中藥熱奄包結(jié)合穴位按摩在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的應(yīng)用

施春香，張 云

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種好發(fā)于16～30 歲人群的慢性、進(jìn)行性炎癥性疾病，在我國(guó)的受累人口約為0.3%［1］。AS 主要侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)，且累及骶髂關(guān)節(jié)、外周髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)以異位骨形成、肌腱附著點(diǎn)炎為主要特征的病理表現(xiàn)［2-3］。脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)破壞是我國(guó)青壯年AS 患者致殘的重要原因［4］，而脊柱中軸關(guān)節(jié)與外周關(guān)節(jié)的慢性疼痛，也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［5］。目前AS 的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)早期AS 患者采取藥物治療可有效緩解AS 的病情進(jìn)展。但由于患者年齡偏小，且早期癥狀不具有特殊性，往往因得不到足夠關(guān)注而失去最佳治療時(shí)間，待發(fā)展為中、重度后治療較為困難。中醫(yī)根據(jù)“大僂”“骨痹”“筋痹”之理論，認(rèn)為 AS 為肝、脾、腎虧虛為本，提出活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪、緩急止痛的治療原則。其中，中藥熱敷與穴位按摩治療尤具代表性。故本研究制訂中藥熱奄包與穴位按摩相結(jié)合的干預(yù)策略，探討其對(duì)AS 患者腰背疼痛的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018 年1 月—2019 年1 月在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的AS 患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65 歲；②符合2009 年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)病評(píng)價(jià)工作組發(fā)表的炎性背痛（inflammatory back pain，IBP）標(biāo)準(zhǔn)和中軸（spial arthritis，SpA)標(biāo)準(zhǔn)［6］，且病情處于活動(dòng)期，視覺(jué)模擬尺評(píng)分法 （Visual Analogue Scale,VAS）6 分及以上； ③中醫(yī)辨證為腎虛督寒證［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②認(rèn)知功能障礙；③妊娠與哺乳期婦女；④精神病史及嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形；⑤有皮膚過(guò)敏或當(dāng)前有腰部皮膚破潰。本研究采用非同期對(duì)照，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院時(shí)間順序進(jìn)行分組，將2018 年1—6 月收治的30 例患者設(shè)為對(duì)照組，將 2018 年 7 月—2019 年 1 月收治的 30 例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組患者中男性22 例、女性8 例，平均年齡（43.2.±6.7）歲，病程 4～96 個(gè)月，平均（45.2±2.6）個(gè)月；觀察組患者中男性19 例、女性11 例，平均年齡（42.3±6.9）歲，病程 3～94 個(gè)月，平均（44.2±3.1）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組兩組患者均給予消炎止痛藥 （塞來(lái)昔布200 mg，每天2 次）治療，并實(shí)施疾病常規(guī)護(hù)理：囑患者睡硬板床，仰臥時(shí)可用低枕頭（高度10 cm 左右），以保持腰、頸部、脊柱的生理弧度；指導(dǎo)患者正確服藥；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示，逐個(gè)教會(huì)后患者自行進(jìn)行鍛煉。

1.2.2 觀察組觀察組在對(duì)照組治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施中藥熱奄包外敷腰背部結(jié)合穴位按摩干預(yù)。操作均由取得上海市護(hù)理學(xué)會(huì)中醫(yī)護(hù)理適任培訓(xùn)證書(shū)的?？谱o(hù)士執(zhí)行，穴位定位與按摩操作方法參照劉明軍主編的《針灸推拿與護(hù)理》執(zhí)行。①中藥熱奄包。由科室中醫(yī)師開(kāi)具祛風(fēng)濕、止痹痛、活血化瘀的外用中藥：沙苑子30 g、制川草烏各24 g、大血藤30 g、荊芥24 g、防風(fēng)30 g、雞血藤 30 g、乳香 20 g、沒(méi)藥 20 g、透骨草 30 g、川斷 30 g、紅花 12 g、細(xì)辛 15 g、花椒 12 g、伸筋草 30 g、威靈仙30 g、烏梢蛇27 g、炙甘草75 g。將上述中藥加工成碎粒后裝入特制的布藥袋中，予蒸鍋加熱，溫度達(dá)到70°C 左右后取出，用一次性治療巾包好。患者取俯臥位，護(hù)理人員將中藥熱奄包外敷于腎腧穴或大腸腧穴，每日2 次，每次20 min。中藥熱奄包可以連續(xù)用4 次，7 d 為 1 個(gè)療程，中間間隔 2 d，共 2 個(gè)療程。操作中注意觀察患者的皮膚情況并詢問(wèn)患者感受，防止?fàn)C傷。②穴位按摩。在中藥熱奄包外敷30 min 后，囑患者全身放松取仰臥位，操作者用大拇指指腹端按揉兩下肢足三里穴2 min；再囑患者改為側(cè)臥位，按揉環(huán)跳穴2 min；然后囑患者取俯臥位，用揉法、滾法（用手掌尺側(cè)面的背部及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)突起處，在操作部位做來(lái)回翻掌、旋轉(zhuǎn)）等手法放松患者腰部的肌肉；接著用一指禪法推腎俞、阿是穴、委中、腰夾脊等腧穴，主要循督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴；每個(gè)穴位按摩不得少于2 min，每次按摩時(shí)間不得少于30 min，每天2 次，以患者主訴有酸、脹、麻等感覺(jué)為宜，共干預(yù)14 d。操作過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者是否感到不適，以便及時(shí)調(diào)整手法和力度，注意保暖，做好記錄。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)

1.2.3.1 自覺(jué)癥狀與體征采用強(qiáng)直性脊柱炎常用的幾項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，分別于住院第1 天、干預(yù)結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估。①活動(dòng)性指數(shù) （Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI）：采用 BASDAI 評(píng)價(jià)晨起僵硬、身體疲乏、關(guān)節(jié)腫痛,總分 0～10 分，0 表示無(wú)，10 表示非常嚴(yán)重, 得分越高表明疾病活動(dòng)度越高，病情越嚴(yán)重。②脊柱痛： 采用視覺(jué)模擬尺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分 0～10 分，0 表示無(wú)，10 表示非常嚴(yán)重。③夜間痛：采用視覺(jué)模擬尺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10 分，0表示無(wú)，10 表示非常嚴(yán)重。④脊柱炎癥： 取BASDAI中晨僵的2 個(gè)參數(shù)的平均值，總分0～10 分，得分越高表明病情越嚴(yán)重。⑤AS 患者軀體功能（Bath AS Function Index，BASFI）： 采用視覺(jué)模擬尺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分 0～10 分，0 表示無(wú)，10 表示非常嚴(yán)重。⑥骨骼和肌肉系統(tǒng)活動(dòng)度（Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index，BASMI）： 采用視覺(jué)模擬尺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分 0～10 分，0 表示無(wú)，10 表示非常嚴(yán)重。

1.2.3.2 中醫(yī)療效判定參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。臨床緩解： 中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥20%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少不足20%?？傆行?（臨床緩解+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后自覺(jué)癥狀與體征指標(biāo)的比較干預(yù)后，觀察組患者的自覺(jué)癥狀與體征指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)比較干預(yù)后，觀察組患者的中醫(yī)臨床療效總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后自覺(jué)癥狀與體征指標(biāo)的比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后自覺(jué)癥狀與體征指標(biāo)的比較 （分，±s）

項(xiàng)目 治療前 治療后觀察組（n=30） 對(duì)照組（n=30） t 值 觀察組（n=30） 對(duì)照組（n=30） t 值 P 值BASDAI 5.35±0.93 5.42±0.88 0.305 0.762 3.13±0.78 4.04±0.81 4.432 ＜0.001脊柱痛 5.27±0.86 5.19±0.84 0.361 0.717 3.08±0.83 4.12±0.79 5.066 ＜0.001夜間痛 6.85.±0.96 6.88±0.92 0.124 0.877 4.12±0.38 5.61±0.53 12.514 ＜0.001脊柱炎癥 5.89±0.67 5.88±0.64 0.602 0.662 4.20±0.52 4.90±5.03 5.997 ＜0.001 BASFI 7.01±1.05 7.28±1.04 1.000 0.552 4.81±1.30 6.01±1.40 3.440 ＜0.001 BASMI 4.26±0.24 4.23±0.23 0.419 0.582 5.62±0.24 5.17±0.25 6.823 ＜0.001 P 值

表2 兩組患者中醫(yī)療效評(píng)價(jià)比較

3 討論

3.1 中藥熱奄包對(duì)AS 的作用機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎據(jù)其臨床特點(diǎn)，當(dāng)屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“大僂”范疇。中醫(yī)認(rèn)為病因病機(jī)主要為腎督陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒濕熱諸邪乘虛侵入腎督、閉阻經(jīng)絡(luò)、化痰成瘀、膠結(jié)不解，脊、背、腰、胯失于榮養(yǎng)，日久終至骨損筋攣，脊柱僵曲，而瘀血阻絡(luò)貫穿疾病的始終［8］。中醫(yī)治療當(dāng)以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛為目標(biāo)，通過(guò)治療達(dá)到舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)之療效。中藥熱奄包屬于中醫(yī)外治療法，如運(yùn)用合理，不僅和內(nèi)治法一樣可達(dá)到治病的目的，還可彌補(bǔ)內(nèi)治法之不足。正如《理渝駢文》中指出：“可與內(nèi)治并行，能補(bǔ)內(nèi)治之不及”。中藥藥方通過(guò)熱力產(chǎn)生相互協(xié)同作用，可降低患者痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，而起到緩解疼痛的作用。中醫(yī)藥治療AS 表現(xiàn)出整體、多層次、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，且能緩解和對(duì)抗西藥的不良反應(yīng)［9］。

3.2 穴位按摩對(duì)AS 的作用機(jī)理穴位按摩是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)的解剖和病理，作用于體表特定部位的一種中醫(yī)外治法，起到調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況的作用。本研究主要采用揉法和滾法的方式，劉玉峰等［10］認(rèn)為中醫(yī)的滾法和振法對(duì)患者體表施加周期性作用力，可使毛細(xì)血管周圍組織壓發(fā)生周期性變化，有利于血液的流通及組織之間的物質(zhì)交換，達(dá)到活血化瘀的目的。通過(guò)對(duì)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴的刺激，可達(dá)到通其經(jīng)絡(luò)、調(diào)其氣血、振奮陽(yáng)氣目的，可使正氣內(nèi)守，外邪不宜入內(nèi)。穴位按摩操作時(shí)要求深透，用力由弱漸強(qiáng)再由強(qiáng)而弱，勿用暴力點(diǎn)壓。

3.3 中藥熱奄包結(jié)合穴位按摩能夠改善AS 的癥狀由表1、表2 可見(jiàn)，不管從中醫(yī)臨床療效判定上，還是在干預(yù)后患者自覺(jué)癥狀（包括BASADI、脊柱痛等）和軀體功能（骨骼肌肉活動(dòng)度等）方面，中藥熱奄包結(jié)合穴位按摩均顯示出比對(duì)照組更好的效果（P＜0.05），說(shuō)明中藥熱奄包確能改善AS 患者的疼痛癥狀，且配合穴位按摩，可促進(jìn)其療效。本研究采用的中藥熱奄包外敷腰背部結(jié)合穴位按摩，通過(guò)中藥熱奄包的熱蒸氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，又可通過(guò)熱蒸氣促使奄包內(nèi)的中藥滲透到患者病痛部位，利用其溫?zé)徇_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的目的。中藥熱奄包內(nèi)藥物起效后，再通過(guò)穴位按摩的揉法、滾法等手法治療，使藥效充分發(fā)揮作用，改善局部微循環(huán)，減輕患者疼痛。在治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予患者和家屬做好指導(dǎo)，并建立中藥熱奄包和穴位按摩的治療記錄單，及時(shí)記錄操作過(guò)程中的患者反饋及應(yīng)用效果。

4 小結(jié)

中藥熱奄包結(jié)合穴位按摩可緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的腰背部疼痛，改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的癥狀。但由于干預(yù)方案的復(fù)合性，需進(jìn)一步開(kāi)展研究驗(yàn)證單一干預(yù)的有效性。中藥熱奄包操作簡(jiǎn)便，充分體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)簡(jiǎn)、廉、便、效的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的推廣性。但在開(kāi)展穴位按摩的過(guò)程中，需要嚴(yán)格把關(guān)實(shí)施者的操作技能，強(qiáng)調(diào)正確的穴位定位和按摩手法，保證治療的有效性與安全性。