龐 涵,韓葉芬,嚴思思
懷孕和分娩是一個復雜的過程。劇烈的疼痛不僅會引起產婦焦慮,增加剖宮產率和產后出血,還會導致胎兒的病理和生理變化[1]。分娩的疼痛對母親和孩子不利,因此產婦處于壓力狀態(tài)[2-3]。強烈的分娩疼痛可引起產婦焦慮、宮縮、產程延長、胎兒窘迫和母胎酸堿失衡。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議,每個產婦都有權不受疼痛的分娩,世界各地的衛(wèi)生保健工作者應為產婦提供分娩鎮(zhèn)痛服務,并盡量減少其分娩痛苦。因此,迫切需要減輕產婦的痛苦和焦慮。目前臨床上常采用硬膜外阻滯來緩解疼痛。大多數學者認為過早使用會導致產程延長、降低順產率、增加縮宮素等[4]。因此,越來越多學者關注能減少產婦疼痛、焦慮、對母嬰無不良反應的處理,音樂是一種無創(chuàng)、安全的緩解焦慮、疼痛、縮短產程、降低剖宮產率的方法。本研究進行了Meta分析和擴展樣本,現報告如下。
1.1 納入標準
1.1.1 研究對象 初產婦(年齡>18歲),意識清楚。
1.1.2 研究類型 隨機對照試驗(RCTs)。
1.1.3 干預措施 對照組:給予常規(guī)護理。干預組:常規(guī)護理基礎上給予音樂治療。
1.1.4 測量指標 含有焦慮、第一產程、第二產程、剖宮產率指標中的任一項。
1.2 檢索策略 通過計算機檢索中國知網、萬方、維普數據庫。檢索期從數據庫建庫到2018年11月。同時追蹤相關綜述、系統評價的參考文獻,減少漏檢。
1.3 文獻篩選和資料提取 根據納入和排除標準提取信息,主要包括:①試驗的基本情況;②受試者的基線情況;③納入研究的質量;④干預措施;⑤測量指標:焦慮、第一產程、第二產程、剖宮產率。同一試驗的不同方面的報告只需要包括最新或最全面的報告。
1.4 質量評價 研究方法質量是根據Cochrane手冊建議的偏倚風險評估工具第5.1.0[5]版進行。如果所包含的研究完全一致,則偏倚的概率最小,質量為“A級”;如果部分重合,發(fā)生的概率適中,則定義為“B級”;如果完全不一致,則偏倚的概率最高,定義為“C級”。
1.5 統計學方法 使用RevMan 5.3軟件進行分析。采用加權均數差或標準化均數差及95%可信區(qū)間表示。采用CoChrane Q檢驗研究的異質性。如果各研究間不存在異質性(P>0.1,I2<50%),則采用固定效應模型;如果研究中存在異質性(P<0.1,I2>50%),對可能導致異質性的因素進行分析,并進行亞組分析。如果存在統計學異質性,但無臨床異質性或差異無統計學意義,則采用隨機效應模型。如果異質性過大或無法找到異質性的來源,則采用描述性分析。
2.1 文獻檢索結果 根據關鍵詞檢索了256篇文章。根據納入、排除標準,刪除不符合納入標準的文獻,閱讀標題和全文,刪除非隨機、非干預研究,最后納入15項隨機對照試驗研究。
2.2 納入研究的基本特征 納入的15項研究,合計樣本量為1 982例。 有8項研究比較音樂療法和常規(guī)護理對初產婦焦慮的影響;10項研究比較了對初產婦第一產程的影響;7項研究比較了對初產婦第二產程的影響;7項研究比較了對初產婦剖宮產率的影響(見表1)。
表1 納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量 納入的15項研究中8項研究介紹了隨機方法;盲法無法實施;有1項退出病例的研究。15項研究的質量評價均為B級。見表2。
表2 納入研究的方法學質量
2.4 Meta分析結果 納入的15項研究在干預時間方面存在臨床異質性,因此進行了亞組分析:亞組1為臨產后聽音樂和常規(guī)護理的比較;亞組2為臨產前聽音樂和常規(guī)護理的比較。
2.4.1 音樂療法對初產婦焦慮的影響 8項研究采用SAS、SAI測評比較了音樂療法對初產婦焦慮的影響,共1 022例。亞組分析表明,亞組1的I2=85%,采用隨機效應模型;亞組2的I2=0%,采用固定效應模型。針對使用量表不同,采用SMD作為效應指標。亞組1的結果[SMD=-1.26,95% CI(-1.65,-0.88),P<0.000 01]。亞組2的結果[SMD=-0.68,95% CI(-1.04,-0.33),P=0.000 2],此數據表明音樂療法較常規(guī)護理,無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法,均有助于減輕初產婦的焦慮水平。見圖1、圖2。
圖1 音樂療法對初產婦焦慮水平的影響(亞組1)
圖2 音樂療法對初產婦焦慮水平的影響(亞組2)
2.4.2 音樂療法對產程進展的影響
2.4.2.1 音樂療法對第一產程的影響 有10項研究比較了音樂療法對第一產程的影響,共計1 442例。行亞組分析,亞組1的I2=14%,采用固定效應模型;亞組2的I2=91%,采用隨機效應模型。亞組1的分析結果[MD=-34.83,95%CI(-47.54,-22.12),P<0.000 01]。亞組2的分析結果[MD=-149.83,95%CI(-221.43,-78.22),P<0.0001],均表明音樂療法較常規(guī)護理,無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法,均有助于縮短初產婦的第一產程時間(見圖3、圖4)。
圖3 音樂療法對第一產程的影響(亞組1)
圖4 音樂療法對第一產程的影響(亞組2)
2.4.2.2 音樂療法對第二產程的影響 7項研究比較了音樂療法對第二產程的影響,共計1 070例。亞組分析,亞組1的I2=86%,有異質性,采用隨機效應模型;亞組2的I2=7%,無異質性,采用固定效應模型。亞組1的分析結果[MD=-7.34,95% CI(-12.60,-2.07),P=0.006]。亞組2的分析結果[MD=-9.51,95% CI(-12.32,-6.70),P<0.000 01],均表明音樂療法較常規(guī)護理,無論臨產前開始音樂療法還是臨產后開始音樂療法,均有助于縮短初產婦的第二產程時間。見圖5、圖6。
圖5 音樂療法對第二產程的影響(亞組1)
圖6 音樂療法對第二產程的影響(亞組2)
2.4.2.3 音樂療法對初產婦剖宮產率的影響 7項研究比較音樂治療對產婦剖宮產率的影響,共910例。結果無異質性(P=0.53,I2=0%),采用固定效應模型。表明音樂療法較常規(guī)護理有助于降低剖宮產率(OR=0.33,95% CI(0.24,0.46),P<0.000 01)(見圖7)。
圖7 音樂療法對初產婦剖宮產率的影響
3.1 文獻質量 該Meta分析包含的15篇文獻質量為中等。大多數研究給出了隨機分組方法,但沒有描述是否使用分配隱藏和盲法,因此可能存在測量偏倚。希望后期相關研究在分配隱藏和測量者盲法上能進一步符合標準。對納入的文獻分別做了 Meta 分析,所有納入文獻在結果上均認為音樂可以緩解初產婦的焦慮,縮短產程,降低剖宮產率。本研究已盡可能檢索到了所有中文相關文獻,結果綜合了所有相關文獻的結果。
3.2 音樂療法的作用機制 初產婦由于缺乏分娩經驗,會因為分娩過程中的疼痛對陰道分娩缺乏信心。音樂可以通過刺激大腦的聽覺中樞來抑制疼痛,音樂可以增加腦啡肽的濃度,從而抑制垂體的疼痛,因此音樂可以緩解疼痛引起的焦慮,有利于分娩[21]。
3.3 研究的局限 未對外文檢索,可能會造成偏倚。關于焦慮、第一產程、第二產程的分析存在異質性,原因可能是:①各產婦體質、對音樂的喜好及文化背景不同,對音樂療法反應不同。②各項研究的音樂播放時間不全相同。③選擇的音樂不同[5]。
音樂療法能明顯減輕產婦的焦慮,縮短產程時間及使剖宮產率下降。音樂療法是成本低廉、無副作用、易于操作的方法,值得在臨床中應用。但如何對文化背景和音樂感悟力不同的產婦進行針對性實施,如選擇音樂,播放時間,特別是給產婦引導進入音樂意境,國內需進一步研究。