原發(fā)性高血壓伴舒張期心力衰竭患者血清鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶表達(dá)水平與心室重塑的相關(guān)性

李慧娟 楊文 王要鑫 劉潔云 張帥 秦雷

(開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000)

心力衰竭是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展的最終階段，治療手段有限且致死率高，因而早期識(shí)別及干預(yù)顯得尤為重要；舒張期心力衰竭又稱為左室舒張功能不全(LVDD)，也是射血分?jǐn)?shù)(EF)保留的心力衰竭(HFpEF)。盡管患者的左心收縮功能是正常的，卻是患者心力衰竭發(fā)展的早期階段和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上往往不能夠有效識(shí)別及采取干預(yù)措施而造成疾病的進(jìn)展及逐步惡化〔1，2〕，早期識(shí)別從而啟動(dòng)最早的措施，可以大大降低慢性收縮期心力衰竭的發(fā)生。目前對(duì)于LVDD的臨床研究相對(duì)較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究〔3〕顯示通過心臟彩超檢測(cè)自發(fā)性高血壓大鼠的左室舒張功能，同時(shí)心肌組織鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶(CaN)表達(dá)升高，經(jīng)治療左室舒張功能改善后CaN 表達(dá)下調(diào)，提示CaN 與LVDD 疾病進(jìn)展有關(guān)聯(lián)；然而目前尚未有臨床實(shí)踐探討血漿CaN 水平與LVDD，本文擬對(duì)血漿CaN 水平與患者左室舒張功能超聲參數(shù)的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1資料收集 2017年8月至2018年8月在開封市中心醫(yī)院心內(nèi)科病房住院并診斷為原發(fā)性高血壓的患者110例；同期在醫(yī)院體檢科體檢的健康人群62例，兩組均資料齊全。本試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言中有關(guān)臨床試驗(yàn)研究的規(guī)定。入組患者均鑒定知情同意書、自愿參加本研究，本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2018年《中國高血壓指南》中非同日測(cè)量3次血壓值收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，且確診高血壓史在3年以上，高血壓分級(jí)中在2～3級(jí)的高危或很高危組；同期入選無高血壓的健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤性疾病、紅細(xì)胞增多癥、慢性溶血、貧血、妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全、骨骼肌損傷和神經(jīng)元發(fā)育異常等。通過心臟彩超檢測(cè)心臟舒張和收縮功能，分析血漿CaN 水平與舒張功能超聲參數(shù)的相關(guān)關(guān)系。入選體檢者均已排除器質(zhì)性心臟病及影響心功能的全身性疾病。

1.2觀察指標(biāo) (1)兩組年齡、性別比例、體重指數(shù)、糖尿病、LDL-C水平、吸煙史等基線資料水平。(2)入院時(shí)或體檢時(shí)的各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)及其他檢查指標(biāo)：肌酐清除率、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、血糖、纖維蛋白原等濃度指標(biāo)兩組均在正常范圍內(nèi)。

1.3心臟彩超評(píng)價(jià) 所有參與者安靜狀態(tài)下的心臟超聲檢查：使用GE公司Vivid E9高頻彩色多普勒超聲顯像儀，EchoPac工作站行圖像分析，M5S-D 探頭(頻率2.0～4.5 MHz)及同步心電圖。記錄二尖瓣流入道舒張?jiān)缙诤屯砥谧畲蠓逯盗魉?E 峰、A 峰);于二尖瓣前葉瓣環(huán)處采集組織多普勒?qǐng)D像，記錄二尖瓣前葉瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E′峰、A′峰)，同步心電圖記錄心率變化。測(cè)量及計(jì)算 EF、二尖瓣血流 E 峰減速時(shí)間(DT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)、E/A 比值，E′/A′比值和E/E′比值。以上數(shù)據(jù)均測(cè)量 3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.4CaN 和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測(cè) 分別抽取兩組患者肱靜脈血5 ml置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，4℃條件下以3 000 r/min 離心20 min，取上清用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)按試劑盒說明書檢測(cè)血漿CaN和NT-proBNP 濃度。試劑購自上海文樂生物技術(shù)有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5實(shí)驗(yàn)偏倚的控制 采用同一檢查設(shè)備，指定超聲科專人操作；測(cè)量相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，STI分析圖像選取時(shí)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科診斷醫(yī)師分析，必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)2～3次，取其平均值，防止測(cè)量性偏倚誤差。

1.6數(shù)據(jù)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多元線性逐步回歸、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線臨床資料的比較 原發(fā)性高血壓組與健康對(duì)照組年齡、性別比例、體重指數(shù)、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-C水平、吸煙史、腦卒中、血小板、慢性腎臟病、E/E′、DT、IVRT、心率〔(80.50±7.54)次/min vs (78.26±8.02)次/min，t=4.089,P=0.160〕等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。原發(fā)性高血壓組E/A、E′/A′、CaN 和NT-proBNP水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析對(duì)原發(fā)性高血壓患者各參數(shù)進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，當(dāng)以血清CaN濃度為因變量時(shí)提示，CaN可以納入NT-proBNP、E/A、E/E′和E′/A′的線性方程中。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 血漿CaN 水平與左室舒張功能超聲指標(biāo)的多元線性逐步回歸分析

2.3血漿CaN 水平與其他參數(shù)的相關(guān)性分析 提示體重指數(shù)、收縮壓水平、NT-proBNP 和IVRT 與高血壓組患者血漿CaN 濃度正相關(guān)(r=0.579，P<0.01;r=0.652，P<0.01;r=0.872，P<0.01;r=0.675，P<0.05)，E/A 和E′/A′ 與高血壓患者CaN 濃度負(fù)相關(guān)(r=-0.875，P<0.01;r=-0.725，P<0.01)，HR、EF、E/E′ 和DT 與高血壓組患者血漿CaN 濃度不相關(guān)。以上參數(shù)與健康對(duì)照組CaN 水平均不相關(guān)。

3 討 論

本研究初步提示了患者血漿CaN水平與左室舒張功能的超聲指標(biāo)相關(guān)性良好，CaN 水平有望成為評(píng)價(jià)左心室舒張功能的生物標(biāo)志物，對(duì)反映早期心力衰竭期心力衰竭的程度具有重要意義。CaN 是人腦內(nèi)產(chǎn)生的的有鈣和鈣調(diào)素調(diào)控的一種磷酸酶〔4〕，后來的實(shí)驗(yàn)〔5,6〕標(biāo)明CaN 在心臟中廣泛分布，當(dāng)心室重構(gòu)時(shí)表達(dá)明顯增多，CaN參與了早期心衰時(shí)心室細(xì)胞及組織再塑的病理生理過程，并且促進(jìn)了心臟結(jié)構(gòu)改變、功能改變、心力衰竭的一系列病理過程。高血壓是目前引起病理性心臟肥厚、早期結(jié)構(gòu)性心臟病、LVDD的最主要疾病之一，是中青年患者左心舒張功能減退的重要病因，長期高血壓患者并發(fā)LVDD的人數(shù)可能達(dá)總?cè)藬?shù)的50%以上〔7〕，LVDD最早表現(xiàn)為左室充盈壓減低，舒張?jiān)缙诘某槲δ軠p低，包括主動(dòng)松弛能力下降，心室壁應(yīng)變力下降、室壁僵硬，超聲心動(dòng)圖因其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床上普及率最高的評(píng)價(jià)左室舒張功能的檢查方法〔8〕。根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)(EACVI)2016 年聯(lián)合更新發(fā)布的超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能建議指南，通常采用脈沖多普勒血流頻譜聯(lián)合組織多普勒以提高舒張功能不全的檢出率，涉及的評(píng)價(jià)參數(shù)包括E/A，E′/A′，E/E′，DT 和IVRT 等〔9,10〕。而心臟超聲心動(dòng)圖可能收到患者心率、儀器型號(hào)及操作者的技術(shù)水平等諸多因素的影響而存在一定的誤差，如能結(jié)合病史、臨床癥狀及化驗(yàn)室敏感的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步反映、評(píng)估左室舒張功能，其指導(dǎo)價(jià)值更強(qiáng)、更精準(zhǔn)。但以血漿CaN 評(píng)估左心舒張功能不全的臨床界值及95%的置信區(qū)間仍需要多中心大樣本量的進(jìn)一步深化研究以得出更可靠、循證證據(jù)更充分的結(jié)論，超聲E/A值可能存在心室限制性充盈等因素的影響，原發(fā)性高血壓伴心超提示LVDD的患者，血清中CaN及NT-proBNP 濃度及對(duì)照組明顯升高，相關(guān)分析結(jié)果〔11～14〕表明血漿CaN水平與患者體重指數(shù)、血壓、NT-proBNP水平、二尖瓣血流E峰減速時(shí)間、E/A 和E′/A′ 相關(guān)性良好，而多元逐步回歸分析提示CaN 能夠納入NT-proBNP、E/A 和E′/A′的線性方程中，提示血漿CaN 或可以作為評(píng)價(jià)LVDD 的血清學(xué)指標(biāo)。當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)左室舒張功能不全時(shí)心臟病理學(xué)主要征象為心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)出現(xiàn)纖維化，大量實(shí)驗(yàn)〔15～17〕已證實(shí)CaN 參與了心肌細(xì)胞肥大和心臟成纖維細(xì)胞增殖等病理過程，提示CaN參與了左心房、心室、重構(gòu)過程，介導(dǎo)了左心舒張功能心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程。

目前可以反映左心室舒張功能的影像檢查有創(chuàng)的檢查心導(dǎo)管造影；還包括無創(chuàng)的放射性核素左室造影、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(SPECT)、心臟磁共振(CMR)及超聲心動(dòng)圖等。猶如在血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)等作為重要補(bǔ)充的前提下，冠狀動(dòng)脈造影至今仍是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的金標(biāo)準(zhǔn)，心導(dǎo)管技術(shù)是評(píng)估心室舒張功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，精確測(cè)量心室舒張期壓力變化繪制壓力容積曲線，計(jì)算出等容舒張期左室壓力下降最大速率和左室舒張時(shí)間常數(shù)，但由于操作屬于有創(chuàng)侵入檢查而使臨床應(yīng)用受到限制，不能被患者接受、亦不能廣泛普及；而放射性核素左室造影、SPECT 和CMR 相對(duì)復(fù)雜且價(jià)格高昂，基成醫(yī)院難以床普及。本研究提示CaN水平與心臟超聲左室舒張功能參數(shù)具有較好的相關(guān)性，可以結(jié)合指導(dǎo)臨床。