糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案的構建

王艷梅 ，潘欣欣 ，孫維禧 ，韋錫娟 ，胡 雁

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2.石河子大學醫(yī)學院護理系，新疆石河子 832000；3.復旦大學護理學院，上海 200032）

據(jù)報道，我國2017 年糖尿病患者已達到1.16 億，成為糖尿病第一大國，且糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢［1］。注射胰島素是實現(xiàn)血糖控制的主要藥物治療措施之一，患者的注射操作技能將直接影響治療效果。但總體而言，我國糖尿病患者胰島素注射技術掌握情況不理想、操作規(guī)范率低，導致其血糖控制達標率低、并發(fā)癥發(fā)生率高［2-3］。目前，國內(nèi)外一些專業(yè)機構已發(fā)布了多個胰島素注射相關指南［4-5］，但尚缺乏相應的循證實踐方案，國內(nèi)胰島素注射實踐也存在較大變異性［6］。因此，構建一套可以指導臨床護理人員的科學、規(guī)范的胰島素注射循證實踐方案勢在必行。奧馬哈系統(tǒng)是美國護理學會推薦的標準化護理語言，能夠為臨床護理實踐提供系統(tǒng)化指導和框架，具有完整的干預系統(tǒng)，能夠滿足不同臨床情景的使用需求，具有可靠性、有效性和易用性等特點［7］。鑒于此，本研究擬基于JBI 循證衛(wèi)生保健模式和奧馬哈系統(tǒng)構建糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案，旨在進一步規(guī)范胰島素注射的臨床實踐。

1 循證實踐方案構建前的準備工作

1.1 成立研究小組①組建循證方案制訂小組：成員包括護理管理專家3 名、內(nèi)分泌科醫(yī)師2 名及?？谱o士6 名，共11 名。主要成員均接受系統(tǒng)的循證護理實踐培訓。②成立循證實踐方案專家小組：邀請具有本科及以上學歷、副高及以上職稱的相關領域?qū)＜页闪＜医M。專家組成員包括糖尿病醫(yī)學專家1 名、糖尿病護理專家4 名、全科醫(yī)學專家1 名、護理管理專家2 名、衛(wèi)生管理專家1 名及方法學專家2 名，共11 名。11 名專家中，高級職稱者占90.9%，具體一般資料詳見表1。

表1 循證實踐方案專家小組成員一般信息

1.2 分析臨床問題采用質(zhì)性研究的方法，對上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師4 名、護士5 名，洋涇社區(qū)、滬東社區(qū)、浦興社區(qū)護士各1 名，以及2 型糖尿病患者18 例進行半結(jié)構式訪談，旨在了解內(nèi)分泌科糖尿病患者胰島素注射的臨床實踐現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射實踐中的主要困擾及實際需求，找出臨床情景中存在的主要問題，確定研究主題和目的。

1.3 檢索及評價循證證據(jù)

1.3.1 證據(jù)檢索以“注射技術、糖尿病患者、胰島素注射、指南”為中文關鍵詞，通過計算機檢索醫(yī)脈通指南數(shù)據(jù)庫和中華醫(yī)學會糖尿病分會等專業(yè)網(wǎng)站，以及萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等，獲得胰島素注射的相關中文指南。

1.3.2 證據(jù)篩選2 名評價員通過閱讀檢索文獻的題目和摘要，進一步查閱可能符合納入標準的文獻全文，如遇分歧，則咨詢第3 名研究人員。納入標準：①中文指南；②指南內(nèi)容涉及胰島素注射規(guī)范等；③時間限定為從建庫至2018 年1 月。

1.3.3 證據(jù)評價采用 AGREEⅡ評價體系對納入的指南進行質(zhì)量評價。AGREEⅡ評價體系由6 個領域及總體評價組成，共包括23 個條目，每個條目評分1～7 分，1 分代表非常不同意（指南中未提供任何相關信息），7 分代表非常同意（完全滿足評價條目）。標準化得分=（實際總分-最低可能分數(shù)）/（最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù)）×100%，計算出的標準化得分越大，說明與各評價條目的符合程度越高。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索，本次研究共獲得證據(jù)來源9 篇，主要為胰島素注射相關的臨床實踐指南。經(jīng)證據(jù)質(zhì)量評價［8］，納入指南的整體質(zhì)量處于中等水平 （掃描文末二維碼可了解納入指南的具體評分和評級情況）。按照JBI 2014 版證據(jù)分級系統(tǒng)對納入指南的推薦等級進行評價，詳見表2。

2 循證方案的形成

2.1 證據(jù)綜合研究小組從檢索到的指南中提取出胰島素注射管理5 個方面的推薦意見，包括胰島素注射的指導者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測。在此基礎上，組織研究小組專家對納入的證據(jù)逐條進行解讀分析，并采用JBI 2014 版證據(jù)分級系統(tǒng)對納入證據(jù)的質(zhì)量水平和推薦級別進行統(tǒng)一判定，形成胰島素注射的最佳實踐推薦意見匯總表。

2.2 證據(jù)傳播

2.2.1 臨床可用性評價邀請11 名相關人員（包括內(nèi)分泌科醫(yī)師3 名、護士4 名、護理管理者2 名以及胰島素注射患者2 名） 對每條證據(jù)進行量化評價，采用FAME 原則對推薦意見進行適宜性（feasibility）、有效性（effectiveness）、臨床意義（meaningfulness）及恰當性（appropriateness）4 方面評分。評分標準：5 分=完全可行/適宜/有臨床意義/有效，1 分=完全不可行/不適宜/無臨床意義/無效，2～4 分介于 1～5 分之間依次變化。將選項平均得分低于4 分的推薦意見作為焦點訪談的重點內(nèi)容。

表2 納入指南的基本情況

2.2.2 構建循證實踐方案初稿在對證據(jù)進行臨床可用性評價的基礎上，結(jié)合對醫(yī)師、護士及患者的訪談，納入適用于臨床實踐的證據(jù)，初步制訂出胰島素注射循證實踐方案初稿。以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健機構制訂的《最佳實踐信息手冊作者指南》為指導，以指南中提取的 “臨床護理人員胰島素注射管理干預推薦意見”為主題，構建《胰島素注射最佳實踐信息手冊》，內(nèi)容包括最佳實踐證據(jù)、胰島素注射護理方案、胰島素注射流程圖等。

2.2.3 專家論證、修改并確定循證實踐方案邀請專家組成員對胰島素注射循證實踐方案初稿進行現(xiàn)場論證。對專家意見進行整理、匯總，根據(jù)專家意見修改并最終確定胰島素注射循證實踐方案。

3 胰島素注射循證實踐方案成果

在分析指南內(nèi)容的基礎上，形成胰島素注射循證實踐方案，包括以下4 個方面。①組建以糖尿病?？谱o士為主導的多學科團隊。團隊以經(jīng)培訓合格的糖尿病?？谱o士為主導，其他成員包括內(nèi)分泌?？漆t(yī)師及全科醫(yī)師、護理管理專家及糖尿病健康教育護士、心理咨詢師。內(nèi)分泌專科醫(yī)師與全科醫(yī)師主要負責制訂胰島素治療方案、并發(fā)癥治療管理計劃等；護理管理專家及糖尿病健康教育護士主要負責制訂胰島素注射流程、評分標準，進行健康教育、并發(fā)癥識別，協(xié)調(diào)患者與多學科團隊成員的溝通等； 心理咨詢師負責實施心理干預，解決患者的心理問題，以促進其行為改變。②制訂《胰島素注射最佳實踐信息手冊》 并進行胰島素注射流程再造。手冊內(nèi)容包括胰島素注射最佳實踐流程圖（見圖1）、操作標準及操作評分標準、胰島素注射最佳實踐推薦意見匯總表（見表3）。胰島素注射最佳實踐推薦意見涉及指導者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測5 個方面，共17 條推薦意見。流程再造主要包括：形成規(guī)范的胰島素注射流程（涉及胰島素貯存裝置、注射前評估、注射具體操作等），構建外出旅行等特殊情況下的胰島素注射方案。③組織護士培訓。圍繞胰島素注射流程、胰島素注射相關知識及技能，對科室護士進行為期1 周的培訓，每日1 次，每次1 h，共5~6 h，確保每名護士均考核達標。④實施臨床干預。基于奧馬哈系統(tǒng)對護理干預的劃分，并結(jié)合胰島素最佳實踐推薦意見，從指導者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測5 個方面對患者進行胰島素注射干預。

圖1 胰島素注射最佳實踐流程圖

4 討論

4.1 以臨床情景分析為基礎的胰島素注射循證實踐方案具有現(xiàn)實意義隨著胰島素注射患者數(shù)量的不斷增加，如何規(guī)范胰島素注射管理已成為內(nèi)分泌科護理人員面臨的重要問題。目前存在較多的問題包括患者對胰島素廢棄針頭管理不規(guī)范、針頭大小的選擇困難、并發(fā)癥觀察與預防不到位等［9］。目前國內(nèi)研究的關注點多集中在胰島素注射知識與技能的培訓方法創(chuàng)新方面。近年來，雖已有多個胰島素注射指南發(fā)布，但由于地域及臨床情景的差異，相關指南的推廣性欠佳［8］。因此，構建適用于臨床情景的循證實踐方案以指導護理人員，促進胰島素注射臨床實踐的科學、規(guī)范實施至關重要。此次研究前期的臨床情景分析顯示，目前臨床護理人員及患者的胰島素注射規(guī)范率整體不高，護理人員及患者均具有較高的培訓需求［10-11］。本研究構建的循證實踐方案為臨床護理人員解決實踐過程中的相關問題提供了可借鑒的標準化實踐工具，旨在推動胰島素治療臨床實踐的規(guī)范實施。

4.2 胰島素注射實踐方案具有充分的循證依據(jù)本研究組建的循證實踐方案研究小組以JBI 循證衛(wèi)生保健模式［12］為理論框架，以奧馬哈系統(tǒng)［13］為概念框架，通過系統(tǒng)地檢索、篩選、評價證據(jù)，結(jié)合前期現(xiàn)況調(diào)查、質(zhì)性訪談、臨床情景分析等步驟，初步構建了循證實踐方案初稿，并通過專家咨詢論證進行臨床適應性檢驗，希望以更加嚴謹?shù)难芯窟^程確保實踐方案的科學性。JBI循證衛(wèi)生保健模式是現(xiàn)行循證護理的公認模式［12］。此次研究證據(jù)的檢索覆蓋了目前指南發(fā)布機構和證據(jù)發(fā)布數(shù)據(jù)庫，采用國際通用普遍認可的指南質(zhì)量評價工具AGREEⅡ進行評價，相關證據(jù)經(jīng)過系統(tǒng)、科學的方法制訂，質(zhì)量較高，符合循證護理中“最佳證據(jù)”的要求［14］。奧馬哈系統(tǒng)在慢性疾病臨床護理實踐領域應用廣泛，可為臨床護理決策提供系統(tǒng)支持［15］。論證專家的選擇覆蓋了各領域的利益相關人群，包括管理者、?？漆t(yī)師、臨床護理人員、循證方法學專家，保證了方案制訂的科學性和嚴謹性。

表3 胰島素注射最佳實踐推薦意見匯總表

4.3 胰島素注射循證實踐方案具有較好的可行性和臨床適用性循證實踐過程需要將醫(yī)護人員的專業(yè)判斷、患者的價值觀和需求及臨床情境相結(jié)合［16］。前期研究通過對醫(yī)、護、患三方的質(zhì)性訪談［11］，在對本土化指南內(nèi)容整理、分析、提取的基礎上，構建了糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案的框架，初步制訂了相關流程，并組織相關領域的資深專家對初始方案進行論證修訂。整個研究過程，從證據(jù)研究到臨床情景分析及臨床適用性評價，再到專家論證，有效提高了方案的可行性和適用性。在訪談及專家咨詢過程中收集到的針對方案實施細節(jié)與問題的建設性意見，對于進一步提高方案的臨床適用性與可操作性具有重要的現(xiàn)實意義，也充分體現(xiàn)了護理人員專業(yè)判斷的作用。同時，本研究分析了目前胰島素注射管理的現(xiàn)狀，明確了障礙因素并針對性地制訂了改進策略，保證了方案的可操作性和臨床適用性。

5 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評價、專家咨詢論證以及臨床適用性審查，構建了適宜在我國推行的胰島素注射循證實踐方案，旨在為我國胰島素注射的規(guī)范實施提供循證依據(jù)，進而提高臨床護理人員的循證決策水平，促進胰島素注射的科學化。實踐方案的制訂只是證據(jù)傳播和應用的前提和基礎，今后研究擬進一步在臨床情景中分析其應用效果，并在臨床適用性評價的基礎上對實踐方案進行不斷完善。