肺癌放化療如何選擇？

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科 吳 迪 張洪兵

對于早期（IA/IB）的非小細(xì)胞肺癌患者，身體狀況較差，不能耐受手術(shù)或化療，可選擇立體定向放射治療（SBRT/SABR），這樣既能延長患者生存期，也能最大程度地減少患者治療不良反應(yīng)。

對于IIA/IIB期非小細(xì)胞患者，在手術(shù)的基礎(chǔ)上，優(yōu)先推薦使用含鉑的雙藥輔助化療。而同樣的，對于身體狀況不佳、不適合手術(shù)的患者，也優(yōu)先推薦放療放射治療或同步放化療（三維適形放療/ 適形調(diào)強(qiáng)放療+化療），后者適用于身體狀況相對較好的患者。

而對于Ⅲ期有手術(shù)機(jī)會的患者來說，可以采用術(shù)前新輔助治療，待腫瘤體積縮小后，選擇最佳時機(jī)行手術(shù)治療。術(shù)后待患者身體狀況恢復(fù)后再行輔助化療，化療周期根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，同時可以行基因檢測，根據(jù)相關(guān)檢測結(jié)果輔助一些免疫治療、抗血管生成治療或靶向治療。

對于無法行手術(shù)治療的患者來說，當(dāng)PS（功能狀態(tài)評分）評分為：0～1 時，可給予根治性同步放化療或者放療。放療主要部位為靶病灶及淋巴結(jié)區(qū)域，而主要有的化療方案為鉑類+依托泊苷/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞（非鱗癌）。同步放化療后的鞏固治療可選用度伐利尤單抗。對于PS=2的患者來說，優(yōu)先推薦使用單純放療：三維適形放療及序貫放療+化療?；熤饕校恒K類+紫杉醇/培美曲塞(非鱗癌)。

針對Ⅳ期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC一線治療有以下幾種。

對于PS=0～1：培美曲塞聯(lián)合鉑類+培美曲塞單藥維持治療；貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗維持治療；含順鉑或卡鉑雙藥方案：順鉑/卡鉑聯(lián)合后面任一，吉西他濱、多西他賽、紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體、長春瑞濱、培美曲塞；不適合鉑類的選擇非鉑雙藥方案：吉西他濱+多西他賽或吉西他濱+長春瑞濱；帕博利珠單抗單藥（限 PD-L1 TPS≥ 50% ，PD-L1 TPS 1～49%）；帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類。

對于PS=2，IV期無驅(qū)動基因的患者可行單藥化療：吉西他濱/紫杉醇/長春瑞濱/ 多西他賽/培美曲塞。對于存在孤立性腦或孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移或孤立性骨轉(zhuǎn)移可在手術(shù)基礎(chǔ)上行同步或序貫放化療和（或）系統(tǒng)性全身化療。

局部侵犯胸壁但無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺上溝瘤，目前推薦治療為新輔助同步放化療后進(jìn)行完全性手術(shù)切除。可選策略為新輔助治療后（詳見ⅢA 期 NSCLC 的新輔助治療），再評估，決定給予完全性切除或是繼續(xù)放化療至根治劑量。對于同一肺葉內(nèi)多個病灶的 T3 病變和同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)多個病灶的 T4 病變，推薦治療為肺葉切除或全肺切除術(shù)后輔助化療，對于術(shù)后病理分期 N0-1 的患者，不推薦術(shù)后放療；對于術(shù)后 N2 患者，除輔助化療外，是否需進(jìn)行術(shù)后放療尚存爭議。

如腫瘤局部侵犯很廣、預(yù)計(jì)新輔助治療后仍無法達(dá)到 R0 切除、多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選治療方式為根治性放化療。同步化療方案主要包括：順鉑＋依托泊苷。同步化療首選推薦方案為順鉑＋依托泊苷，另外還有卡鉑＋紫杉醇，順鉑/卡鉑＋培美曲塞； 放療推薦劑量為 60-70Gy。

根治性同步放化療作為主要治療模式的地位仍未動搖，對于可手術(shù)患者新輔助治療聯(lián)合手術(shù)可作為治療選擇之一，但新輔助治療模式（單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療、靶向治療 以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑為基礎(chǔ)的治療）仍待進(jìn)一步研究，因此需要綜合評估患者情況，選擇最佳治療方案，將腫瘤最小化，患者利益最大化。

對于小細(xì)胞肺癌的患者，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌具有高度轉(zhuǎn)移的特性，因此對于有手術(shù)機(jī)會的患者來說，可以術(shù)前新輔助治療，后行手術(shù)治療，或者直接手術(shù)治療，術(shù)后輔助以化療（依托泊苷+鉑類）或者其他不能手術(shù)部位的放療治療或者化療+同步/序貫放療。而對于不能手術(shù)的患者可行化療±放療，化療方案：依托泊苷+順鉑/卡鉑。在此基礎(chǔ)上，可行基因檢測，根據(jù)基因檢測結(jié)果，輔以抗血管生成治療、免疫治療和（或）靶向治療，盡可能地延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。對于肺大細(xì)胞癌患者來說，治療原則類似于小細(xì)胞癌患者。而其他罕見的肺癌患者，其放化療的生存評估尚待完善，需根據(jù)患者情況，盡可能的選擇個體化的治療方案，使患者利益最大化。