，減少內(nèi)毒素吸收，降低細(xì)菌移位概率，減少并發(fā)癥發(fā)生；同時降低手術(shù)對生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，盡快恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食功能，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用是ERAS的核心及關(guān)鍵[15-17]。

3.2 行ERAS術(shù)后胃管拔除時機(jī) 研究結(jié)果顯示，C組病人即胃液引流量≤100 mL時為拔除胃管最佳時間。胃腸道手術(shù)后病人的一部分胃液在重力作用下會被留置的胃管引流出體外，另一部分胃液隨著胃腸蠕動功能的恢復(fù)進(jìn)入消化道。因此，胃液間接反映了胃腸道功能恢復(fù)情況[18]。有文獻(xiàn)報道：消化液的存留會對消化道形成刺激，從而有利于腸道功能的及早恢復(fù)[19]。江志偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)了一種明確的生理現(xiàn)象，病人禁食狀態(tài)時胃與小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而有力與規(guī)律的收縮波則發(fā)生在進(jìn)食狀態(tài)時，結(jié)果證實術(shù)后早期進(jìn)食是安全可行的。持續(xù)胃腸減壓會導(dǎo)致大量胃液丟失，病人易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒而引起低鉀性腸麻痹。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果在沒有恢復(fù)腸蠕動功能的情況下拔除胃管，則會造成消化液潴留，腸道功能紊亂，使病人產(chǎn)生腹脹，需要再次置管，增加病人痛苦[21]。因此，是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管并禁食一直存在爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門排氣以增加腹部手術(shù)安全性[22]；而快速康復(fù)理念主張在腹部擇期手術(shù)時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。各類導(dǎo)管的使用不但會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而且明顯地影響病人術(shù)后活動，增加病人術(shù)后康復(fù)心理障礙[23]。

4 小結(jié)

病人術(shù)后胃液引流量能夠間接反映胃腸道功能的恢復(fù)情況，而根據(jù)胃液的分泌量拔除胃管能更加客觀地評價病人胃腸道功能情況。因此，建議行ERAS術(shù)后病人引流的胃液量≤100 mL時為拔除胃管最佳時間。不過本研究沒有對留置胃管天數(shù)進(jìn)行組間兩兩比較分析各組間有無差異，因而建議開展相關(guān)研究時將留置胃管時間作為重要觀察指標(biāo)。