足弓破壞法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的影像學(xué)理論與實(shí)踐

應(yīng)充亮，萬 雷

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

足弓破壞法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的影像學(xué)理論與實(shí)踐

應(yīng)充亮，萬 雷

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

足弓破壞是現(xiàn)行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)足損傷后傷殘等級(jí)評(píng)定特別給出的命名，臨床與法醫(yī)學(xué)界對(duì)此問題的闡述尚較少見，有必要在實(shí)踐工作的基礎(chǔ)上加以總結(jié)。足在縱、橫方向上形成凸向上方的弓形外觀，分別為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓。足弓作用主要在于吸收震蕩，起到保護(hù)作用，具備靜態(tài)與動(dòng)態(tài)兩種態(tài)勢(shì)。足弓可借鑒靜態(tài)體重負(fù)荷下X線攝足弓側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量。足損傷致跗、跖骨骨折愈合后足弓X線測(cè)量值背離臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，可謂足弓破壞。足弓骨性構(gòu)架的動(dòng)力結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)縱弓或承載負(fù)重的外側(cè)縱弓中任意一個(gè)破壞，必定影響橫弓，符合一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上的限定要件；而內(nèi)側(cè)縱弓及外側(cè)縱弓均破壞，橫弓必定破壞，符合一足足弓結(jié)構(gòu)破壞的限定要件。

法醫(yī)臨床學(xué)；足弓；足弓破壞；X線；傷殘?jiān)u定

Abstract:Arch destruction is specially named by the Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Traffic Accident(GB18667-2002)for the assessment of the disability level in foot injury.It is necessary to summarize this type of impairment assessment on the basis of practical work，for it is rarely discussed by the clinical and forensic science communities.Foot forms convex bow-shaped appearance in longitudinal and transverse directions，which are named as the medial longitudinal arch，the lateral longitudinal arch and transverse arch respectively.The physiological function of the arch is to absorb shock and protect the foot.Arch has both static and dynamic postures.The arch could be measured by taking X-ray radiographs of the lateral arch in weight load.When the measured values deviate from normal clinical arch reference values，or the muscle and the ligament are serious injured，it is called arch destruction.Destruction of either the medial longitudinal arch or the lateral longitudinal arch will certainly affect the transverse arch，which reaches the condition of more than 1/3 of the arch destruction.If both the medial longitudinal arch and the lateral longitudinal arch are destroyed，the transverse arch will be destroyed，which reaches the condition of the whole arch destruction.

Key words:clinical forensic medicine;arch;arch destruction;X-ray;body impairment assessment

足弓破壞是我國(guó)現(xiàn)行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中（下稱“道標(biāo)”）針對(duì)足損傷后傷殘等級(jí)評(píng)定特別給出的命名，而臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論對(duì)其尚缺乏相關(guān)的闡述與確切的定義。近期法醫(yī)臨床學(xué)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及業(yè)內(nèi)鑒定實(shí)踐，其共同的關(guān)注點(diǎn)均在于足損傷后足弓破壞形成的扁平足。

筆者總結(jié)了本中心足弓破壞鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并復(fù)習(xí)研讀人體解剖學(xué)足弓構(gòu)成與功能作用的相關(guān)論述后，試圖從法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐的視角切入，以詮釋何謂足弓破壞，并探討足損傷后足弓破壞的有關(guān)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定要點(diǎn)。

1 足弓生理與測(cè)量

1.1 足弓解剖結(jié)構(gòu)與功能作用

人體解剖學(xué)表述[1～5]，足跗骨與跖骨共同構(gòu)成足弓。解剖上足骨借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉緊密相連，在縱、橫方向上形成凸向上方的弓形外觀，分別為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓。

內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨及內(nèi)側(cè)第1～3跖骨構(gòu)成；外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨及外側(cè)第4、5跖骨構(gòu)成；橫弓位于第1～5跖骨頭下，由內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)楔骨等共同組成。內(nèi)側(cè)縱弓最高點(diǎn)為距骨頭，弓型高于外側(cè)縱弓，活動(dòng)性大，且具備彈性，是足的動(dòng)力部分；外側(cè)縱弓最高點(diǎn)為在骰骨，弓形淺，相對(duì)穩(wěn)定，活動(dòng)幅度小，且組成骨之間聯(lián)系較內(nèi)側(cè)縱弓堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固，是足的負(fù)重部分；橫弓僅在足非負(fù)重狀態(tài)下存在，弓最高點(diǎn)位于中間楔骨。

維持足弓的韌帶有跟舟韌帶（彈簧韌帶），起始于跟骨載距突前方，止于舟骨跖面，為支持距骨頭及內(nèi)側(cè)縱弓頂點(diǎn)的主要組織；跖長(zhǎng)韌帶、跖短韌帶是維持外側(cè)縱弓的主要韌帶，跖腱膜位于足底部，起于跟骨內(nèi)側(cè)粗隆止向前跨過跗骨和跖趾關(guān)節(jié)，附著在近節(jié)趾骨跖面。形成類似韌帶樣的組織構(gòu)建跨越整個(gè)縱弓，主要吸收震蕩是維持足縱弓的重要纖維組織，然而其延展能力較弱。

足部支撐足弓的內(nèi)在肌有拇外展肌、趾短屈肌，其對(duì)足縱弓有一定的彈性束縛力，而外在肌中腓骨長(zhǎng)肌是維持橫弓的強(qiáng)大力量，其他如脛前肌、脛后肌、屈拇長(zhǎng)肌和腓腸肌與跟腱也參與維持足弓。

足弓作用主要是在走路和跳躍時(shí)吸收震蕩，借以保護(hù)足以上的關(guān)節(jié)、內(nèi)臟和其他器官。在足承受重力時(shí)，足弓會(huì)適當(dāng)降低，使重力由骨骼傳遞至韌帶，當(dāng)韌帶達(dá)到一定的緊張度時(shí)，肌肉就開始收縮，協(xié)助維持足弓。

由此可見，對(duì)人體足弓的整體理解，其應(yīng)具備兩種態(tài)勢(shì)：既靜態(tài)骨性構(gòu)架與動(dòng)態(tài)功能作用。靜態(tài)骨性構(gòu)架以支撐足弓的穩(wěn)定性，而動(dòng)態(tài)功能作用則保證足弓的完整性。

1.2 足弓X線測(cè)量與意義

足弓X線測(cè)量是傳統(tǒng)的影像技術(shù)，主要是測(cè)量足弓骨性結(jié)構(gòu)的足弓角。通過足弓角測(cè)量數(shù)值來表達(dá)足弓靜態(tài)骨性構(gòu)架破壞與否，在靜態(tài)體重負(fù)荷下肌肉不參與維持足弓[6]。

首先攝取站立（負(fù)重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對(duì)準(zhǔn)足外弓頂點(diǎn)[7]。攝片后方可進(jìn)行足弓測(cè)量，具體步驟如下：

內(nèi)側(cè)縱弓以距骨頭最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)及第1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角（內(nèi)弓角），正常參考值為 113°～130°。

外側(cè)縱弓以跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)為原點(diǎn)、分別向跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角（外弓角），正常參考值為 130°～150°。

前弓以第1跖骨頭與接觸水平面最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向第1跗跖關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角（前弓角），即∠FEC（圖 1），正常參考值＞13°。

后弓以跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角（后弓角），即∠BCD（圖 1），正常參考值為＞16°。

圖1 正常足弓測(cè)量點(diǎn)標(biāo)志

X線解剖學(xué)表述[8]：內(nèi)弓角X線測(cè)量數(shù)值反映足縱弓中部的弓形程度，而外弓角的數(shù)值則反映足外緣下降程度。由于橫弓在足底呈前寬后窄的拱形寬面，如同異形傘面，尚無X線測(cè)量方法可直接測(cè)量，因而以測(cè)量足前弓角數(shù)值來反映跖骨頭下橫弓前份。有學(xué)者提出運(yùn)用CT技術(shù)檢測(cè)足弓，由于CT軸位圖像是足跗、跖骨橫斷面結(jié)構(gòu)，僅顯示部分橫弓弓形的截面，且受不易選定測(cè)量點(diǎn)亦無正常參考值可以比對(duì)等諸多因素影響，因而CT橫斷面圖像只宜觀察橫弓，尚不能用于測(cè)量。

分析臨床醫(yī)學(xué)足弓X線測(cè)量正常參考值的特性，發(fā)現(xiàn)足內(nèi)側(cè)縱弓與外側(cè)縱弓均為區(qū)間量值，表達(dá)了其數(shù)值具有一定的區(qū)位空間，而前弓與后弓是限值，僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的判定值。根據(jù)足縱弓正常參考值是一個(gè)區(qū)間量值的特征，對(duì)法醫(yī)臨床學(xué)評(píng)定足損傷后足弓破壞就可以有不止一種后果，而不是單純指足損傷后足弓破壞僅能形成扁平足。

2 關(guān)于足弓破壞

2.1 足弓破壞的法醫(yī)臨床學(xué)界定

足弓破壞是“道標(biāo)”針對(duì)足損傷后傷殘等級(jí)評(píng)定特別給出的命名，且是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定足損傷后傷殘?jiān)u定的要件之一，然而“足弓破壞”一詞既不表示足部疾患，也非足損傷后的癥狀與體征，而是足損傷后足弓功能損害的一種后果。

當(dāng)人體軀干、四肢或其他組織器官遭受各類損傷后遺留功能障礙的，其符合法醫(yī)臨床學(xué)傷殘?jiān)u定的原則與要件。因而筆者總結(jié)了足損傷后足弓破壞鑒定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出法醫(yī)臨床學(xué)界定足弓破壞的定義：足損傷致跗、跖骨折愈合后足弓X線測(cè)量值背離臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損、缺失），謂足弓破壞。這個(gè)表述涵蓋了對(duì)足弓靜態(tài)構(gòu)架破壞與維持足弓功能作用的韌帶、肌肉的破壞。背離是表達(dá)兩種判斷指標(biāo)匹配度的偏差。

2.2 “道標(biāo)”條款與足橫弓應(yīng)用理解

我國(guó)現(xiàn)行“道標(biāo)”款規(guī)定：4.7.9.c）雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞（七級(jí)）；4.8.10.c）一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上（八級(jí)）。4.9.9.e）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞（九級(jí)）；4.10.10.d）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上（十級(jí)）。

“道標(biāo)”針對(duì)足損傷后足弓破壞規(guī)定了不同情形與相應(yīng)傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定足弓破壞執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中，業(yè)內(nèi)人士對(duì)其4.10.10.d）、4.9.9.e）及4.8.10.c）標(biāo)準(zhǔn)條款個(gè)別語句的表達(dá)，諸如足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上、足弓結(jié)構(gòu)破壞或足弓結(jié)構(gòu)完全破壞釋義存有不同理解。如何詮釋這些語句的內(nèi)涵與相互關(guān)聯(lián)，直接影響足損傷后足弓破壞傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)條款的應(yīng)用。

筆者認(rèn)為對(duì)個(gè)別語句釋義不同，其關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在于理論層面對(duì)足橫弓理解是應(yīng)用人體解剖學(xué)有關(guān)足弓結(jié)構(gòu)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，在鑒定實(shí)踐中所運(yùn)用足弓測(cè)量法則是X線解剖學(xué)的知識(shí)與技術(shù)，因而造成在具體鑒定案例中對(duì)橫弓不能表達(dá)而感到疑惑。

人體解剖學(xué)與臨床專業(yè)學(xué)科表述[1，3，9]：橫弓呈半穹窿形，其足底的凹陷朝內(nèi)，當(dāng)兩足緊緊并攏時(shí)，則形成一完整的穹窿；兩弓（指足縱弓與橫弓）關(guān)系極為緊密，當(dāng)一弓發(fā)生變化，必定引起另一弓變化；橫弓僅在足非負(fù)重狀態(tài)下存在。由此可認(rèn)為，足橫弓完整穹窿形態(tài)的頂點(diǎn)是虛擬點(diǎn)位，足縱、橫弓骨性構(gòu)架關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，單足橫弓可觀察不宜測(cè)量，單足橫弓是估值難以量化。

目前法醫(yī)臨床學(xué)評(píng)定足弓破壞主要是運(yùn)用足弓X線測(cè)量法。由于足橫弓尚無X線測(cè)量方法，僅采用測(cè)量前弓角數(shù)值來反映跖骨頭下橫弓前份。足弓（角）X線測(cè)量數(shù)值是觀察足弓的骨性構(gòu)架，不能反映支撐足弓功能作用的韌帶及肌肉。而骨性構(gòu)架中足縱弓又劃分為足動(dòng)力部分的內(nèi)側(cè)縱弓與傳遞重力和推力的外側(cè)縱弓。

筆者前文已對(duì)足弓破壞提出了界定，法醫(yī)臨床學(xué)理解足弓完整的解剖概念，應(yīng)包括構(gòu)成足弓的骨性構(gòu)架與支撐足弓功能作用的韌帶及肌肉。

由于足弓破壞的損傷類型絕大多數(shù)為足骨骨折，并且都采用足弓X線測(cè)量法判定其骨性構(gòu)架的完整性與穩(wěn)定性。

以這樣的認(rèn)知切入詮釋標(biāo)準(zhǔn)條款可以認(rèn)為：足弓骨性構(gòu)架的動(dòng)力結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)縱弓或承載負(fù)重的外側(cè)縱弓中任意一個(gè)破壞，必定影響橫弓，符合4.10.10.d）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上的限定要件；而內(nèi)側(cè)縱弓及外側(cè)縱弓均破壞，橫弓必定破壞，符合4.9.9.e）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞的限定要件。

至此，足弓破壞的情形還仍限于對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的表達(dá)，如若足縱弓整體破壞并伴有支撐足弓功能作用的韌帶、肌肉或跖腱膜破壞（嚴(yán)重毀損、斷裂缺失），即符合4.8.10.c）一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞的限定要件之一。筆者以為此種理解是以臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為基準(zhǔn)，適合法醫(yī)臨床學(xué)鑒定足弓破壞的原則與要件。

2.3 足損傷與足弓破壞的類型

足弓破壞除見于交通事故的足骨骨折外，其他意外事故致足背軟組織損傷也可造成。諸如機(jī)械性損傷的直接暴力（重物撞擊、車輪碾壓、足背軟組織撕脫傷）或間接暴力（高處墜落等）；而足背軟組織損傷則見于化學(xué)性損傷如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿灼傷、物理性損傷如燒傷、電擊傷、重度燙傷及凍傷等。

法醫(yī)臨床學(xué)認(rèn)為[10]的足弓破壞是包括足跗、跖骨和維持足弓功能作用的韌帶、肌肉，以X線測(cè)量技術(shù)檢測(cè)足弓靜態(tài)構(gòu)架，其反映足弓骨性結(jié)構(gòu)的完整性，以客觀地綜合評(píng)定足韌帶、肌肉支撐足弓動(dòng)態(tài)功能的強(qiáng)度。

本中心法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，認(rèn)為造成足弓破壞的主要損傷為機(jī)械性損傷，多為足碾壓傷致足跗骨、跖骨多發(fā)粉碎性骨折伴跗跖關(guān)節(jié)、跗間關(guān)節(jié)脫位等；其次，高墜傷致單側(cè)、雙側(cè)跟骨骨折伴跟骰關(guān)節(jié)和/或距跟關(guān)節(jié)半脫位，或伴有其他跗、跖骨骨折；再次，摔跌傷致足骨骨折累及足弓角測(cè)量點(diǎn)并畸形愈合者。

足弓破壞類型：

（1）足損傷后扁平足：因足跗、跖骨骨折或伴有軟組織損傷導(dǎo)致足縱弓塌陷，足縱弓角X線測(cè)量數(shù)值＞正常參考值的區(qū)間量值上限——足縱弓破壞（見圖2）。

圖2 跟骨粉碎性骨折后扁平足

（2）足損傷后高弓足：因足跗、跖骨骨折或伴有軟組織攣縮導(dǎo)致足縱弓抬升，足縱弓角X線測(cè)量數(shù)值＜正常參考值的區(qū)間量值下限——足縱弓破壞（見圖3）。

圖3 足跗、跖骨多發(fā)骨折后高足弓

（3）足損傷后前/后弓破壞：足前弓角/后弓角 X線測(cè)量數(shù)值＜正常參考值的限值，然而在鑒定實(shí)踐中單一前弓或后弓破壞的案例很少。這可能與足弓X線測(cè)量點(diǎn)的共用性相關(guān)。通過觀察各足弓角測(cè)量點(diǎn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓與前弓有2個(gè)測(cè)量點(diǎn)共用，而外縱弓與后弓3個(gè)測(cè)量點(diǎn)完全相似，只是變換檢測(cè)的方位或觀察的角度。由此可以認(rèn)為足弓X線測(cè)量方法中內(nèi)側(cè)縱弓與前弓為組合弓，而外側(cè)縱弓與后弓為組合弓。

上述3種足弓破壞的評(píng)定均以足弓角X線測(cè)量數(shù)值異常作為判定要素，然而鑒定實(shí)踐中時(shí)有足跗、跖骨多發(fā)粉碎性骨折并予手術(shù)清除碎骨片或足骨部分截除致足損傷后畸形，使足弓X線測(cè)量不能實(shí)施的案例。

針對(duì)以上情況，筆者受地理測(cè)繪理念與方法的啟迪，認(rèn)為足弓X線測(cè)量所確定的6個(gè)標(biāo)位構(gòu)成一個(gè)坐標(biāo)系，倘若整個(gè)坐標(biāo)系中某個(gè)標(biāo)位失去，其完整性被破壞則測(cè)量不能實(shí)施。

（4）足弓測(cè)量點(diǎn)破壞，足損傷醫(yī)療救治必須使足骨部分缺失并直接毀損足弓角測(cè)量點(diǎn)，造成足弓測(cè)量點(diǎn)缺失，足弓靜態(tài)骨性構(gòu)架測(cè)量不能（見圖4）。

圖4 足損傷后外側(cè)縱弓測(cè)量點(diǎn)缺失

（5）足弓測(cè)量點(diǎn)破壞，足損傷后肌肉等軟組織攣縮并疤痕形成致足畸形使足弓角測(cè)量點(diǎn)位移，致足弓測(cè)量點(diǎn)失位，足弓靜態(tài)骨性構(gòu)架測(cè)量失形。主要指位于足底部維持足縱弓的重要纖維組織——跖腱膜。

3 扁平足骨折后足弓變化的思考

扁平足是先天發(fā)育形成，有別于臨床醫(yī)學(xué)所指的平足癥。扁平足者足損傷后造成雙側(cè)足弓X線測(cè)量值不對(duì)等，有學(xué)者認(rèn)為以對(duì)側(cè)足為參照，比較雙側(cè)足縱弓X線測(cè)量差值進(jìn)行足弓破壞的評(píng)定。

筆者以為尚需引入足縱弓X線測(cè)量正常參考值區(qū)間量值差與該數(shù)值最大值的比值（即量值差所占的百分比），作為扁平足損傷后評(píng)定足弓破壞的參照件即雙側(cè)扁平足足縱弓X線測(cè)量差值與未受傷側(cè)足縱弓的比值大小，也作為扁平足足弓破壞評(píng)定的考慮因素，但仍需要客觀分析足跗、跖骨骨折類型，綜合評(píng)定其對(duì)足弓破壞的影響。

本文就法醫(yī)臨床學(xué)鑒定足弓破壞提出了一些個(gè)人觀點(diǎn)，僅供同行在鑒定實(shí)踐中參考，而對(duì)于足軟組織損傷致足弓破壞尚需進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：夏文濤）

The Theory and Practice of Arch Destruction Imaging Examination in Clinical Forensic Medicine

YING Chong-liang，WAN Lei
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.014

1671-2072-（2012）03-0067-04

2011-10-05

應(yīng)充亮（1955—），男，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗(yàn)與法醫(yī)臨床學(xué)的研究與鑒定。E-mail：yingcl@ssfjd.cn。