門(mén)診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥對(duì)策分析

盧云武

（靖江市中醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

中藥飲片指的是將所需藥材遵照藥理、炮制方法等進(jìn)行加工，直接用于臨床的中藥，屬于中成藥的重要原料，被廣泛用于疾病的防治中。而中藥飲片處方作為醫(yī)師根據(jù)患者病癥書(shū)寫(xiě)的憑據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。因此，保證中藥飲片處方合理性至關(guān)重要[1]。然而目前臨床中藥飲片處方尚存在一些不足之處有待改進(jìn)加強(qiáng)，本文即以2019.10—2020.5我院門(mén)診開(kāi)具41918張中藥飲片處方為例，簡(jiǎn)析不合理處方具體情況，提出改進(jìn)對(duì)策，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間范圍為2019年10月—2020年5月，抽選我院門(mén)診中藥飲片處方41918張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，包括中醫(yī)內(nèi)科門(mén)診處方15523張，脾胃腫瘤科門(mén)診處方9218張，婦科門(mén)診處方6257張，骨傷科門(mén)診處方5946張，內(nèi)分泌科門(mén)診處方2832張，皮膚科門(mén)診處方1645張，其他科室門(mén)診處方497張。

1.2 方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[2]、《處方管理標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥處方格式規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)門(mén)診中藥飲片處方合理性進(jìn)行分析，同時(shí)提出改進(jìn)對(duì)策，提高門(mén)診中藥飲片處方合理用藥質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算此次門(mén)診中藥飲片處方不合理處方占比，同時(shí)分析具體不合理處方類(lèi)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用EXCEL量表對(duì)門(mén)診處方具體情況進(jìn)行分類(lèi)整理，將結(jié)果上傳至醫(yī)院藥事管理部門(mén)。

2 結(jié) 果

此次對(duì)41918張門(mén)診中藥飲片處方分析總計(jì)發(fā)現(xiàn)不合理處方2098張，不合理處方概率為5.01%，主要不合理情況可分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方三類(lèi)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診中藥飲片處方不合理情況分析

3 討 論

3.1 門(mén)診中藥飲片處方不合理原因

3.1.1 不規(guī)范處方：①缺乏中醫(yī)診斷和辨證。中醫(yī)在治療相關(guān)疾病時(shí)的核心理念是“辨證施治”，而辨證的準(zhǔn)確性對(duì)后續(xù)處方中藥物的選擇有著巨大的影響。當(dāng)缺乏中醫(yī)診斷或辨證時(shí)，就很容易導(dǎo)致混淆患者的寒證或熱證，不了解是虛癥還是實(shí)癥，中藥師無(wú)法準(zhǔn)確了解臨床醫(yī)師處方開(kāi)具的意圖。即臨床醫(yī)生在開(kāi)具中醫(yī)處方時(shí)，其內(nèi)未明確標(biāo)注患者的病名、證型等關(guān)鍵信息，使得辨證施治成為空談。②用法用量不明。中藥師審核方劑時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)用法用量不明的情況，例如備注“2日1劑”的情況下同時(shí)寫(xiě)明“1日3次”，即藥物單日內(nèi)服用次數(shù)和服用劑量混亂?；蛟谟梅ㄌ巶渥⑵渌畔?，如注意休息、注意飲食等，導(dǎo)致中藥師審核時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判斷臨床醫(yī)生的用藥意圖。③飲片未按順序排列。根據(jù)我國(guó)中醫(yī)相關(guān)記載中指出，中藥方劑中涉及的藥材共分為君藥、臣藥、佐藥、使藥共四種，其中君藥就是在方劑中起到治療病癥首要作用的藥物；臣藥是輔助君藥發(fā)揮藥效，以及治療兼證的藥物；佐藥則是配合君藥、臣藥治療兼證，或者對(duì)兩種藥物中包含的毒性進(jìn)行抑制、中和的藥物；使藥則是引導(dǎo)其它藥物到達(dá)病癥所在經(jīng)絡(luò)、部位等的藥物，也可發(fā)揮調(diào)和方劑中所有藥物藥性的功能（例如甘草）。臨床醫(yī)生在開(kāi)具方劑時(shí)，所使用的藥材必須按照君、臣、佐、使的順序排列，出現(xiàn)藥材順序排列錯(cuò)誤的情況就使得方劑無(wú)法起到對(duì)癥的效果，中藥師即判定其為不合理處方。④腳注缺失或錯(cuò)誤。方劑開(kāi)具中需要通過(guò)腳注對(duì)特殊用法進(jìn)行標(biāo)記，例如方劑中包含粉制藥材，則其應(yīng)標(biāo)注直接沖服，不得與其它藥物共煎，如果共煎就會(huì)導(dǎo)致粉劑顆粒被藥渣所吸附，使得有效成分被拋棄，無(wú)法飲用入人體內(nèi)。又例如膠制藥物需單獨(dú)烊化，也不能與其它藥材共煎。還有部分特殊藥材需要單獨(dú)包裹煎制或先行煎制，其中烊化指的是以黃酒或水蒸煮融化，再以煎制方劑沖兌服用；先行煎制藥材需至少提前20 min或30 min煎制，再放入其它藥材，否則煎制時(shí)間不足藥性無(wú)法完全滲入藥液當(dāng)中。還有部分特殊藥材記憶揮發(fā)，例如豆蔻、薄荷等，煎制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致藥效散失，需標(biāo)注為后煎。如臨床醫(yī)生開(kāi)具方劑時(shí)未正確書(shū)寫(xiě)腳注或完全未書(shū)寫(xiě)，即判定為不合理方劑[3]。⑤前記缺漏。中藥處方中也需標(biāo)注前記部分，中藥師可根據(jù)前記判斷藥量、用法等是否正確，如未準(zhǔn)確標(biāo)記或漏記患者的年齡、體重等基礎(chǔ)信息，尤其是嬰幼兒、老年人，則無(wú)法準(zhǔn)確判斷藥物用量或用法是否得當(dāng)，即判定為不合理處方。

3.1.2 不適宜處方：①辨證不符。方劑中所標(biāo)注的患者證型與所使用的方劑本身存在偏差，例如標(biāo)注氣滯血瘀證，所開(kāi)具的處方為右歸丸，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精止遺加減為主，方劑藥物與辨證無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，即判定為不合理。②用法用量不適宜。即方劑中所標(biāo)注藥材用量超過(guò)我國(guó)《藥典》中推薦的藥物用量，例如《藥典》中黃連、吳茱萸推薦用量為2 g～5 g，方劑中標(biāo)注10 g即為不合理處方。③重復(fù)用藥。在方劑中列出的藥材名稱(chēng)重復(fù)出現(xiàn)2次及以上的情況，大多數(shù)均是在主方劑和加減標(biāo)注時(shí)重復(fù)性較大。

3.2 合理用藥對(duì)策

首先，中藥師應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)具的處方進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時(shí)通過(guò)電話(huà)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)方劑進(jìn)行正確修改。其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范的管理力度，進(jìn)一步明確書(shū)寫(xiě)規(guī)范和格式，控制錯(cuò)漏問(wèn)題的發(fā)生[4]。同時(shí)提高醫(yī)生對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性的重視，將其直接與個(gè)人績(jī)效掛鉤，鼓勵(lì)主動(dòng)糾錯(cuò)行為。第三，建立點(diǎn)評(píng)小組，由中藥師和臨床醫(yī)生組成，對(duì)疑難處方內(nèi)容進(jìn)行快速點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步完善方劑中藥材毒理搭配、配伍禁忌等問(wèn)題，并及時(shí)反饋和總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。