分指訓(xùn)練球替代約束在ICU 術(shù)后清醒患者中的應(yīng)用

郭孫升，沈衛(wèi)紅，喬田田，薛 桐

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

譫妄又稱急性腦綜合征，是一種暫時(shí)性的注意力和意識(shí)紊亂，常常會(huì)伴有認(rèn)知功能的改變［1］。譫妄的癥狀包括定向障礙、幻覺(jué)、妄想、精神錯(cuò)亂和嗜睡［2］。有研究表明，ICU 中有超過(guò)80%的成年患者會(huì)受到譫妄的影響，且譫妄會(huì)導(dǎo)致患者治療和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎剩?-4］。ICU 患者往往病情危重，尤其是外科術(shù)后患者會(huì)留置較多的導(dǎo)管，ICU 醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)預(yù)見(jiàn)性地給予其身體約束來(lái)預(yù)防非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床這些不良事件的發(fā)生［5-6］。也有研究證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予患者身體約束的首要原因是為了防止患者拔出氣管插管和各類引流管［7］。然而，身體約束的安全性、有效性及倫理問(wèn)題存在很多爭(zhēng)議［8-9］。已有文獻(xiàn)證明，過(guò)度的使用約束帶進(jìn)行身體約束會(huì)導(dǎo)致患者譫妄發(fā)生率的增高［10］。分指訓(xùn)練球是一種訓(xùn)練手指分開(kāi)和伸展、保持手指處于正確位置的康復(fù)鍛煉用具，目前臨床主要用于手掌功能障礙患者的功能鍛煉。本研究將分指訓(xùn)練球作為約束替代工具用于ICU 術(shù)后清醒患者中，期望通過(guò)減少此類患者的過(guò)度身體約束，從而達(dá)到降低患者獲得性譫妄的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2017 年12 月—2018 年12 月入住復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院ICU 的外科術(shù)后患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；外科術(shù)后；神智清醒；術(shù)后留置氣管插管或外科引流管； 雙上肢腕部皮膚完整且無(wú)侵入性導(dǎo)管； 自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢存在功能障礙或感覺(jué)異常；研究期間神智由清醒轉(zhuǎn)為模糊或昏迷，并在24 h 內(nèi)無(wú)法轉(zhuǎn)為清醒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組 （n=30）、對(duì)照組（n=30）。觀察組患者男 18 例、女 12 例，平均年齡（54.76±13.69）歲，麻醉方式為全麻，麻醉時(shí)間（289.60±55.14） min，手術(shù)時(shí)間（229.60±65.04） min；對(duì)照組患者男 20 例、女 10 例，平均年齡（55.63±15.19）歲，麻醉方式為全麻，麻醉時(shí)間（277.49±63.62） min,手術(shù)時(shí)間（226.49±67.42） min。兩組患者性別、年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用楊晶等［11］設(shè)計(jì)的ICU 身體約束評(píng)估量表評(píng)估患者約束程度，量表包括患者的意識(shí)、肌力分級(jí)和導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)3 個(gè)指標(biāo)，總分為3～18 分；根據(jù)評(píng)估分值將約束程度分為4 個(gè)等級(jí)：完全性約束（≥17 分）、預(yù)防性約束（12～16 分）、間斷性預(yù)防約束（9～11 分）、無(wú)約束（≤8 分）。遵醫(yī)囑給予評(píng)估分值≥12 分的對(duì)照組患者使用常規(guī)約束帶進(jìn)行雙上肢腕部的約束，并實(shí)施ICU 約束常規(guī)護(hù)理。ICU 約束常規(guī)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每2 小時(shí)解除患者約束1 次，解除后活動(dòng)患者肢體，若患者處于煩躁?duì)顟B(tài)，則輪流松放患者肢體，松放期間由專人看護(hù)； 責(zé)任護(hù)士至少每2 小時(shí)評(píng)估1 次患者是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如有無(wú)約束導(dǎo)致的損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、循環(huán)功能、肌力情況、心理狀況和舒適度；每8 小時(shí)給予約束患者肌力分級(jí)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、意識(shí)模糊評(píng)估量表和ICU 身體約束量表的評(píng)估，若期間患者發(fā)生神志變化或由醫(yī)師調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和劑量后，則再次進(jìn)行相關(guān)評(píng)估；如果患者發(fā)生約束不良反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥或具備解除約束的指征時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示主治醫(yī)師給予解除約束或給予鎮(zhèn)靜治療； 每日落實(shí)患者的心理護(hù)理，解釋約束的必要性和目前身上各留置導(dǎo)管的重要性。研究觀察期間，對(duì)照組30 例患者均因沒(méi)有達(dá)到解除約束的指征而解除約束。

1.2.2 觀察組觀察組患者使用分指訓(xùn)練球 （深圳市歐博醫(yī)療器材有限公司，WH-35）替代常規(guī)約束帶進(jìn)行替代約束。分指訓(xùn)練球主要由純棉布料和康復(fù)訓(xùn)練球2 部分組成。球體和棉布材料可拆卸分離，純棉布料吸汗透氣、柔軟舒適，便于清洗和消毒。純棉布料主要纏繞固定于患者的五指及腕部，康復(fù)訓(xùn)練球置于手掌心下方。穿戴分指訓(xùn)練球后，患者手指和手掌部置于訓(xùn)練球上呈半握功能位，手部可呈放松狀態(tài)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者緩慢捏放訓(xùn)練球進(jìn)行功能鍛煉，每次5～15 min，指導(dǎo)并督促患者每日早晚各鍛煉1 次。觀察組使用分指訓(xùn)練球的護(hù)理與對(duì)照組ICU 常規(guī)約束護(hù)理一致。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Sessler 等［12］提 出 的 Richmond 躁 動(dòng)-鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分 （Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估；該評(píng)分量表共分為10 個(gè)鎮(zhèn)靜等級(jí)，其中-3 到0 級(jí)為輕度鎮(zhèn)靜水平，是臨床上所期望的鎮(zhèn)靜水平；-4 到-5 級(jí)為過(guò)度鎮(zhèn)靜；1 到 4 級(jí)為鎮(zhèn)靜不足； 該評(píng)分量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.96［12］。②意識(shí)模糊評(píng)估量表：采用由 Ely 等［13］制訂的意識(shí)模糊評(píng)估表（The Confusion Assessment Method, CAM），用于重癥監(jiān)護(hù)室患者的譫妄診斷評(píng)估，該量表包括4 個(gè)診斷特征，通過(guò)觀察患者的精神狀態(tài)、回答問(wèn)題、完成指令動(dòng)作和RASS 評(píng)分來(lái)判斷患者是否存在譫妄；其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.69［14］。③Lovett 肌力分級(jí)： 由美國(guó)哈佛大學(xué)矯形外科教授Lovett［15］提出的肌力分級(jí)方法，是目前國(guó)際上普遍應(yīng)用的肌力分級(jí)方法；該方法分為0～5 級(jí)，共6 個(gè)等級(jí)，其中等級(jí)越高表明肌力狀況越好。④約束相關(guān)的并發(fā)癥：約束相關(guān)的并發(fā)癥包括約束部位的皮膚破損、水腫和肌無(wú)力。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員于外科術(shù)后患者神智由麻醉未醒轉(zhuǎn)為清醒后開(kāi)始收集研究數(shù)據(jù)，分別收集患者的RASS 評(píng)分、Lovett 肌力分級(jí)、譫妄的發(fā)生率和約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，護(hù)理人員每8 小時(shí)評(píng)估1 次，共收集患者 1 周的數(shù)據(jù)，RASS 評(píng)分、Lovett 肌力分級(jí)取患者1 周的平均值進(jìn)行比較，譫妄、約束并發(fā)癥的發(fā)生率由發(fā)生譫妄、約束相關(guān)并發(fā)癥的人數(shù)除以總?cè)藬?shù)計(jì)算得出。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料（RASS 評(píng)分）及等級(jí)有序資料，以中位數(shù)、四分位間距描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（譫妄和約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生）以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RASS 評(píng)分和Lovett 肌力分級(jí)的比較研究1 周內(nèi)，觀察組患者RASS 評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但Lovett 肌力分級(jí)高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者RASS 評(píng)分和Lovett 肌力分級(jí)的比較［M（P25, P75）］

2.2 兩組患者譫妄和約束相關(guān)并發(fā)癥的比較觀察組患者的譫妄發(fā)生率、約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者譫妄和約束相關(guān)并發(fā)癥的比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 采用分指訓(xùn)練球替代約束能提高ICU 術(shù)后清醒患者的肌力等級(jí)并穩(wěn)定患者的神智狀態(tài)由表1 可見(jiàn)，對(duì)照組和觀察組的RASS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。分析原因：由于兩組患者的神智大部分時(shí)間均為清醒狀態(tài)，因此兩組RASS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是兩組RASS 評(píng)分的波動(dòng)范圍有很大區(qū)別，觀察組RASS 評(píng)分的波動(dòng)范圍在-1.25～1.00，而對(duì)照組 RASS評(píng)分的波動(dòng)范圍在-4.00～3.00，可以認(rèn)為觀察組患者的神智變化情況比對(duì)照組更趨于平穩(wěn)，不易發(fā)生變化。因此，使用分指訓(xùn)練球替代約束患者的神智狀態(tài)更好地穩(wěn)定在清醒狀態(tài)，從而能夠更好地配合治療和護(hù)理。表1 結(jié)果顯示，觀察組患者肌力等級(jí)高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。觀察組患者通過(guò)分指訓(xùn)練球的固定能夠使患者手指一直保持在有效的功能位置，同時(shí)可以通過(guò)功能鍛煉增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)的后負(fù)荷，增加鍛煉效果，保持和提高手部的肌力［16-17］。而使用約束帶的對(duì)照組患者雖然每2 小時(shí)也能夠得到一段時(shí)間的松解和活動(dòng)，但因?yàn)槭植块L(zhǎng)期處于握拳或平放狀態(tài)，沒(méi)有有效的工具配合功能鍛煉，因此肌力情況劣于觀察組。

3.2 采用分指訓(xùn)練球替代約束能夠降低ICU 術(shù)后清醒患者譫妄和約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率表2 可見(jiàn)，觀察組患者的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。ICU 環(huán)境十分封閉，患者沒(méi)有家屬陪伴，手術(shù)結(jié)束后清醒患者由于擔(dān)心病情容易產(chǎn)生緊張和焦慮等情緒，所以這類患者極易出現(xiàn)ICU 獲得性譫妄。而將分指訓(xùn)練球固定于患者的手掌部，給予患者抓握的物體，能夠增加患者潛意識(shí)里的安全感，穩(wěn)定患者情緒。分指訓(xùn)練球?qū)Ρ燃s束帶不但能夠一樣起到限制患者抓握導(dǎo)管的效果，同時(shí)能夠給予患者更多的活動(dòng)空間，減輕了患者對(duì)約束的抗拒，增加了患者的舒適性，使患者能夠更積極地配合治療。此外，觀察組患者約束相關(guān)并發(fā)癥（約束部位皮膚破損、水腫和肌無(wú)力）的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因可能是分指訓(xùn)練球配合功能鍛煉能夠有效促進(jìn)患者全身和局部血液運(yùn)行，建立側(cè)支循環(huán)，改善上肢的功能，從而減輕肢體的水腫。

4 小結(jié)

采用分指訓(xùn)練球替代約束能夠有效穩(wěn)定ICU 術(shù)后清醒患者的神智狀態(tài)，提高患者肌力等級(jí)，降低患者譫妄和約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究?jī)H納入ICU 術(shù)后清醒患者且樣本量較少，研究資料基線未對(duì)手術(shù)種類、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期低血壓等情況作比較，今后的研究可進(jìn)一步完善基線資料比較、擴(kuò)大研究樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)研究干預(yù)的效果。