中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤5 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃 萱，李 艷，呂 晶，陳瓊霞，陳 瑩，劉麗江*

（1. 江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，湖北 武漢 430056；2. 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumour，SFT），屬于中間型軟組織腫瘤，由分布較廣的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，且均表達(dá)CD34 抗原［1］。腫瘤可發(fā)生于身體的任何部位，但原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非常少見(jiàn)［2］。筆者收集近年明確診斷的5 例病例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)及診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床病理資料

收集江大病理診斷所2013年1 月-2019年12 月診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT 病例共5 例，均為手術(shù)切除標(biāo)本。男性3 例，女性2 例，年齡段為9 ～57 歲。臨床以出現(xiàn)頭暈頭疼、嘔吐、視物不清、肢體運(yùn)動(dòng)受限等癥狀為主。核磁共振檢查顯示腫瘤發(fā)生部位主要在顱內(nèi)額顳葉、小腦及松果體區(qū)。病理肉眼檢查，腫瘤為灰白灰褐色腫塊，無(wú)包膜，界限不清，詳見(jiàn)表1。

表1 5 例SFT 的臨床病理資料Tab.1 The clinicopathological data of 5 cases of SFT

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢查方法及主要試劑 所有活檢組織均全部取材，經(jīng)常規(guī)福爾馬林固定后石蠟包埋制片，分別做HE 染色及免疫組織化學(xué)S-P 法染色。AE1/AE3、Vim、EMA、S-100、PGP9.5、GFAP、NSE、Olig-2、CD34、CD99、Bcl-2、CD117、Ki-67 等特異性抗體購(gòu)于福建邁新生物有限公司，STAT6、p53 等特異性抗體購(gòu)于博士德生物技術(shù)有限公司。操作步驟按照說(shuō)明書，并執(zhí)行免疫組化的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 免疫組化染色結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有檢測(cè)的指標(biāo)均以出現(xiàn)棕黃色顆粒狀著色，并且定位準(zhǔn)確為陽(yáng)性表達(dá)；無(wú)棕黃色顆粒狀著色為陰性。

1.2.3 隨訪 全部病例術(shù)后建立電話隨訪機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

全部病例的腫塊均位于顱內(nèi)，境界不清，直徑7 ～11 cm。切面灰白灰褐色，無(wú)包膜，質(zhì)地較硬。

2.2 光鏡檢查

梭形及短梭形腫瘤細(xì)胞增生密集，部分區(qū)域細(xì)胞席紋狀排列，其間夾雜較多形狀不規(guī)則的血管，呈血管外皮瘤樣外觀；亦可見(jiàn)細(xì)胞疏松區(qū)域，腫瘤細(xì)胞散在呈星芒狀，伴膠原纖維玻璃樣變；個(gè)別病例梭形細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞核大，濃染，核分裂像及病理性核分裂像可見(jiàn)（圖1 和圖2）。

圖1 孤立性纖維性腫瘤（WHO I級(jí)）短梭形腫瘤細(xì)胞間夾雜形狀不規(guī)則血管，呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)（HE 100×）Fig.1 Solitary fibrous tumor（WHO I class）The short spindle tumor cells are interspersed with irregular blood vessels（HE，100 times）

圖2 孤立性纖維性腫瘤（WHO II 級(jí)）短梭形腫瘤細(xì)胞密集增生，部分細(xì)胞核異型性明顯（HE 100×）Fig.2 Solitary fibrous tumor（WHO II class）The short spindle tumor cells proliferate densely，and some nuclei are heteromorphic（HE，400 times）

2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果

短梭形瘤細(xì)胞在Vimentin、CD34、CD99、STAT6、Bcl-2 均表達(dá)陽(yáng)性；AE1/AE3、EMA、S-100、PGP9.5、GFAP、NSE、Olig-2、CD117 均表達(dá)陰性；Ki-67 增殖指數(shù)5% ～20%；p53 在中、高級(jí)別的病變中呈陽(yáng)性表達(dá)（圖3 ～圖6）。

圖3 孤立性纖維性腫瘤（WHO I 級(jí)）CD34 在梭形細(xì)胞胞漿中表達(dá)（IHC 400×）Fig.3 Solitary fibrous tumor（WHO I class）CD34 is expressed in the cytoplasm of spindle cells（IHC，400 times）

圖4 孤立性纖維性腫瘤（WHO I 級(jí)）STAT6 在梭形細(xì)胞胞核中表達(dá)（IHC 400×）Fig.4 Solitary fibrous tumor（WHO I class）STAT6 was expressed in spindle cell nuclei（IHC，400 times）

圖5 孤立性纖維性腫瘤（WHO II 級(jí)）Ki-67 在梭形細(xì)胞胞核中表達(dá)，增殖指數(shù)15%（IHC 400×）Fig.5 Solitary fibrous tumor（WHO II class）Ki-67 was expressed in spindle cell nuclei，with a proliferation index of 15%（IHC，400 times）

圖6 孤立性纖維性腫瘤（WHO II 級(jí)）p53 在梭形細(xì)胞胞核中彌漫性表達(dá)（IHC 400×）Fig.6 Solitary fibrous tumor（WHO II class）p53 is diffusely expressed in spindle cell nuclei（IHC，400 times）

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪18 ～26 個(gè)月，1 例患者局部復(fù)發(fā)，1 例失訪。全組病例除接受手術(shù)治療外，未接受其他治療。

3 討論

3.1 SFT 的臨床特征

SFT 是一種少見(jiàn)的軟組織中間型腫瘤，1931年由Klemperer 等［3］在胸膜腔描述為梭形細(xì)胞腫瘤，來(lái)源于表達(dá)CD34 抗原的樹(shù)突間質(zhì)細(xì)胞。該病幾乎可發(fā)生在任何解剖位置；如頭頸部可見(jiàn)于眼眶、鼻、咽旁間隙、會(huì)厭、喉、甲狀腺及頸深部軟組織等部位，但原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變較少見(jiàn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT 好發(fā)于成年人，發(fā)病年齡41 ～48 歲［4-5］，個(gè)別病例可發(fā)生在青少年且無(wú)性別差異；本組病例中，患者最小年齡9 歲。腫瘤常位于硬腦膜，也可發(fā)生在側(cè)腦室和脊髓，影像學(xué)多表現(xiàn)為局限性、孤立性腫塊，界限較清。該病變臨床進(jìn)展上常表現(xiàn)為良性，少數(shù)表現(xiàn)為侵襲性生物學(xué)行為。

3.2 SFT 的病理學(xué)特征

SFT 肉眼檢查：腫塊可見(jiàn)包膜或假包膜，切面灰白灰褐色，質(zhì)中，偶見(jiàn)出血及小灶狀壞死。光鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，主要為密集增生的梭形腫瘤細(xì)胞排列成席紋狀及血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；細(xì)胞疏松區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞散在呈星芒狀，伴膠原纖維玻璃樣變。病理形態(tài)學(xué)特征包括腫瘤細(xì)胞的增值指數(shù)、病理性核分裂像及腫塊的大小等均是預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的有力依據(jù)。

3.3 鑒別診斷

①顱內(nèi)血管瘤型腦膜瘤。該腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，腫瘤包膜完整；瘤組織內(nèi)含有豐富的大小不一發(fā)育完好的血管，血管之間散在旋渦狀、編織狀的瘤細(xì)胞島及砂粒體，易與SFT 所表現(xiàn)的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)混淆。但前者腫瘤細(xì)胞分化較好，核分裂像少見(jiàn)，其EMA 和Vimentin 表達(dá)陽(yáng)性，CD34 表達(dá)陰性，可與SFT 鑒別。②顱內(nèi)的血管源性腫瘤——血管周細(xì)胞瘤。該腫瘤在命名上容易與血管外皮細(xì)胞瘤混淆，而后者大部分屬于SFT。血管周細(xì)胞瘤常發(fā)生于年輕人，其發(fā)生與腦膜有關(guān)，集中在小腦幕靜脈竇周圍，是一種細(xì)胞豐富的具有惡性傾向的腫瘤，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為成片的瘤細(xì)胞圍繞著不規(guī)則血管分支分布；細(xì)胞大小一致，梭形或多角形，胞核卵圓形，染色質(zhì)深染且粗糙，可見(jiàn)明顯的異型性及病理性核分裂像。血管周細(xì)胞瘤可以表達(dá)CD34，但表達(dá)較弱，呈斑片狀分布，且CD99、STAT6 和Bcl-2 均表達(dá)陰性；而SFT的CD34 和STAT6 呈彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，兩者可以此鑒別。③顱內(nèi)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。該疾病病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也呈多樣化表現(xiàn)，瘤細(xì)胞片狀增生排列，細(xì)胞核圓形、橢圓形，均勻一致，核周胞漿透明，其間可見(jiàn)叢狀增生的毛細(xì)血管網(wǎng)，部分區(qū)域亦可見(jiàn)黏液樣變性及鈣化，此形態(tài)學(xué)與SFT 的部分區(qū)域相似，但免疫組織化學(xué)指標(biāo)GFAP、NSE、Olig-2 均陽(yáng)性，可與SFT 鑒別。④神經(jīng)鞘瘤。該型腫瘤常表現(xiàn)為兩種組織學(xué)結(jié)構(gòu)：Antoni A 型，腫瘤細(xì)胞束狀排列，細(xì)胞核柵欄樣；Antoni B 型，瘤組織疏松，含有大量噬脂細(xì)胞和擴(kuò)張的血管。顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤大多表現(xiàn)為Antoni B 型，與SFT部分區(qū)域形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，但前者特異性表達(dá)S-100 ，而CD34 及STAT6 呈陰性表達(dá)［6］，可以與SFT 鑒別。

3.4 SFT 的發(fā)生機(jī)制

相關(guān)文獻(xiàn)［7-8］提到，大約90% ～100%的SFT 病例中，發(fā)現(xiàn)有NAB2 和STAT6 基因融合現(xiàn)象，可通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)到，這兩種基因的融合是SFT 發(fā)生的主要致病事件。STAT6 基因無(wú)論在良性還是惡性SFT 中都是一個(gè)非常敏感的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物，染色陽(yáng)性率高達(dá)95%，但高級(jí)別的惡性SFT 中，腫瘤細(xì)胞STAT6 染色有時(shí)表達(dá)陰性，需做RTPCR 來(lái)識(shí)別基因融合現(xiàn)象，以進(jìn)一步協(xié)助診斷［9］。本組全部病例，腫瘤細(xì)胞STAT6 染色均為陽(yáng)性（圖4）。

本研究中，有2 例SFT（WHO II 級(jí)）腫瘤細(xì)胞p53 染色陽(yáng)性（圖6），其他良性SFT 則為陰性染色，這一現(xiàn)象值得引起注意。p53 基因是腫瘤抑制基因之一，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［10-11］。約50%的腫瘤可檢測(cè)到其發(fā)生突變［12］，也包括SFT。文獻(xiàn)［9］報(bào)道提到，高級(jí)別的惡性SFT 中，腫瘤細(xì)胞顯示p53 彌漫性陽(yáng)性染色，而良性區(qū)域則表現(xiàn)為局部陽(yáng)性染色或陰性，但對(duì)這一現(xiàn)象的確切機(jī)制尚不清楚，Kurisaki-Arakawa 等［13］對(duì)SFT 良性區(qū)域和高級(jí)別腫瘤區(qū)域分別進(jìn)行測(cè)序研究后，發(fā)現(xiàn)DNA 結(jié)合區(qū)域的點(diǎn)突變只發(fā)生在高級(jí)別區(qū)域。本組大部分SFT 病例是屬于良性范疇，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，p53 陰性表達(dá)；但有2 例SFT（WHO II 級(jí)）的腫瘤細(xì)胞，異型性明顯，且p53 彌漫表達(dá)（其中1 例為局部復(fù)發(fā)的病例）。這一現(xiàn)象提示：p53 基因參與了SFT 的發(fā)展機(jī)制，與腫瘤的侵襲性相關(guān)［14］，并且可以與STAT6 協(xié)同輔助診斷高級(jí)別的SFT。目前這方面研究甚少。

綜上所述，原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維性腫瘤是一類少見(jiàn)的腫瘤性病變，屬于中間型腫瘤，有一定的復(fù)發(fā)傾向。病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是重要的診斷依據(jù)，免疫組織化學(xué)檢查可輔助其診斷及鑒別診斷。p53 和STAT6 協(xié)同輔助診斷高級(jí)別的SFT，并且p53 基因突變?yōu)檫@類疾病的發(fā)展機(jī)制提出了新的研究方向。