心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融手術(shù)對(duì)于高原地區(qū)老年人群的治療評(píng)價(jià)

牛小虎 楊增志 楊良瑞

(青海省心腦血管病專科醫(yī)院 1心律失常1科，青海 西寧 810012；2冠心病2科)

心房顫動(dòng)(房顫)是目前臨床上最常見的心律失常，也是最嚴(yán)重的房性心律失常，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)〔1〕，且患者發(fā)病年齡普遍較高〔2〕。一般認(rèn)為高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)性疾病是房顫的主要病因〔3〕。目前對(duì)于我國高原地區(qū)的房顫流行情況調(diào)查和診治現(xiàn)狀報(bào)道較少，但是有文獻(xiàn)報(bào)道但不同地域之間房顫的發(fā)病特點(diǎn)具有巨大差異〔4〕。房顫目前主要通過抗心律失常的藥物進(jìn)行治療，但是在應(yīng)用藥物治療過程中存在著藥物副作用及病情復(fù)發(fā)等問題〔5〕。近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療多用于藥物難以控制的陣發(fā)性房顫的一線治療〔6,7〕。尤其是通過Carto 3 三維重建圖像，可以在可視條件下完成射頻消融，有效地提高了治療的成功率〔8〕。本研究通過對(duì)比導(dǎo)管消融手術(shù)和藥物治療的療效和不良反應(yīng)探討導(dǎo)管消融手術(shù)在高原地區(qū)老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇青海省心腦血管病?？漆t(yī)院介入中心于2016年1月至2019年1月收治且進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)的187例房顫患者作為研究組，選擇同時(shí)進(jìn)行藥物治療的150例房顫患者作為對(duì)照組。研究組和對(duì)照組的病例均來源于青海省，具體來源地點(diǎn)包括西寧市，海北州祁連縣、共和縣和貴德縣，黃南州同仁縣，果洛州甘德縣，海西州格爾木市、德令哈市和都蘭縣，玉樹州玉樹市和囊謙縣?；颊咚诘氐乩砗０螢? 205～4 020 m。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者〔9〕；②預(yù)計(jì)生存期大于1年；③左心房直徑小于50 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①室性心動(dòng)過速；②患有心臟瓣膜性疾病；③患有嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病；④患有肺動(dòng)脈高壓；⑤患有血液??；⑥患有心臟以外多器官衰竭；⑦中途放棄治療或者失訪的患者。

1.3治療方法 對(duì)照組在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下采用常規(guī)抗心律失常藥物進(jìn)行治療，治療藥物包括Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。

研究組采用Carto 3影像整合系統(tǒng)的使用完成房顫導(dǎo)管消融手術(shù)進(jìn)行治療，患者術(shù)前給予華法林口服，術(shù)中采用適量肝素抗凝。局部麻醉狀態(tài)下于患者鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺，分別置入7F和8F短鞘后送入將10極和4極的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇和右心室。運(yùn)用造影明確左右肺靜脈的切口，房間隔穿刺成功后將Lasso導(dǎo)管置于肺靜脈口，監(jiān)測(cè)肺靜脈電位。通過Swartz-SL1長鞘將生理鹽水灌注在消融導(dǎo)管中，到達(dá)左心房后對(duì)左心房進(jìn)行三維結(jié)構(gòu)重建并沿著左心房壁肺靜脈切口約1 cm的位置及側(cè)壁開口0.5 cm處設(shè)置環(huán)狀消融線，并沿著環(huán)狀消融線進(jìn)行逐點(diǎn)消融〔10〕，消融終點(diǎn)為左右肺靜脈電位隔離，射頻消融終點(diǎn)為同側(cè)肺靜脈電位完全消失或在起搏點(diǎn)左心房和肺靜脈間傳導(dǎo)出現(xiàn)雙向阻滯〔11〕。研究組患者在術(shù)后均需在嚴(yán)格控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(2～3)基礎(chǔ)上服用華法林或利伐沙班3個(gè)月，并且在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)采用常規(guī)抗心律失常藥物進(jìn)行治療。

1.4指標(biāo)觀察 分別于治療后1 d、治療后1個(gè)月和治療后6個(gè)月對(duì)研究組和對(duì)照組患者進(jìn)行療效觀察，若期間內(nèi)沒有發(fā)生心律失常發(fā)作視為治療有效。同時(shí)隨訪患者6個(gè)月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括出血、血腫、血栓栓塞及患者死亡。在治療前和治療后6個(gè)月對(duì)兩組患者的LAD和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行檢查，并進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療后1 d、治療后1個(gè)月和治療后6個(gè)月，研究組治療有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期和遠(yuǎn)期治療效果對(duì)比〔n(%)〕

2.2兩組治療前后的LAD和LVEF比較 治療前，兩組LAD和LVEF水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后6個(gè)月，研究組LAD水平顯著降低而LVEF水平出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)。治療后6個(gè)月，研究組LAD水平顯著低于對(duì)照組，LVEF水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后LAD和LVEF對(duì)比

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組治療中均無死亡病例出現(xiàn)，對(duì)照組出血2例，血腫1例；研究組出血1例、血腫1例、血栓栓塞1例；兩組不良反應(yīng)比例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

房顫能夠?qū)е滦牧λソ摺⑩篮凸诿}綜合征等多種并發(fā)癥，屬于心血管事件的高危風(fēng)險(xiǎn)因素〔12〕。目前房顫在我國的發(fā)病率為0.61%〔13〕，高于國際平均水平。我國地域廣闊，西部偏遠(yuǎn)地區(qū)人群特征及醫(yī)療衛(wèi)生水平與其他地區(qū)特點(diǎn)不同。本研究中病例全部來自青海省，其中包括了西寧市等城市居民也包括了玉樹州等偏遠(yuǎn)地區(qū)居民，所選病例所在區(qū)域海拔均在2 200 m以上，屬于高海拔的高原地區(qū)，而在研究中發(fā)現(xiàn)青海地區(qū)的房顫發(fā)病人群多為老年人，本研究也選擇年齡在70歲以上的老年人作為研究對(duì)象。

Carto 3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)管消融術(shù)的作用原理是將電極導(dǎo)管靜脈或動(dòng)脈穿刺送入心腔，釋放射頻電流而引起局部心內(nèi)膜和心內(nèi)膜下部分心肌凝固性壞死，以阻斷房顫等快速心律失?！?4〕。本研究中，相對(duì)于對(duì)照組患者的抗心律失常藥物藥物治療，研究組患者采用導(dǎo)管消融術(shù)治療后療效明顯提高，本研究中選擇的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，研究組的治療效果均明顯好于對(duì)照組。前期研究顯示，三維指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫治療，5年成功率可達(dá)80%〔15〕，而本研究說明導(dǎo)管消融術(shù)在高原地區(qū)的老年房顫患者中治療效果明顯。

LAD在射頻消融術(shù)治療房顫和對(duì)房顫的復(fù)發(fā)都有一定的影響，而LVEF則能夠體現(xiàn)心臟泵血功能的變化〔11,16〕。本研究提示射頻消融術(shù)的應(yīng)用對(duì)于患者房顫的治療更明顯；心功能改善更明顯。

目前已有的報(bào)道中，射頻消融術(shù)治療房顫過程中的并發(fā)癥主要有心臟功能異常、出血、血腫和血栓栓塞等〔12〕，本研究提示射頻消融術(shù)治療高原地區(qū)老年房顫患者沒有引起過多的并發(fā)癥。