快速康復(fù)外科理念在老年腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

杜宇 魏娜 于婧

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院第一手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胰腺癌是消化道常見(jiàn)腫瘤之一，該腫瘤惡性程度高，侵襲性大，預(yù)后差，目前對(duì)該腫瘤的治療仍以手術(shù)為主，放化療為輔。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(LDP)是治療胰體尾部腫瘤的常用術(shù)式，該術(shù)式不但操作復(fù)雜，而且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，特別對(duì)于高齡患者因其往往伴高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此圍術(shù)期的管理對(duì)老年患者尤為重要〔1〕。快速康復(fù)外科理念(ERAS)是一種追求以人為本、快速康復(fù)為核心的恢復(fù)理念，該理念逐漸成為一種新型外科模式，其不但有利于縮短術(shù)后住院時(shí)間，而且可以促進(jìn)術(shù)后高質(zhì)、快速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用等作用。近年來(lái)，ERAS在外科領(lǐng)域不斷得到深化開(kāi)展及運(yùn)用，在促進(jìn)患者高質(zhì)恢復(fù)方面取得較好效果。本文探討ERAS在老年LDP圍術(shù)期管理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2019年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科收治的120例老年LDP患者并隨機(jī)分為兩組：常規(guī)組和快速康復(fù)外科組?；颊咝g(shù)前均完善肺部CT、心臟彩超及腹部三期增強(qiáng)CT等檢查以排除手術(shù)禁忌證。ERAS組采取圍術(shù)期ERAS，男35例，女25例，平均年齡(68.82±6.41)歲，其中合并高血壓8例，冠心病6例，糖尿病4例，膽管癌28例，胰腺癌19例，壺腹周?chē)?1例，其他2例；常規(guī)組采取常規(guī)方法，男33例，女27例，平均年齡(68.43±5.62)歲，其中合并高血壓7例，冠心病7例，糖尿病5例，膽管癌26例，胰腺癌20例，壺腹周?chē)?3例，其他1例。兩者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型(癌與非癌)等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2管理措施 常規(guī)組采取常規(guī)模式措施，ERAS組采取ERAS模式。ERAS組：(1)術(shù)前宣教：術(shù)前除常規(guī)組詢問(wèn)過(guò)敏史，腹部手術(shù)史，藥物史外并指導(dǎo)老年患者行肺功能鍛煉，提高心肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力，并講解快速康復(fù)外科內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：減少禁食水時(shí)間，并且常規(guī)給予葡萄糖進(jìn)行能量補(bǔ)充,避免發(fā)生低血糖癥狀，不常規(guī)給予腸道準(zhǔn)備及胃管留置，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素一次。(3)術(shù)中：①優(yōu)化麻醉方式，減少應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能。②術(shù)中保溫。手術(shù)臺(tái)常規(guī)加溫處理，術(shù)前1 h將手術(shù)床保持恒溫約37℃直至手術(shù)結(jié)束；輸注液體加溫：術(shù)前30 min左右將輸注液恒溫至26～28℃,血液制品應(yīng)恒溫至30℃;腹腔沖洗液加溫至37℃左右；雙下肢給予保暖。③減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。④減少術(shù)中輸血及液體量的輸注。⑤合理使用腹腔引流管。(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛及止吐：術(shù)后患者自控止痛泵止痛及使用非甾體類抗炎止痛藥或非阿片類止痛藥物等多種模式止痛方法，同時(shí)術(shù)后常規(guī)給予止吐治療。(5)術(shù)后進(jìn)食：術(shù)后4～6 h可口服少量礦泉水或葡萄糖溶液，術(shù)后1 d，流質(zhì)飲食。(6)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1 d內(nèi)指導(dǎo)患者床上呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)適量吹氣球功能鍛煉或輔助其取端坐臥位1～2 h,并注意活動(dòng)下肢，避免形成血栓。(7)術(shù)后引流:術(shù)后早期拔出尿管、胃管，術(shù)后3 d腹腔引流液淀粉酶值小于5 000 U，則給予拔出腹腔引流管。術(shù)后早期拔出尿管、胃管。(8)術(shù)中、術(shù)后液體輸注:控制液體輸注量及輸注速度，并常規(guī)給予輸注蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。常規(guī)組：(1)術(shù)前宣教：術(shù)前常規(guī)詢問(wèn)過(guò)敏史，腹部手術(shù)史及藥物使用史。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12 h,禁水8 h。(3)術(shù)中：常規(guī)進(jìn)行手術(shù)鋪單處理，不特殊采取保暖設(shè)施，液體根據(jù)患者體重輸注，術(shù)中常規(guī)留置腹腔引流管。(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛及止吐：術(shù)后需要時(shí)給予鎮(zhèn)痛及止吐治療。(5)術(shù)中進(jìn)食：術(shù)后2天開(kāi)始服用少量流質(zhì)飲食。(6)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后2～3 d輔助其患者行半臥位或者側(cè)臥位，床旁活動(dòng)活動(dòng)。(7)術(shù)后引流：留置尿管3～4 d，胃管1～2 d，腹腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后逐漸退出腹腔引流管。(8)術(shù)中、術(shù)后液體輸注：按照體重計(jì)算，日輸注液體量約2 000 ml，蛋白水平在低于30 g/L時(shí)才給予輸注。

1.3觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后的疼痛評(píng)估、腹水、脾窩積液、腹腔感染、胰周假性囊腫、肺部感染、腹脹、切口感染，低體溫寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況和平均住院天數(shù)，住院經(jīng)濟(jì)花銷(xiāo)等指標(biāo)。

1.4疼痛程度的評(píng)估方法 對(duì)術(shù)后48 h疼痛嚴(yán)重程度評(píng)估，使用數(shù)字疼痛評(píng)分表評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8分及以上表示重度疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)觀察 ERAS組與常規(guī)組比較術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸道排氣時(shí)間及首次飲食時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及住院期間平均費(fèi)用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組低體溫寒戰(zhàn)和惡心嘔吐例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n,n=60)

2.3術(shù)后疼痛程度評(píng)估 常規(guī)組無(wú)疼痛25例、輕度疼痛18例、中度疼痛12例、重度疼痛5例；快速康復(fù)外科組無(wú)疼痛15例、輕度疼痛17例、中度疼痛13例、重度疼痛15例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.538，P=0.011)。

3 討 論

20 世紀(jì) 90 年代丹麥學(xué)者首次提出ERAS 理念，現(xiàn)ERAS理念經(jīng)歷近 20 年的發(fā)展〔2〕其內(nèi)容逐漸被豐富。很多學(xué)者認(rèn)為圍術(shù)期施行ERAS策略若想達(dá)到預(yù)期的臨床目的，則需要滿足以下4項(xiàng)基本元素〔3～5〕:①腹腔鏡手術(shù)；②圍術(shù)期盡可能早地拔出尿管、胃管、腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等多種管道設(shè)施。③早期下床離床活動(dòng)。④早期進(jìn)食。2007年我國(guó)黎介壽院士首次將ERAS理念引入我國(guó)，并將該理念運(yùn)用到結(jié)直腸外科領(lǐng)域。目前，伴隨著廣大學(xué)者對(duì)ERAS理念的不斷完善及推廣，該理念已經(jīng)推廣到臨床外科的各個(gè)?？祁I(lǐng)域。當(dāng)前已有多家研究中心報(bào)告將ERAS快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于小兒外科、泌尿外科腹腔鏡手術(shù)、肝癌肝部分切除術(shù)的圍術(shù)期管理當(dāng)中〔6，7〕。但是，ERAS在胰腺外科應(yīng)用的報(bào)道一直較少,這可能因?yàn)橐认偻饪剖中g(shù)操作繁雜，術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，并且胰腺術(shù)后存在較高的圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率，圍術(shù)期不但給患者心理增加較大負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后需要長(zhǎng)期攜帶腹腔引流管及術(shù)后疼痛、臥床、長(zhǎng)期禁食等均會(huì)不同程度地對(duì)患者機(jī)體造成明顯應(yīng)激反應(yīng)〔8〕，因此ERAS快速康復(fù)理念尚未在LDP圍術(shù)期全面施行。學(xué)者認(rèn)為圍術(shù)期施行ERAS快速康復(fù)理念策可減輕胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的炎性反應(yīng),并且保護(hù)免疫功能,因此本研究在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中融入ERAS外科理念，以評(píng)估多模式的ERAS外科康復(fù)理念在LDP圍術(shù)期施行是否安全可行；同時(shí)明確ERAS快速康復(fù)外科是否可以改善LDP患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。

ERAS快速康復(fù)是一種結(jié)構(gòu)化，多模式，圍術(shù)期的策略，旨在通過(guò)簡(jiǎn)化及最大化圍手術(shù)期護(hù)理效益來(lái)加速康復(fù)〔9〕。ERAS快速康復(fù)外科的核心理念是在圍術(shù)期通過(guò)多種綜合管理措施以減輕圍術(shù)期手術(shù)患者的心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者心理及生理應(yīng)激，延遲組織的分解代謝反應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的〔10〕。目前針對(duì)泌尿外科領(lǐng)域，學(xué)者們制定了現(xiàn)在ERAS快速康復(fù)的施行理念，但是在胰腺領(lǐng)域尚缺乏明確的施行指導(dǎo)意見(jiàn)〔11，12〕。胰腺手術(shù)領(lǐng)域中針對(duì)ERAS計(jì)劃的一些研究表明，ERAS計(jì)劃可以縮短住院時(shí)間，并且不會(huì)損害患者的安全性〔13，14〕。本研究結(jié)果與王春等〔15〕的研究結(jié)果相似，兩者均一致認(rèn)為ERAS可以促進(jìn)患者康復(fù)，改善術(shù)后預(yù)后及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，圍術(shù)期給予ERAS干預(yù)可以減輕老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫力，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

研究顯示，老年患者往往因思想負(fù)擔(dān)較大，機(jī)體各組織器官老化及免疫功能較低，手術(shù)創(chuàng)傷大〔16〕，常導(dǎo)致該類患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，不但增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給臨床醫(yī)護(hù)干預(yù)增加難度，因此探索一種新的理念以減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后已經(jīng)成為臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的焦點(diǎn)，此時(shí)ERAS應(yīng)運(yùn)而生。ERAS融合麻醉、外科、護(hù)理等多學(xué)科專業(yè)知識(shí)，能夠減少組織創(chuàng)傷，促進(jìn)臟器功能早期康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短圍術(shù)期住院時(shí)間〔17〕。

當(dāng)前，ERAS已經(jīng)運(yùn)用于多個(gè)外科領(lǐng)域并取得較好臨床效果,該外科理念包涵整個(gè)圍術(shù)期板塊，既術(shù)前詳盡宣教，讓患者及家屬充分了解手術(shù)基本過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)知識(shí)及相關(guān)技能，術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛及綜合保溫，術(shù)后提早進(jìn)行康復(fù)及功能鍛煉〔18〕。

在術(shù)前，ERAS主張給予能量補(bǔ)充及詳盡的術(shù)前宣教。術(shù)前能量補(bǔ)充不但可使患者具有一定的能量?jī)?chǔ)備，而且可避免術(shù)中突發(fā)低血糖等癥狀，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。Smith等〔19〕認(rèn)為術(shù)前補(bǔ)充能量不但可以縮短術(shù)后住院時(shí)間，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)該外科理念主張術(shù)前無(wú)須常規(guī)進(jìn)行腸道清潔，清潔灌腸不但會(huì)影響患者術(shù)前的睡眠質(zhì)量，而且會(huì)影響患者機(jī)體的電解質(zhì)平衡，加重患者身心負(fù)擔(dān)〔20〕，陶為杰等〔21〕研究也顯示，施行ERAS的老年患者較常規(guī)組相比術(shù)后無(wú)明顯腹痛、腹脹等胃腸道癥狀加重等不良反應(yīng)。術(shù)中ERAS主張進(jìn)行綜合保溫、多模式鎮(zhèn)痛，常規(guī)止吐等理念。Su 等〔22〕將63例腹腔鏡患者進(jìn)行術(shù)中綜合保溫處理，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜合保溫可以減少術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間及術(shù)后低體溫寒戰(zhàn)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等效果，幫助老年患者平穩(wěn)渡過(guò)圍術(shù)期，促進(jìn)高質(zhì)恢復(fù)。Chiu等〔23〕認(rèn)為術(shù)中給予模式鎮(zhèn)痛不但可以減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，而且有助于減少術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率。Cerantola等〔11〕認(rèn)為多式聯(lián)用鎮(zhèn)痛不但可以減少患者焦慮，而且增加了ERAS要素的依從性，尤其是動(dòng)員的依從性。若圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛不足則可能導(dǎo)致傷口愈合和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可能增加二次入院率。因此，圍術(shù)期實(shí)施了鎮(zhèn)痛輸液泵，定期靜脈鎮(zhèn)痛和口服鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛計(jì)劃。在ERAS計(jì)劃中設(shè)定了有針對(duì)性的早期動(dòng)員計(jì)劃，該計(jì)劃不但能降低圍術(shù)期肺炎的發(fā)生率及術(shù)后臥床靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的快速恢復(fù)。在術(shù)后，快速康復(fù)外科模式主張?jiān)缙谶M(jìn)食，早期拔出胃管、尿管等管道，早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。Nelson等〔12〕及Hall等〔13〕認(rèn)為圍術(shù)期留置胃管的時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后發(fā)生肺炎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加之間的存在關(guān)聯(lián)。這表明在ERAS中早期拔出胃管及進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持必要性，如盡早去除鼻胃管(NGT)，及早喂養(yǎng)和口服營(yíng)養(yǎng)支持等。這些在本研究中被證明是安全的。早期進(jìn)食不但可以早期進(jìn)行能量補(bǔ)充，增強(qiáng)抵抗力，而且可早期促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，縮短胃腸道排氣時(shí)間，減少因缺乏胃腸道蠕動(dòng)而導(dǎo)致的惡心、嘔吐等并發(fā)癥〔24〕。

綜上，ERAS將多學(xué)科知識(shí)進(jìn)行融合，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)〔25,26〕?？傊?，圍術(shù)期使用ERAS不但可以促進(jìn)患術(shù)后快速康復(fù)，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，而且在提高患者滿意度方面都具有重大優(yōu)勢(shì)〔27〕。ERAS應(yīng)用于老年LDP患者不但可以減少圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，而且可以較少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程。