基層醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式在老年糖尿病慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用

封紅偉，陳麗琴，胡繡華

1 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院護(hù)理部，上海200940；2 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院多學(xué)科傷口門診，上海200940

慢性傷口多指各種原因形成的創(chuàng)面，接受超過(guò)1個(gè)月的治療未能愈合，也無(wú)愈合傾向者［1］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老年化，我國(guó)慢性傷口的患者數(shù)量逐年上升［2］。有調(diào)查顯示，慢性傷口患者多集中于老年群體［3］，而最主要的成因是糖尿病［4］。老年人因伴有糖尿病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，以及新陳代謝緩慢、組織修復(fù)和再生能力差等原因，導(dǎo)致創(chuàng)面病程遷延，治療難度大［5］。隨著近年來(lái)傷口?？谱o(hù)理的不斷發(fā)展和多學(xué)科協(xié)同模式在臨床被推廣應(yīng)用，我院于2017 年成立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的慢性傷口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年糖尿病慢性傷口進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月～2019 年4 月在我院換藥的老年糖尿病慢性傷口患者120 例，男63例、女57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②明確2 型糖尿病診斷；③營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（MNA-SF）≥8 分；④壓力性潰瘍（EPUAP分期Ⅲ～Ⅳ期）；⑤糖尿病足（Wagner分級(jí)2～4 級(jí)）；⑥下肢靜脈潰瘍（Ceap 分級(jí)5～6 級(jí)）；⑦思維清晰，有言語(yǔ)表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差不配合的患者；②精神異?；颊撸虎叟R終患者；④失訪患者。采用隨機(jī)數(shù)字表格法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60 例。對(duì)照組中男33 例、女27 例，年齡（76.18±10.82）歲，傷口類型包括壓力性潰瘍42 例、糖尿病足9 例、靜脈潰瘍9 例，傷口面積（22.83±24.91）cm2，隨機(jī)血糖（11.82±3.83）mmol/L，MNA-SF評(píng)價(jià)（8.59±2.416）分；觀察組中男30 例、女30 例，年齡（78.28±9.31）歲，傷口類型包括壓力性潰瘍41例、糖尿病足10 例、靜脈潰瘍9 例，傷口面積（25.48±26.00）cm2，隨機(jī)血糖（13.17±4.45）mmol/L，MNA-SF 評(píng)價(jià)（8.80±2.24）分。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 傷口處理方法

1.2.1 對(duì)照組傷口處理方法 采用常規(guī)護(hù)理模式。壓力性潰瘍創(chuàng)面由護(hù)士采用濕性愈合方法進(jìn)行處理。糖尿病足、下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面由外科醫(yī)生換藥。換藥過(guò)程中由護(hù)士給予隨機(jī)健康教育。

1.2.2 觀察組傷口處理方法 采用多學(xué)科協(xié)作模式下的傷口濕性愈合方法。

1.2.2.1 成立傷口多學(xué)科核心組和專業(yè)組 由護(hù)理部主任1人、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)1人，傷口專科護(hù)士3人，傷口?？漆t(yī)生包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、放射技師各1 人，共10 人組成傷口多學(xué)科核心組。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)行政管理。傷口?？谱o(hù)士必須具備國(guó)際傷口治療師資質(zhì)，負(fù)責(zé)傷口護(hù)理日常工作開(kāi)展、感染傷口護(hù)理方案的制定與實(shí)施、會(huì)診、教育、隨訪、延續(xù)護(hù)理。各專科醫(yī)生負(fù)責(zé)致傷原因的診治、嚴(yán)重感染和血糖的控制、營(yíng)養(yǎng)狀況改善與支持。由各病區(qū)15 位傷口專業(yè)護(hù)士組成多學(xué)科專業(yè)組，傷口專業(yè)護(hù)士必須經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的院內(nèi)傷口專業(yè)培訓(xùn)與考核，取得院內(nèi)傷口專業(yè)資質(zhì)，負(fù)責(zé)一般傷口處理和健康教育。

1.2.2.2 設(shè)置多學(xué)科傷口護(hù)理門診診室 制定工作制度及職責(zé)、任務(wù)目標(biāo)，制定規(guī)范的就醫(yī)服務(wù)流程及路徑；制定會(huì)診制度，每2周組織核心組成員進(jìn)行病例討論，共同制定傷口治療護(hù)理對(duì)策；建立門診-病房同質(zhì)化傷口護(hù)理。

1.2.2.3 分級(jí)評(píng)估診療 ①門急診疑難傷口患者入多學(xué)科傷口護(hù)理門診，由?？谱o(hù)士進(jìn)行全面評(píng)估，包括局部和全身評(píng)估；對(duì)局部傷口嚴(yán)重感染和不能判定者，?？谱o(hù)士發(fā)起會(huì)診邀請(qǐng)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生至診室現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，醫(yī)護(hù)共同處理創(chuàng)面，必要時(shí)加以全身綜合干預(yù)；②在院疑難傷口患者由病房專業(yè)護(hù)士發(fā)起多學(xué)科會(huì)診請(qǐng)求，先由?？谱o(hù)士對(duì)傷口進(jìn)行會(huì)診與評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重感染和不能判定者，請(qǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并共同制定治療干預(yù)方案聯(lián)合處理傷口。

1.2.2.4 傷口處理 對(duì)于嚴(yán)重感染傷口，先由外科醫(yī)生做深部腐爛組織手術(shù)清創(chuàng)、排除血管病變。?？谱o(hù)士則根據(jù)傷口愈合過(guò)程中的不同分期，采用濕性清創(chuàng)方法加敷料對(duì)創(chuàng)面做局部處理。

1.2.2.5 個(gè)案管理 每次換藥時(shí)，采用自行設(shè)計(jì)的《慢性傷口護(hù)理監(jiān)控表》，記錄傷口類別、部位、創(chuàng)面大小、分期或分級(jí)、滲液、氣味、疼痛評(píng)分、傷口護(hù)理措施、愈合時(shí)間、換藥次數(shù)等，按照個(gè)案管理要求對(duì)局部傷口進(jìn)行拍照存檔，對(duì)傷口情況連續(xù)追蹤記錄。1.2.2.6 教育與溝通 制作慢性傷口健康宣教手冊(cè)和視頻，每周對(duì)患者及家屬進(jìn)行定期講座與隨機(jī)指導(dǎo)，掌握正確自我照護(hù)方法；營(yíng)造溫馨的家庭休養(yǎng)環(huán)境，降低致傷風(fēng)險(xiǎn)因素；傾聽(tīng)了解患者需求，及時(shí)幫助解決。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷口治愈率和愈合時(shí)間 痊愈指創(chuàng)面被上皮完全覆蓋［6］。計(jì)算傷口治愈率=傷口愈合例數(shù)/同期傷口總例數(shù)×100%。記錄從入組到傷口完全愈合的天數(shù)作為愈合時(shí)間。

1.3.2 社會(huì)支持程度 在干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，應(yīng)用肖水源［7］編制的社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表有3個(gè)維度10個(gè)條目，有客觀支持（即患者所接受到的實(shí)際支持）共3 條，包括物質(zhì)上的直接援助、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與；有主觀支持（即患者所能體驗(yàn)到的或情感上的支持）共4條，指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中被尊重、支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度；有對(duì)社會(huì)支持的利用度（指?jìng)€(gè)體對(duì)支持的主動(dòng)利用程度）共3 條，包括個(gè)體在遭遇煩惱時(shí)的傾訴方式、求助方式和對(duì)團(tuán)體活動(dòng)的參與程度。該量表具有較好的信度和效度，3 個(gè)維度得分和總得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持程度越好。

1.3.3 滿意度 在干預(yù)6 個(gè)月時(shí)，使用自設(shè)滿意度測(cè)評(píng)表，對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)感的滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，均采取Likert 5 級(jí)評(píng)分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意，依次賦值為5、4、3、2、1 分，以“非常滿意+滿意”作為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口治愈率、愈合時(shí)間比較 對(duì)照組治愈25 例、傷口治愈率為41.67%，觀察組治愈37 例、傷口治愈率為61.67%。對(duì)照組、觀察組愈合時(shí)間分別為（76.70±41.97）、（63.00±28.00）d。觀察組傷口治愈率高于對(duì)照組（χ2=4.805，P=0.028）、愈合時(shí)間低于對(duì)照組（t=2.103，P=0.037）。

2.2 兩組社會(huì)支持程度比較 觀察組客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度維度及社會(huì)支持總分均高于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組社會(huì)支持程度比較（分，±s）

表1 兩組社會(huì)支持程度比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值客觀支持分6.50±1.77 13.70±1.28 25.52 0.000主觀支持分13.87±3.25 19.42±1.14 12.48 0.000支持利用度5.76±1.58 9.15±0.87 14.52 0.000社會(huì)支持總分26.00±3.94 34.40±2.11 14.55 0.000

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組、對(duì)照組滿意度分別為96.6%（58/60）、85.0%（51/60），觀察組滿意度高于對(duì)照組（χ2＝4.90，P<0.05）。

3 討論

老年糖尿病患者由于生理性功能減退、抵抗力下降、血管神經(jīng)病變等因素［8］，使得慢性傷口局部組織易形成水腫、缺氧以及高糖環(huán)境，利于細(xì)菌侵入［9］，導(dǎo)致老年糖尿病慢性傷口已成為慢病中致傷致殘的主要病因［10］。在臨床中，老年慢性傷口患者因基礎(chǔ)疾病治療需求不同而分布在醫(yī)院各個(gè)專科內(nèi)，不同專業(yè)、?？茖?duì)慢性傷口的處理方法也不盡相同。單一?？浦委煼椒ň哂幸欢ǖ木窒扌?，對(duì)老年糖尿病慢性傷口的干預(yù)效果差。由于老年糖尿病慢性傷口復(fù)雜性及老年人特質(zhì)等多種因素影響，致創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，傷口治愈率低，長(zhǎng)久不愈的慢性傷口，使老年人感到無(wú)助、孤獨(dú)［11］。目前，國(guó)外治療老年慢性病采取多學(xué)科治療模式［12］，表明多學(xué)科治療模式能使患者獲取更好的管理計(jì)劃、更多的服務(wù)資源和持續(xù)性的照護(hù)［13］。

研究中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以患者為中心、多學(xué)科集中會(huì)診處理疑難傷口的方法，改變了以往患者在各專科之間轉(zhuǎn)診就醫(yī)的狀態(tài)，為患者提供了快捷、及時(shí)的就診通道；門急診-病房同質(zhì)化傷口護(hù)理使患者傷口得到連續(xù)性管理，有助于慢性傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口治愈率高于對(duì)照組、愈合時(shí)間低于對(duì)照組，表明慢性傷口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年糖尿病慢性傷口進(jìn)行干預(yù)，可提高傷口治愈率并縮短傷口愈合時(shí)間，與蔣琪霞等［14］研究結(jié)果相一致。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采取的分級(jí)評(píng)估共同決策，可為患者制定最佳治療方案的綜合干預(yù)措施，能夠彌補(bǔ)單一專科在治療中的不足與局限性。

高水平的社會(huì)支持能夠提高患者對(duì)自身疾病的感知力，繼而提高患者自我管理認(rèn)知水平與能力，對(duì)病情控制有加強(qiáng)作用［7，15］，降低影響傷口愈合的不良因素。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年患者心理、家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)環(huán)境進(jìn)行全面綜合評(píng)估，可為患者制定個(gè)案管理方式，給予有針對(duì)性、多頻次的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬掌握傷口照護(hù)的基本方法，提高對(duì)慢性傷口的認(rèn)知，鼓勵(lì)家屬參與傷口照護(hù)，耐心傾聽(tīng)理解老年患者在治療中的需求，降低老年患者無(wú)助、孤獨(dú)感。本研究結(jié)果顯示，觀察組客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度維度及社會(huì)支持總分均高于對(duì)照組，且觀察組滿意度高于對(duì)照組，表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在老年糖尿病慢性傷口護(hù)理中具有有效作用。

綜上所述，基層醫(yī)院組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，有助于提高老年糖尿病慢性傷口患者的傷口治愈率，并縮短傷口愈合時(shí)間，提高患者的社會(huì)支持水平和滿意度，是促進(jìn)老年糖尿病慢性傷口愈合的有效方法，值得進(jìn)行推廣。