兒童早期預(yù)警評分在兒童神經(jīng)外科應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進

吳光英 ，陳 劼，馬麗麗，任 平

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

據(jù)報道，ICU 以外科室患兒心臟驟停的發(fā)生率為8.0%～14.5%，死亡率可達 50.0%～67.0%［1］?？梢?，早期評估和發(fā)現(xiàn)患兒病情變化在任何科室都是尤為重要的。兒童早期預(yù)警評分 （pediatric early warning score,PEWS） 是一個評估患兒病情是否惡化的有效工具，其能幫助護士及時發(fā)現(xiàn)急危重癥或潛在的急危重癥患兒［2］，并能夠加強醫(yī)護人員之間的溝通，有助于護士協(xié)助醫(yī)師做出臨床決策，及時采取早期干預(yù)措施以及考慮是否轉(zhuǎn)入兒科ICU，從而改善患兒預(yù)后和降低患兒病死率［3-4］。有研究表明，PEWS 能夠增強護士評估和發(fā)現(xiàn)危重患兒的信心，但因部分護理人員評估能力有限［5］，加上每個人對條目內(nèi)容的理解不同，可能存在無法及時、準確地識別早期危重癥患兒的情況。由于神經(jīng)外科患兒病情危重、病情進展較快，因此，準確使用PEWS判斷急危重癥或潛在的急危重癥患兒顯得十分重要。本研究通過PDCA 循環(huán)進行PEWS 應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進，提高了神經(jīng)外科護士PEWS 評估的準確率，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 兒童早期預(yù)警評分應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進

1.1 計劃階段（2018 年 2 月）

1.1.1 計劃擬定①成立PDCA 小組。小組成員包括護士長1 名、神經(jīng)外科專科護士1 名、神經(jīng)外科專病護士1 名以及質(zhì)量安全管理護士1 名。其中，護士長作為本次質(zhì)量改進項目組組長，負責制訂計劃進度表和項目協(xié)調(diào)；質(zhì)量安全管理護士負責基線調(diào)查及數(shù)據(jù)收集；?？谱o士負責制訂評估準確率評價標準、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和結(jié)果呈現(xiàn)； 全體小組成員參與原因分析和整改措施的擬定；整改措施的實施由護士長負責協(xié)調(diào)，?？谱o士及專病護士負責教育培訓(xùn)和考核； 質(zhì)量安全管理護士和護士長共同確認實施效果，并不斷評估改善策略，及時發(fā)現(xiàn)并解決。②制訂查檢工具。在查閱文獻和小組討論后設(shè)計神經(jīng)外科患兒PEWS 評估準確率查檢表，主要內(nèi)容包括日期、床號、住院號、每天評估次數(shù)，以及神志、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)評估項目中不準確的評估次數(shù)，查檢表后附PEWS 量表。

1.1.2 現(xiàn)況把握我院使用的PEWS 包括意識、心血管系統(tǒng)（皮膚顏色、毛細血管充盈時間、心率）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、需氧濃度或需氧流量）3 項指標，每項賦值 0～3 分，其中正常為 0 分，異常為 1～3 分，總分為 0～9 分，見表1。不同PEWS 得分制訂不同干預(yù)措施，見表2。由質(zhì)量安全管理護士通過日班現(xiàn)場抽查和調(diào)閱中夜班危重護理記錄單的形式進行現(xiàn)狀調(diào)查，并將結(jié)果記錄在查檢表上。抽查應(yīng)用PEWS 評估的神經(jīng)外科患兒總例次數(shù)是1 447 例次，其中不準確為157 例次，包括：意識系統(tǒng)評估不準確59 例次、循環(huán)系統(tǒng)評估不準確75 例次、呼吸系統(tǒng)評估中不準確23 例次。本次基線調(diào)查的神經(jīng)外科患兒PEWS 評估準確率為89.15%。

1.1.3 原因分析小組成員通過頭腦風暴的方式分析護士PEWS 評估不準確的原因，包括：①人的因素，低年資護士臨床經(jīng)驗不足、中夜班護士人力相對不足，容易出現(xiàn)對患兒病情評估不準確的情況；②物資因素，神經(jīng)外科PEWS 評估及處理流程的定期培訓(xùn)不足、護士評估的支持性工具可及性不佳；③制度因素，未建立重點督察反饋機制、缺少針對PEWS 評估說明的統(tǒng)一標準，如各年齡段生命體征的正常值范圍。

表1 我院使用的兒童早期預(yù)警評分（改良PEWS）

表2 兒童早期預(yù)警評分得分與對應(yīng)干預(yù)措施

1.1.4 對策擬定研究團隊在上述原因分析的基礎(chǔ)上，共同探討并提出了如下對策：①與護理部協(xié)商，形成具體化、統(tǒng)一化的PEWS 評估標準說明；②科室內(nèi)開展PEWS 的專科培訓(xùn)、理論考核，并通過晨間提問等方式予以強化； ③重點培訓(xùn)并監(jiān)督低年資護士PEWS 的評估情況；④制作印有生命體征正常值的卡片，提高評估支持性工具的可及性；⑤建立規(guī)律的PEWS 評估督察機制；⑥采用SBAR 模式進行交接班；⑦護士長實行彈性排班。

1.2 執(zhí)行階段（2018 年 3—4 月）

1.2.1 形成PEWS 評估標準說明將PEWS 評估標準說明予以具體化、統(tǒng)一化，在前期量表內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加各年齡段患兒心率及呼吸的正常值范圍及評估說明。①意識方面。結(jié)合 AVPU （alert, verbal response,response to pain, unresponsive）評估法進行評估，清醒/警覺為0 分、對聲音刺激有反應(yīng)為1 分、對疼痛刺激有反應(yīng)為2 分、無反應(yīng)為3 分，具體評估方法：如果患兒處于清醒/警覺狀態(tài)，則對應(yīng) PEWS 的“正常，0 分”；通過呼喊或輕微拍打患兒，看其是否對聲音有反應(yīng)，如果患兒在談話過程中又入睡，則需要評估患兒是否使用過鎮(zhèn)靜藥物或詢問患兒昨晚的睡眠質(zhì)量，排除這些因素后，高度懷疑嗜睡，則對應(yīng) PEWS 的“嗜睡，1 分”；采用壓眶反射，觀察患兒對疼痛是否有反應(yīng)，有反應(yīng)時對應(yīng) PEWS 中的“激惹、煩躁，2 分”；如果患兒對上述2 項均無反應(yīng)，則對應(yīng)PEWS 的“昏睡/昏迷或?qū)μ弁捶磻?yīng)下降，3 分”。②心血管系統(tǒng)方面。清醒狀態(tài)下各年齡段患兒的心率范圍：0~3 月（含 3 月）為 85～205 次/min；3 月～2 歲（含 2 歲）為 100～190 次/min；2～10 歲（含 10歲）為 60～140 次/min；＞10 歲為 60～100 次/min。安睡狀態(tài)下各年齡段患兒的心率范圍：0~3 月（含3 月）為80～160 次/min；3月～2 歲（含 2 歲）為 75～160 次/min；2～10歲（含 10 歲）為 60～90 次/min；＞10 歲為 50～90 次/min。③呼吸系統(tǒng)方面：各年齡段患兒的呼吸范圍：＜1 歲（不含 1 歲） 為 30～60 次/min；1～3 歲為 24～40 次/min；4 ～5 歲 為 22 ～24 次/min；6～12 歲 為 18～30 次/min；13～18 歲為 12～16 次/min。評估時需注意哭鬧等特殊情況對參數(shù)值的影響； 有先天性心臟病等特殊人群應(yīng)參考基礎(chǔ)心率進行評估； 使用藥物治療后建議重新評估。

1.2.2 加強護士培訓(xùn)由護士長制訂關(guān)于神經(jīng)外科PEWS 評估的?？婆嘤?xùn)計劃，并開展科室內(nèi)PEWS 相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習和理論考核，護士長每周至少進行3 次相關(guān)內(nèi)容的晨間提問，以加強、鞏固PEWS 評估相關(guān)知識；同時邀請科室主任和醫(yī)師參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)護士對患兒意識、心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的評估，也讓醫(yī)師了解和支持本持續(xù)質(zhì)量改進項目。

1.2.3 提供支持性工具根據(jù)上述擬定的PEWS 評估標準說明，制作PEWS 評估參考卡片，卡片內(nèi)容包含AVPU 評估內(nèi)容和對應(yīng)分值、各年齡段患兒心率及呼吸的正常值范圍?？ㄆ煞胖糜谧o士胸卡背面、監(jiān)護儀旁或粘貼在護士工作站電腦上，當護士進行PEWS 評估時，該卡片可提供便捷的、準確的、可視的評估參考信息。

1.2.4 建立PEWS 評估重點督察反饋機制在質(zhì)量安全管理護士抽查的過程中，及時發(fā)現(xiàn)并反饋護士評估過程中存在的問題，將問題追溯到個人，并進行針對性的強化培訓(xùn)，如加強晨間提問及進行實踐指導(dǎo)，以不斷提高護士實施準確評估的能力。

1.2.5 采用SBAR 模式進行交接班采用SBRA 模式進行交班，其中S 為患兒的基本信息和本班發(fā)生的主要病情變化；B 為診療經(jīng)過、患兒的主訴；A 為患者的異常反應(yīng)、癥狀、生命體征、血氧飽和度及氧療情況；R 為下一班護士持續(xù)評估及關(guān)注的內(nèi)容。該交班模式涵蓋日、中、夜三班，確保交班的連續(xù)性和信息的可追溯性。

1.2.6 護士長進行彈性排班護士長排班時主要根據(jù)科室護士的能級、學(xué)歷、資質(zhì)和護理能力等進行搭配組合，并注意同一班次護士之間的新、老搭配以及高、低年資護士的組合，充分調(diào)動護士的工作積極性，提高高年資護士的職業(yè)勝任感，緩解低年資護士中夜班工作壓力。

1.3 檢查階段（2018 年5—7 月）選取該階段所有神經(jīng)外科住院患兒，責任護士每小時對醫(yī)囑為 “Ⅰ級護理”的危重患兒（ICU 轉(zhuǎn)出患者也給予Ⅰ級護理）進行PEWS 評估，質(zhì)量安全管理護士抽查患兒Ⅰ級護理記錄單上的數(shù)據(jù)1～3 次，對生命體征等內(nèi)容進行復(fù)核，如護士評估和復(fù)核結(jié)果不一致，則由護士長進行終評。評價指標為護士PEWS 評估的準確率，其計算公式為PEWS 準確評估的神經(jīng)外科患兒例次數(shù)/PEWS 評估的神經(jīng)外科患兒例次數(shù)×100%。比較改進前后神經(jīng)外科護士PEWS 評估的準確率。

1.4 處置維持階段（2018 年8—12 月）本階段采用抽樣督促，每月抽查128 例次，繼續(xù)針對上一階段出現(xiàn)的問題實施相應(yīng)的整改措施。統(tǒng)計本階段內(nèi)PEWS 的評估總例次數(shù)和不準確總例次數(shù)，計算評估準確率并分析總結(jié)原因，對本階段存在的突出問題或尚未改善的問題列為下一階段的重點改進內(nèi)容。

2 效果評價

2.1 對象選取復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科病區(qū)作為研究場所，該病區(qū)有37 張床位，共23 名護士。其中，工作年限≤5 年的護士11 名。選取2018 年2—12 月神經(jīng)外科醫(yī)囑為“Ⅰ級護理”的危重患兒（ICU 轉(zhuǎn)出患者也給予Ⅰ級護理）為評估對象，護理人員每小時評估1 次PEWS，直至患兒?！安∥！被颉阿窦壸o理”醫(yī)囑。

2.2 評價指標比較改進前、改進后及改進后維持階段神經(jīng)外科護士患兒PEWS 評估的準確率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

神經(jīng)外科PEWS 評估持續(xù)質(zhì)量改進實施后，護士PEWS 評估的準確率得以提高，見表3。

表3 持續(xù)質(zhì)量改進前、后及改進后維持階段神經(jīng)外科護士PEWS 評估準確率的比較

4 討論

4.1 神經(jīng)外科護士PEWS 評估準確率的障礙因素

4.1.1 量表評估標準說明不清晰PEWS 評估量表內(nèi)容簡單明了，但沒有過多對條目的說明，護士在理解時易產(chǎn)生差異。在本研究現(xiàn)狀把握階段發(fā)現(xiàn)，護士對患兒意識的判斷容易出現(xiàn)問題，當患兒處于嗜睡狀態(tài)時易被護士誤判為正常睡眠狀態(tài)，患兒處于哭鬧狀態(tài)時也容易被護士誤判為激惹、煩躁狀態(tài)。此外，護士還對兒童心率、呼吸的波動幅度范圍存在疑惑。有的患兒一哭吵或發(fā)熱，心率和呼吸的波動幅度范圍會超過正常值，護士在評估時可能會賦予較高分數(shù)，導(dǎo)致評估準確率下降。因此，統(tǒng)一和規(guī)范的評估標準對于提高評估準確率顯得尤為重要。

4.1.2 護士因素護士的病情觀察能力對自身、醫(yī)師以及患者都非常重要，也是護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要組成部分。本研究護士的病情觀察能力主要體現(xiàn)為PEWS 中3 個維度的評估準確性。本研究計劃階段發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致護士評估不準確的因素主要包括：①護士臨床工作時間短，缺乏臨床經(jīng)驗，面對護理神經(jīng)外科危重患兒時容易出現(xiàn)擔心、害怕，進而導(dǎo)致判斷不準確［6］；②相關(guān)培訓(xùn)不足［7］，且科室對PEWS 評估的培訓(xùn)間期較長，導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)護士缺乏評估相關(guān)知識；③缺乏針對護士PEWS 評估的相關(guān)考核，可能導(dǎo)致護士輕視PEWS相關(guān)評估的落實；④未建立PEWS 評估重點督查機制，導(dǎo)致護士不能及時發(fā)現(xiàn)自身評估中存在的錯誤之處；⑤護士缺乏便捷的支持性工具來協(xié)助對患兒的臨床評估［8］，護士應(yīng)用PEWS 對患兒進行評估比評估成人更加復(fù)雜，體現(xiàn)在評估時需要考慮與患兒年齡相符的正常和異常指標的波動范圍，兒童無法或者難以正確表達自己的感受，以及兒童的生理代償機制等方面［9］；⑥交接班環(huán)節(jié)中，相比白班護士，中夜班護士由于夜間疲勞，可能導(dǎo)致其對患兒的病情觀察及病情交接不到位［10］；⑦護士分管患兒數(shù)較多、晚上護士輪班，加上兒童神經(jīng)外科患兒病情變化快、護理工作繁重。上述因素都會影響護士對患兒PEWS 評估的準確性。

4.2 持續(xù)質(zhì)量改進在提高護士PEWS 評估準確率中的作用本研究在兒童神經(jīng)外科實施了提高PEWS 評估準確率的PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進，并針對護士應(yīng)用PEWS 評估準確率不高的問題進行了原因分析，制訂了相應(yīng)的整改措施，及時評價改進效果和反饋，將改進階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)，從而不斷加強和鞏固了護士PEWS 評估方面的理論知識，也在改進后實施了新的交接班模式和彈性排班模式，提高了整體護理質(zhì)量。本研究護士交班存在的主要問題是夜班護士對患兒病情觀察、交接不到位，為解決該問題，采用WHO 和其他國家的衛(wèi)生組織均推薦的SBAR 交班模式［11］，在 PEWS 的實施策略中也推薦采用 SBAR 交班模式［8-9］，其能幫助護士更好地觀察病情并進行PEWS 的準確評估。其次，在實際臨床中，護士人力資源有限，在PDCA 改進后護士長采取彈性排班模式，該模式在護理人力資源不足、工作量分配不均的科室，能夠充分利用人力資源，提高工作效率并改善護理質(zhì)量［12-13］。護士長結(jié)合護士的能級、工作年限、職稱、學(xué)歷以及臨床能力，進行高、低年資護士彈性組合搭配［14］，不同層級護士完成不同的護理職責,分工合作,能更好地實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進［15］。

4.3 質(zhì)量控制需要持續(xù)改進本研究中護士PEWS的評估準確率在改進前是89.15%，實施持續(xù)質(zhì)量改進后準確率逐漸上升至99.53%。在質(zhì)量持續(xù)改進的過程中，評估準確率并不是一直處于上升趨勢的，期間也有下降，因為不同時期可能會產(chǎn)生一些新的問題，如患兒的特殊性、護士主觀能動性下降、護理人員輪轉(zhuǎn)，均會影響神經(jīng)外科護士PEWS 的評估準確率。因此，在今后的護理工作中仍需要持續(xù)監(jiān)控，定期滾動培訓(xùn)并堅持SBAR 交班模式，把出現(xiàn)的新問題納入新一輪質(zhì)量改進，以進一步提高護理質(zhì)量。在應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式的過程中，注意采取的改進方案應(yīng)是科學(xué)的、有針對性的、結(jié)合實際工作的、有效的和具有可操作性的，這樣才能達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的［16］。

5 小結(jié)

應(yīng)用PEWS 進行評估能夠幫助護士早期識別危重患兒或者潛在危重患兒，但護士在應(yīng)用過程中受到較多因素，如定期的統(tǒng)一培訓(xùn)不足、缺少標準的評估說明等，導(dǎo)致護士應(yīng)用PEWS 評估的準確性波動。本研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式進行PEWS 在兒童神經(jīng)外科應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進，有效提高了神經(jīng)外科護士應(yīng)用PEWS評估的準確率，提高了護士的病情觀察能力，達到了護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。