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    老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者開顱夾閉術(shù)的圍術(shù)期護理

    2021-01-18 03:32:44蔣蓮花
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2020年23期
    關(guān)鍵詞:開顱圍術(shù)動脈

    蔣蓮花

    (復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 上海, 200040)

    顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁的局部異常擴張,發(fā)病隱匿,其破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,致死率、致殘率極高[1]。開顱夾閉術(shù)是治療老年動脈瘤患者的重要方式,但患者預(yù)后與多種因素相關(guān),如高血壓、心肺功能不全、術(shù)后感染等,因此全面的圍術(shù)期護理對減少老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者術(shù)后并發(fā)癥以及改善預(yù)后尤為重要[2]。本研究圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理對老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者開顱夾閉術(shù)的效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂老年患者90例,隨機分為對照組與觀察組,每組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿腦脊液血性者; ② 經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為顱內(nèi)囊性動脈瘤,且行開顱夾閉術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在精神和意識障礙者; ② 家屬和患者不配合本研究。對照組男12 例,女33 例; 平均年齡為(65.7±5.1)歲; 動脈瘤直徑為(6.2±3.3) mm; 動脈瘤位于前交通動脈18例,后交通動脈11例,大腦中動脈11例,后循環(huán)1例,其他部位4例。觀察組男17 例,女28 例,平均年齡為(64.7±4.2)歲; 動脈瘤大小為(5.5±2.0) mm; 動脈瘤位于前交通動脈18例,后交通動脈13例,大腦中動脈9例,后循環(huán)2例,其他部位3例。2組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

    表1 2組患者一般資料比較

    1.2 護理方法

    對照組接受常規(guī)護理[3], 頭痛明顯的患者,遵醫(yī)囑口服去痛片治療,充分休息。

    觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施圍術(shù)期護理: 術(shù)前積極處理患者基礎(chǔ)疾病,包括控制血壓、血糖,予以持續(xù)性心電監(jiān)護患者一般生命體征,記錄患者尿量,及時調(diào)整補液量。主動與患者及家屬溝通,加強人文關(guān)懷。注意維持呼吸道通暢,囑患者取平臥位,頭偏向一側(cè),及時清理呼吸道,加強翻身拍背,術(shù)后加強霧化治療,每班聽診兩肺呼吸音,觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色,如有異常,及時處理。術(shù)后記錄患者24 h出入液量或者每小時出入液量,同時在抽血后主動觀察患者化驗結(jié)果情況,如有異常及時告知醫(yī)生予以處理。患者全麻6 h后,將床頭升至15 ~35 °, 以避免顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦水腫,并對患者做好并發(fā)癥護理。在術(shù)后觀察中,護理人員應(yīng)在完成常規(guī)護理的同時主動記錄病情過程中的細(xì)微變化,并及時告知護士長或者醫(yī)生,加強每班觀察頻率,預(yù)防可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥。術(shù)后鼓勵患者咳痰、床上運動、進行排尿反射等訓(xùn)練。及時與患者溝通。積極解答患者對疾病存在的疑問,提供健康指導(dǎo)。借助電子通訊工具與患者加強聯(lián)系[5]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    出院前為患者提供格拉斯哥預(yù)后評分表(GOS): ① 患者預(yù)后效果較好,機體功能存在輕度缺陷,但對日常生活影響較小(5分); ② 患者預(yù)后伴隨輕度肢體殘疾,日常活動能力良好(4分); ③ 患者意識清醒,大部分日常生活需家屬照顧(3分); ④ 患者存在睜眼反應(yīng),大部分時間為睡眠狀態(tài)(2分); ⑤ 死亡(1分)。其中, GOS 1~3分定義為預(yù)后不良, 4~5分定義為預(yù)后良好。進行長期隨訪,采用GOS評分和焦慮自評量表(SAS)評分評估患者精神狀態(tài)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(6/45), 包括腦梗死1例,腦積水1例,血管痙攣1例,術(shù)后感染2例,深靜脈血栓1例;對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%(14/45), 包括腦梗死3例,腦積水2例,血管痙攣4例,術(shù)后感染3例,深靜脈血栓2例。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 2組患者出院情況比較

    出院時,觀察組預(yù)后良好率高于對照組,總費用低于對照組,住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組患者出院情況比較

    2.3 2組患者長期隨訪情況比較

    所有患者中,共臨床隨訪86例(院內(nèi)死亡4例),平均隨訪時間為(14.6±6.5) d。觀察組SAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 2組患者長期隨訪情況比較

    3 討 論

    顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因,其首次出血病死率高達35%, 再次出血病死率達60%~80%, 幸存者亦多有殘疾[6-7]。老年破裂動脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥率高,恢復(fù)較慢,對其進行全面的圍術(shù)期護理十分重要。

    術(shù)前對所有患者肺部行CT檢查,并在病情允許情況下充分評估其肺部和呼吸情況。在術(shù)前準(zhǔn)備時,予以長期吸煙患者相應(yīng)的化痰治療,若患者術(shù)前已發(fā)生肺部感染,予以抗生素治療。老年破裂動脈瘤患者發(fā)生感染的風(fēng)險較高,術(shù)后臥床時間久、咳嗽反射減弱、吸煙史、導(dǎo)尿管或者深靜脈置入等都是導(dǎo)致其術(shù)后感染的重要因素[8]。因此,對老年患者夾閉術(shù)后給予常規(guī)霧化吸入,鼓勵其早期下床活動,對不能下床活動者加強翻身拍背?;杳曰颊呒皶r行氣管切開置管術(shù),并根據(jù)每日血氣分析情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù),護理人員密切關(guān)注此類患者的呼吸情況。意識清醒的患者在術(shù)后第2次進行尿管夾閉時,對其進行自主排尿功能鍛煉,爭取早日拔除導(dǎo)尿管。 對于昏迷不能拔出導(dǎo)尿管的患者,需每日進行導(dǎo)尿管的護理和清洗,降低尿路感染風(fēng)險。本研究中有2例發(fā)熱患者在排除了肺部感染、尿路感染等情況下,拔除深靜脈置管行細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。建議每周行2次深靜脈置管護理,護理時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,若深靜脈置管出現(xiàn)皮膚紅腫或有滲液,應(yīng)及時告知醫(yī)師拔除深靜脈并行細(xì)菌培養(yǎng)。

    腦血管痙攣是開顱夾閉動脈瘤術(shù)后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,也是引起其神經(jīng)功能障礙的主要原因[9]。為緩解患者血管痙攣,術(shù)后常需要維持"三高"療法,即高血容量、高血壓、血液高稀釋療法,同時使用解痙藥物[10]。本組患者術(shù)后都采用尼莫通50 mL/d, 4 mL/h持續(xù)微泵維持,連續(xù)用藥10~14 d。對于老年患者,需要防止高灌注導(dǎo)致心衰、肺水腫等問題,因此需準(zhǔn)確記錄出入量,密切監(jiān)測患者呼吸、心率變化與下肢水腫等情況。在患者行腦手術(shù)后,均會出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象,意識清醒患者會感到頭痛甚至伴有嘔吐癥狀,護理人員采取相關(guān)緩解患者癥狀。對于患有高血壓的患者,需對其血壓進行控制,在降壓的過程中,需緩慢進行,以有效預(yù)防腦血管痙攣并減輕腦水腫的情況。

    對于老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者,預(yù)防下肢深靜脈血栓應(yīng)在術(shù)后早期進行。本研究中,術(shù)后鼓勵清醒患者進行早期起床活動。對于長期臥床的昏迷患者,每日由護理人員對其進行下肢被動活動,以降低深靜脈血栓形成風(fēng)險。顱內(nèi)出血癥狀是顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后最危險的并發(fā)癥,通常發(fā)生在術(shù)后24~48 h, 告知患者再出血相關(guān)影響因素,做好預(yù)防措施,若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識模糊等再出血癥狀,及時告知醫(yī)生以快速予以處理。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后監(jiān)測患者意識變化和觀察引流管的顏色、引流量等,如果發(fā)現(xiàn)顏色變深并伴有血塊或引流量大于150 mL/d, 應(yīng)及時予以止血處理[11]。

    對于顱內(nèi)動脈瘤破裂患者,建議加強心理治療。護理人員應(yīng)注重與患者多溝通,使其更好地配合治療和護理。本研究中,早期進行心理護理的患者焦慮評分較低,依從性較好,能夠規(guī)律進行門診隨訪,且自身疾病治療效果較好。

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