臨床診療應(yīng)注重合理用藥

鄭慶云

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，安徽 淮北 235000)

世界衛(wèi)生組織有關(guān)資料曾表明，全世界有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)道，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院的人有300萬(wàn)左右，其中100萬(wàn)人為嚴(yán)重反應(yīng)。臨床上為提高療效，縮短病程，往往采取聯(lián)合用藥，如聯(lián)合用藥不當(dāng)，不僅給病人造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，也會(huì)對(duì)人體造成不良反應(yīng)，危害健康，帶來(lái)難以彌補(bǔ)的損失，這種嚴(yán)重現(xiàn)象在基層醫(yī)院尤為突出，必須引起全社會(huì)足夠重視。

一、合理用藥意義

藥物是人類同疾病作斗爭(zhēng)的有力武器，它通過(guò)影響人體功能或抑制病原體的生長(zhǎng)繁殖，而起到防治疾病的作用，它不僅能控制疾病的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)也可以通過(guò)調(diào)整人體功能，使之恢復(fù)健康。但藥物是一把雙刃劍，合理用藥，可治?。环駝t也可致病，甚至危及生命。藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康有益作用是主要的，但對(duì)人體造成不良反應(yīng)往往難以避免的，對(duì)社會(huì)的危害更不能忽視。迄今為止，人類還不能達(dá)到研制出的藥物完全有益而無(wú)害，只有加強(qiáng)對(duì)藥物使用的權(quán)限、過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害。藥物是社會(huì)發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細(xì)算，通過(guò)正確使用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。

二、合理用藥必要性

一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的用藥水平和用藥程度與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)，但濫用昂貴的藥物現(xiàn)象比一般發(fā)達(dá)國(guó)家還要嚴(yán)重。以抗生素應(yīng)用為例，隨著廣譜高效的新抗生素問(wèn)世，品種繁多，現(xiàn)在常用的就有將近100種。目前，抗生素越用越多，越用越新，以致一般的感冒傷風(fēng)、呼吸道病毒感染，更有甚者病毒性肝炎等都用麥迪霉素、先鋒霉素、頭孢霉素等，一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)一些新藥不十分了解，使用目的不明、針對(duì)性不強(qiáng)，使無(wú)指征應(yīng)用增多。還有的醫(yī)生為保險(xiǎn)起見把不應(yīng)作一線備用藥物一線用，臨床上抗生素的使用已經(jīng)到了濫用的地步。這種濫用結(jié)果加速了耐藥性產(chǎn)生，縮短了這些藥物在臨床上應(yīng)用的時(shí)間。藥物并非越新越好，因每種藥物都具有各自特點(diǎn)，非其它藥物所能取代。如：青霉素1941年用于臨床，已有80年歷史，現(xiàn)仍不失為敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的首選藥。還有人認(rèn)為多種藥同時(shí)用就能增加療效，無(wú)規(guī)律、無(wú)限度的聯(lián)合用藥，抗生素一律二聯(lián)、三聯(lián)，外加抗病毒藥物，還要口服1—2種抗生素，多箭齊發(fā)、狂轟濫炸，總有發(fā)揮作用的。再者，還有濫用腎上腺皮質(zhì)激素。激素有時(shí)幾乎成了“百搭靈”，更有甚者當(dāng)作“味精”，咳嗽感冒用，腹痛時(shí)用，甚至小兒消化不良、不思飲食也用。嬰幼兒感冒發(fā)燒，氟美松與氨基比林混合肌肉注射退燒，幾乎成了常規(guī)。風(fēng)濕病病人長(zhǎng)期大劑量使用激素以求對(duì)癥止痛，結(jié)果造成危害。另外，濫用維生素類藥物。把維生素當(dāng)作“營(yíng)養(yǎng)”“補(bǔ)藥”，大量應(yīng)用，不管什么病，維生素必不可少。任何藥物的臨床使用都有副作用，維生素也是如此，不可隨意濫補(bǔ)，以免產(chǎn)生中毒，應(yīng)根據(jù)缺乏種類適當(dāng)補(bǔ)充。據(jù)國(guó)外報(bào)道，同時(shí)接受5種以下藥物的病人，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%；用6種以上藥物時(shí)，藥物反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)81.4%。同時(shí)用藥其總療效并不是藥物療效簡(jiǎn)單的相加，有時(shí)反而使藥物之間競(jìng)爭(zhēng)受體，削弱受體與化學(xué)藥物的結(jié)合，而且不良反應(yīng)增強(qiáng)。一般來(lái)說(shuō)，合用的藥物數(shù)目越多，則不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。不合理用藥還表現(xiàn)為由于不熟悉藥物的相互作用，造成配伍不當(dāng)，產(chǎn)生配伍禁忌，彼此作用減弱或消失，不能產(chǎn)生應(yīng)有的療效或使毒性增加甚至發(fā)生意外。多種藥物合用時(shí)各藥之間在體內(nèi)過(guò)程任何階段發(fā)生相互影響，從而改變藥物的性質(zhì)和作用。[1]臨床上最多見的是將作用機(jī)理相反的藥物聯(lián)合應(yīng)用，如胃復(fù)安和抗膽堿藥合用、乳酶生和抗菌素合用等，這種聯(lián)合只起到藥物相互拮抗，而達(dá)不到治療目的。藥物聯(lián)合的目的是起到協(xié)同作用和累加作用，抵消副作用，延緩耐藥性產(chǎn)生，在藥理和理化方面產(chǎn)生相互作用，臨床上盡量減少不必要的聯(lián)合用藥。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，新型藥物品種層出不窮，名目繁多，這無(wú)疑對(duì)臨床醫(yī)生選擇用藥提供了方便，擴(kuò)大了空間，但也帶來(lái)了復(fù)雜性。多藥并用本來(lái)是增強(qiáng)療效，然而有時(shí)卻適得其反。藥源性疾病常因不合理用藥屢見發(fā)生，藥物引起的肝腎損害、心臟損害及藥物引起的消化道潰瘍穿孔、再障致畸、二重感染、耐藥性的產(chǎn)生等。作為醫(yī)生必須清醒認(rèn)識(shí)到藥物也是一種致病原因，避免不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)熟練掌握各種藥物的藥理、用法、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒副作用，用藥指證明確，用量、時(shí)間和方法恰當(dāng)，價(jià)格便宜，注意年齡、性別和個(gè)體差異，只有這樣才能達(dá)到臨床治療目的。

三、合理用藥原則

合理用藥是指在用藥時(shí)必須選藥正確，劑量適當(dāng)，給藥途徑適宜，合并用藥合理，其目的是充分發(fā)揮藥物的作用，減少藥物的不良反應(yīng)。合理用藥并無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一規(guī)定方案，應(yīng)根據(jù)具體情況具體處理，沒有固定的模式。藥理學(xué)為合理用藥提供了理論基礎(chǔ)。合理用藥在遵循安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素的前提下，應(yīng)把握以下原則：

一是明確診斷、慎重選藥。作為醫(yī)生這是最基本的，也是必須做到的。只有對(duì)疾病診斷清楚了，才能對(duì)癥下藥。對(duì)疾病沒有診斷明確，切忌撒網(wǎng)式用藥。用藥的不合理，一方面給病人造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，更為嚴(yán)重的是危害病人的健康，造成難以彌補(bǔ)的損失。用藥要有明確指征，不用療效不明確的藥物；二是制定最佳用藥方案。對(duì)病人整個(gè)病程及用藥反應(yīng)可能出現(xiàn)的療效現(xiàn)象，要有一個(gè)較為清晰的判斷。從整體出發(fā)，統(tǒng)籌考慮擬定一個(gè)切合實(shí)際的治療方案。應(yīng)遵循急則治其標(biāo)，緩則致其本，標(biāo)本兼治；三是確定適合劑量和給藥途徑、療效及給藥間隔時(shí)間。給藥途徑不同不僅影響藥物作用的快慢和強(qiáng)弱，甚至可改變藥物作用性質(zhì)。劑量、給藥間隔時(shí)間不合理可使血藥濃度在有效和無(wú)效之間波動(dòng)，易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；四是全面了解藥物性能。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，尤其是新藥問(wèn)世不斷，醫(yī)生要對(duì)新藥有一個(gè)比較全面的了解和掌握，這樣在選藥時(shí)，才能做到針對(duì)適應(yīng)癥，用藥合理，方顯療效，但還要排除禁忌癥，充分發(fā)揮它的有利治療作用，盡量避免及減少不良反應(yīng)；五是考慮病人的性別、年齡、病理特征及個(gè)體差異等因素。因藥物療效是藥物之間相互作用的綜合表現(xiàn)，用藥時(shí)必須結(jié)合實(shí)際情況全面考慮；六是做到合理配伍，科學(xué)用藥。醫(yī)生必須掌握藥物相互作用的原理及規(guī)律，才能進(jìn)行合理配伍，科學(xué)準(zhǔn)確給藥。一定克服盲目性，避免想當(dāng)然，撒網(wǎng)式給藥，要提高臨床用藥水平；七是掌握最佳用藥時(shí)間。做到合理用藥外，近來(lái)藥物學(xué)家發(fā)現(xiàn)藥物的療效在24小時(shí)有不同的變化。經(jīng)深入研究和探索發(fā)現(xiàn)常用藥物均有最佳時(shí)間。如：上午是一天血壓低值時(shí)間，服小劑量胍乙啶可獲得最佳療效，而且可避免不良反應(yīng)；根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌晝夜規(guī)律，將激素類的給藥時(shí)間與生理節(jié)律同步，采用上午8時(shí)一次性給藥，藥效最佳，且可避免對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能的抑制作用；糖尿病人在凌晨對(duì)胰島素注射液最敏感，這是給最低量可獲最佳療效；消炎痛、布洛芬在上午8時(shí)服，其鎮(zhèn)痛作用為晚間應(yīng)用的3倍。由于許多藥物作用及毒性反應(yīng)均有晝夜節(jié)律性變化，為達(dá)到合理用藥，研究人體機(jī)能周期性變化對(duì)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物毒性影響的邊緣學(xué)科時(shí)間藥理學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，這對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。

四、合理用藥舉例

以老年人用藥為例。衰老是人類生命中的一種規(guī)律性表現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的正常生理和臟器功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布和排泄減慢，由藥物引起的毒性及副作用等不良反應(yīng)更為多見。[2]其原因：一是老年人胃腸道生理與病理改變影響藥物的吸收，老年人胃粘膜分泌胃酸減少，胃內(nèi)pH較高，胃排空時(shí)間延緩和腸蠕動(dòng)減少，影響藥物的崩解度和溶解度使藥物吸收時(shí)間延長(zhǎng)；二是老年人脂肪組織減少，血漿白蛋白降低，結(jié)合的藥物減少，血液中游離的藥物增加，使毒性反應(yīng)增多；三是老年人肝臟血流量少，代謝酶活性降低，藥物半衰期延長(zhǎng)，藥物的清除率降低；四是老年人腎臟組織萎縮，腎動(dòng)脈有不同程度硬化，腎有效血流量減少，藥物從體內(nèi)清除減慢，半衰期延長(zhǎng)等?，F(xiàn)從藥物學(xué)角度對(duì)老年人合理用藥作一簡(jiǎn)述。如：老年人使用抗高血壓藥，因其重要器官動(dòng)脈多有硬化性變化，血管口徑變小，血管阻力變大，血流量減少，往往老年人應(yīng)用降壓藥宜從小劑量開始，常以苯噻嗪類為首選藥，隨著降壓效果逐步調(diào)整，但要注意補(bǔ)鉀。血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪少用，因多伴反射性心動(dòng)過(guò)速；老年人使用心臟藥物。洋地黃是治療心臟的常用藥，臨床應(yīng)用廣泛，但此藥有效量與中毒量之間安全范圍小，由于老年人生理機(jī)能變化，對(duì)藥物清除率降低，易引起中毒，應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率的狀況酌情使用；再者，老年人使用抗生素治療感染時(shí)常伴有腎功能不全，藥物從體內(nèi)清除減慢，藥物半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生蓄積中毒。[3]使用時(shí)應(yīng)根據(jù)老年人腎功能減退的情況適當(dāng)減量，或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，并做血藥濃度監(jiān)測(cè)。另外，老年人肝功能不全往往使肝臟藥物濃度增高易導(dǎo)致中毒，有些抗生素應(yīng)慎用或禁用。老年人因全身非特異和特異免疫功能降低，易發(fā)生各種感染，病情往往較為嚴(yán)重，用抗菌素是盡量選用殺菌劑。