國醫(yī)大師呂仁和辨治消渴病用藥規(guī)律探析

丁 輝，沙 穎，呼興華，趙 琳，許建秦

(陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所，陜西 西安 710003)

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》確定消渴病名起，各個朝代均有醫(yī)家對消渴病的診治進(jìn)行研究及探討，在實踐中積累了豐富的診療經(jīng)驗，形成了中醫(yī)藥治療消渴病的獨特診療思路及診療優(yōu)勢。

呂仁和教授，國醫(yī)大師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科的創(chuàng)建者和學(xué)術(shù)帶頭人，主要研究領(lǐng)域為消渴病及腎臟病的中醫(yī)藥預(yù)防和治療，師從著名中醫(yī)大家施今墨、秦伯未、祝諶予等，在消渴病的診療過程中集眾醫(yī)家之長的同時積累豐富的臨床經(jīng)驗，形成了自己獨特的診療思路及用藥特點。因此，對其診療消渴病臨證用藥規(guī)律的探析與總結(jié)對消渴病患者的治療及臨床一線醫(yī)生用藥的方向均有一定的參考價值。

中醫(yī)傳承輔助平臺[2]是由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動化研究所聯(lián)合開發(fā)的一款軟件，包含了信息采集、統(tǒng)計報表、數(shù)據(jù)分析等多個系統(tǒng)，該平臺集一般統(tǒng)計法、關(guān)聯(lián)規(guī)則、熵聚類方法等于一身，通過數(shù)據(jù)挖掘的方式對疾病的用藥規(guī)律、名醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計分析，近年來該平臺被廣泛的應(yīng)用于用藥規(guī)律分析、名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承等，并取得了良好的效果。

本文以呂仁和教授治療消渴病為切入點，利用中醫(yī)傳承輔助平臺，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對呂仁和教授診治消渴病醫(yī)案中的處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計分析，總結(jié)其診治消渴病的用藥規(guī)律特點，推演出治療消渴病的新方，可為臨床治療消渴病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 醫(yī)案來源：醫(yī)案主要來源于《呂仁和臨床經(jīng)驗集第一輯》[3]及《呂仁和臨床經(jīng)驗集第二輯》[4]，收集相關(guān)醫(yī)案共計74例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)案中明確診斷為消渴病及消渴病并發(fā)癥的病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]消渴病篇；②醫(yī)案中就診信息完全，辨證思路明確，方藥清晰的病例；③醫(yī)案中多次出現(xiàn)的病例，取其最早者；藥物相同而用量不同者并錄；與消渴病相關(guān)的用藥加減亦屬錄用范圍。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診信息不完整的醫(yī)案；②內(nèi)容重復(fù)、方藥重復(fù)的醫(yī)案僅選用一次；③治療為外用方及貼敷方的醫(yī)案；④方劑主治癥過于龐雜，組方用藥對消渴病缺乏針對性的醫(yī)案；⑤明確記載療效不佳的醫(yī)案。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.2.1.1 藥物名稱的規(guī)范化：根據(jù)《中藥學(xué)》[6]及《中藥大辭典》[7]對所篩選醫(yī)案中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如“肥玉竹”規(guī)范為“玉竹”，“鹽知柏”規(guī)范為“知母、黃柏”，“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”等。

1.2.1.2 證型的規(guī)范化：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]及2012版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將消渴病中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范化。如將氣陰兩傷、氣陰兩虧均規(guī)范為氣陰兩虛，將肝腎虧虛規(guī)范為腎陰虧虛及肝陰虧虛等。

1.2.2 數(shù)據(jù)庫的建立：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫由專人錄入，后經(jīng)雙人審核，以保證數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確性，確保研究結(jié)果的可靠性及真實性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)(V2.5)對建立的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括對證候、藥物頻次、四氣、五味、歸經(jīng)的統(tǒng)計和對組方規(guī)律以及推演出的新處方的探析。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計報表

2.1.1 消渴病的證候分布：經(jīng)統(tǒng)計總結(jié)出呂仁和教授診治消渴病的辨證分型分別有瘀血阻絡(luò)、腎陰虧虛、氣機(jī)阻滯、氣陰兩虛、濕熱阻滯、肝陰虧虛、肝火上炎、陰陽兩虛等10個證型，在消渴病分型中居于前5位的證型分別為瘀血阻絡(luò)、腎陰虧虛、氣機(jī)阻滯、氣陰兩虛、濕熱阻滯。其中出現(xiàn)頻次最多的證型為瘀血阻絡(luò)，共40例；腎陰虧虛證型出現(xiàn)頻次位居第2位，共36例；其次是氣機(jī)阻滯證型、氣陰兩虛及濕熱阻滯等證型。從本次研究統(tǒng)計中不難看出，瘀血阻絡(luò)證型是引發(fā)消渴病發(fā)病的最主要因素之一，也符合呂教授認(rèn)為的消渴病多由于“陳氣不除，情志過極”導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、血行受阻而導(dǎo)致癥瘕積聚的學(xué)術(shù)思想[9]。

2.1.2 使用藥物的四氣、五味及歸經(jīng)分布情況:本研究共收集醫(yī)案74例，涉及中藥155味，將得到的中藥按四氣、五味及歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計。

從“四氣”統(tǒng)計來看，呂仁和教授辨治消渴病用藥多選用寒性、溫性及平性藥物，涼性和熱性藥物運用較少。寒性、溫性及平性藥物所占頻次分別為427次、391次及197次，而涼性和熱性藥物所占頻次僅僅為43次和2次。從“五味”統(tǒng)計來看，呂仁和教授用藥以苦、甘和辛味藥為主，酸、咸、澀味藥物相對較少使用。苦、甘及辛味藥物所用頻次分別為694次、454次及446次，酸、咸、澀味藥物所用頻次分別為185次、43次和25次。這說明呂仁和教授治療消渴病傳承了前人診治消渴病的用藥規(guī)律：苦、甘、辛相因為用[10]。從“歸經(jīng)”可以看出呂仁和教授用藥歸經(jīng)從高到低分別為肝、脾、胃、腎、肺、心、大腸、膽、膀胱、心包，其中用藥多以肝、腎、脾、胃經(jīng)為主，輔以選用歸肺、心、大腸經(jīng)等藥物。使用頻次>300次的藥物歸經(jīng)分別為肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)及肺經(jīng)。

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 藥物頻次統(tǒng)計：見表1。呂仁和教授診治消渴病的處方用藥使用頻率最高的前5味藥物依次為丹參、牡丹皮、枳殼、赤芍、牛膝，除此之外，白芍、枳實、甘草等也皆為常用藥物。

2.2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組合統(tǒng)計：應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺“組方規(guī)律”功能板塊，將“支持度個數(shù)”設(shè)置為17，“置信度”設(shè)置為0.6，得到核心組合共37對，包含中藥17味，藥物組合按出現(xiàn)頻度由高到低排序，出現(xiàn)頻度較高的的藥物組合有“牡丹皮-丹參”“赤芍-白芍”“枳實-枳殼”“狗脊-續(xù)斷”等，見表2；并將這些藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)圖示體現(xiàn)(圖1)。

表1 單味藥物頻次≥15的藥物

表2 支持度≥17的藥物組合統(tǒng)計

2.2.3 基于熵聚類規(guī)則的聚類分析：應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺的“新方分析”板塊，把藥物“相關(guān)度”設(shè)置為4，“懲罰度”設(shè)置為2，對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，得出2個核心組合，分別為：續(xù)斷-牛膝-杜仲-梔子-當(dāng)歸-黃芪、香櫞-麥冬-太子參-當(dāng)歸-黃芪-香附；在此基礎(chǔ)上聚類分析得出2首新處方，分別為：續(xù)斷-牛膝-杜仲-香櫞-麥冬-太子參、梔子-當(dāng)歸-黃芪-香附，同時將2首新處方通過網(wǎng)絡(luò)圖示展示(圖2)。

圖1 處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖2 新處方藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

3.1 消渴病證候分布情況分析 《靈樞·五變》中首次提出瘀阻絡(luò)脈、郁而化熱是導(dǎo)致消渴發(fā)病的重要原因[11]。從證型統(tǒng)計也可以得出呂仁和教授診治消渴病的證候多集中于瘀血阻絡(luò)證型以及腎陰虧虛證型。這也和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實，陰虛為本，瘀血內(nèi)阻貫穿始終的觀點不謀而合。

3.2 藥物的性味分析 從“藥物的四氣分布”來看，呂仁和教授所用藥物以寒、溫及平性藥物為主，但是寒性及溫性藥物又非傳統(tǒng)意義上的大寒溫燥之品，以微寒、微溫為主，如牡丹皮、赤芍、丹參等常用藥物均為微寒之品，如佛手、香櫞、枳實、枳殼等均為溫而不燥之品。寒涼的藥物清熱、涼血同時可消散瘀血，對消渴辨證為血熱瘀滯的患者最為適宜，但寒涼之品久用極易耗傷素體陽氣，故呂仁和教授在配伍時也多用甘溫之藥，在祛邪氣的同時不忘兼扶正氣。平性藥物大多起調(diào)和諸藥之用，藥性相對平和，在配伍中調(diào)和陰陽血氣，使機(jī)體陰陽氣血保持動態(tài)平衡從而達(dá)到祛邪扶正的目的，比如甘草、太子參等平性藥物。

從“藥物五味分布”來看，呂仁和教授在診治消渴病時用藥藥味多以辛、甘、苦味最多見。辛能散、能行，有辛開之意，可行氣；苦能燥、能降，可降氣，取苦降之意。辛開苦降法尤擅長治療消渴病辨證為氣機(jī)阻滯的患者，可調(diào)節(jié)患者氣機(jī)，使氣機(jī)通暢，從而達(dá)到治病的目的。但辛開苦降法行氣降氣之法用之過及可有破氣之患，損傷機(jī)體正氣，因此配伍甘味藥物以調(diào)和諸藥，使祛邪氣但不傷正氣。明代醫(yī)家樓英[12]在《醫(yī)學(xué)綱目》中對消渴病的治法這樣闡述：“以甘溫之藥為之主，以苦寒為之使，以酸為之臣；以辛苦緩急，食酸以收之；心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之；此以甘溫及甘寒之劑于脾胃中瀉心火之亢盛，足治其本也。”這說明呂仁和教授治療消渴病博采眾長，學(xué)習(xí)并總結(jié)了前人診治消渴病的用藥規(guī)律：苦、甘、辛相因為用。

3.3 藥物的歸經(jīng)分析 從“藥物歸經(jīng)分布”來看，藥物歸經(jīng)前6位分別為肝、脾、胃、腎、肺、心經(jīng)。其中肝經(jīng)藥物居于首位，表明呂仁和教授在診治消渴病的過程中注重從肝論治，善于調(diào)暢氣機(jī)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，為一身氣機(jī)升降之樞紐。若肝失疏泄，升降失調(diào)，全身氣機(jī)紊亂，氣機(jī)阻滯則極易累及其他臟腑氣血津液的運行?！恶T氏錦囊密錄》[13]中言：“七情偏勝，五臟失和，則偏害之病生矣?！笨梢娗橹臼д{(diào)是消渴病發(fā)病的主要因素之一。其次，心肺經(jīng)藥物的應(yīng)用也相對較多。心藏血，肺主氣，氣血同源，互根互用，心肺功能失常均可影響全身氣血的生成和運行，因此呂仁和教授在診治消渴病氣血虧虛證型的患者時多選用歸心肺經(jīng)的藥物，調(diào)節(jié)全身氣血運行，以達(dá)到治病的目的。呂仁和教授消渴病醫(yī)案證型中腎陰虧虛之證型也較多見，故歸腎經(jīng)的藥物選用也較多，如杜仲、狗脊、續(xù)斷等。除此之外，歸脾胃經(jīng)的藥物也相對使用較多，體現(xiàn)了中醫(yī)治病不忘固本，時時注意顧護(hù)脾胃的診療思想。

3.4 用藥頻次及高頻藥物組合的分析 從表1的藥物頻次統(tǒng)計來看，呂仁和教授用藥使用頻率最高的藥物(頻次≥29)分別為丹參、牡丹皮、枳殼、赤芍、牛膝、白芍、枳實、甘草等?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則分析高頻藥物得出高頻藥對組合，其中使用頻率最高的藥對組合(出現(xiàn)頻度≥23)分別為“牡丹皮-丹參”“枳實-枳殼”“赤芍-白芍”“狗脊-續(xù)斷”。

丹參-牡丹皮：丹參使用頻率達(dá)最高頻次，《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說?！侗静萸笳妗穂14]云:“丹參破瘀一語，已盡丹參功效矣，然有論其可以生新胎，調(diào)經(jīng)……等癥，總皆有其瘀去矣。”不難得出丹參不單單有補血之效用，還可以破血逐瘀，祛除體內(nèi)瘀血阻滯，使氣血運行通暢。而中醫(yī)辨治的重要特點之一是“以通為要”，講求活血通脈。用藥重用丹參，以化瘀行滯，切合病機(jī)[15]。同時配伍涼血不留瘀、活血不妄行的牡丹皮，二者相須為用，共奏涼血活血、祛瘀生新、清透邪熱之功，兼顧“瘀久化熱”這一病機(jī)特點，較適于血瘀、血熱或瘀熱互結(jié)型消渴病。

枳實-枳殼：枳實、枳殼本為一物，但此兩味藥力有緩峻之別。枳實主入脾胃，破氣作用較強(qiáng)；枳殼主入脾肺，作用較為緩和，以行氣寬中除脹為主。枳實性烈，枳殼性緩，枳實性沉，枳殼性浮，枳實主下，枳殼主上，枳實行氣于腹，枳殼行氣于胸。明·李士材總結(jié)二者功效，指出“自東垣分枳殼治高，枳實治下；好古分枳殼治氣，枳實治血?！彼裕瑓稳屎徒淌趯⒍幣湮?，相須為用，直通上下，胸腹同治，氣血雙調(diào)，宣通氣機(jī)、消積化滯之力倍增，行氣消脹、消痞除滿之功益彰，多用于治療氣滯型消渴病，臨床療效顯著。

狗脊-續(xù)斷：狗脊，味苦，甘，性溫，入肝腎經(jīng)，《本草正義》即有云：“能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強(qiáng)腰膝，堅脊骨，利關(guān)節(jié)，而驅(qū)痹著，起痿痹……且溫中而不燥，走而不泄，尤為有利無弊，頗有溫和中正氣象。”續(xù)斷，苦、辛，微溫，入肝腎經(jīng)，同具補肝腎、強(qiáng)筋骨之功效。呂仁和教授將兩藥配伍，適用于治療肝腎虧虛型消渴病。

赤芍-白芍：赤芍味苦性微寒，專入肝經(jīng)，具有涼血散瘀的功效，對消渴病辨證為血熱兼血瘀的患者尤為適用。白芍味苦、酸，微寒，歸肝脾經(jīng)，善于養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。二者雖同出一物而性微寒，但前人謂“白補赤瀉，白收赤散”，白芍長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，平抑肝陽；赤芍長于清熱涼血、活血散瘀、清瀉肝火?！侗静萸笳妗吩唬骸俺嗌峙c白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！眳稳屎徒淌趯咨峙c赤芍配合使用，既可柔肝，又可涼血活血，多用于診治肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)型消渴病，也再次提示呂教授在選方用藥時將“通”的思路恒貫始終。

此外，根據(jù)藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)示意圖也可以看出，呂仁和教授常使用的藥對組合除了以上幾組常見組合之外 還有“香附-烏藥”“佛手-香櫞”“牡丹皮-赤芍”“太子參-麥冬”“續(xù)斷-狗脊-牛膝”等常見組合。

3.5 基于熵聚類規(guī)則得出的新方分析 如圖2所示，借助中醫(yī)傳承輔助平臺的聚類方法，最終總結(jié)出治療消渴病的新處方2首。均具有一定的臨床意義。

新處方1：由續(xù)斷、杜仲、牛膝、香櫞、太子參、麥冬組成。呂仁和教授師從施今墨，施今墨先生在治療消渴病方面，強(qiáng)調(diào)健脾助運、滋腎養(yǎng)陰為重中之重。本首處方中續(xù)斷、杜仲、牛膝皆入腎經(jīng)，具有補肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，太子參、麥冬同用具有益氣養(yǎng)陰的作用，香櫞入肝、肺、脾經(jīng)，能舒肝解郁、理氣寬中、化痰消滯，六味藥物配伍共奏健脾舒肝、滋腎養(yǎng)陰之功，與施今墨先生的診療思路不謀而合，該處方可用于治療消渴病氣陰不足、腎陰虧虛證型的患者。

新處方2：由黃芪、當(dāng)歸、梔子、香附組成。黃芪入肺、脾經(jīng)，為補氣健脾之要藥，補氣的同時可以行血；當(dāng)歸入心、肝、脾經(jīng)，為補血之圣藥，又為活血行瘀之要藥；黃芪、當(dāng)歸均為辛溫之品，配伍梔子苦寒，防黃芪、當(dāng)歸溫補太過；香附性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，為疏肝解郁之要藥，乃氣病之總司，上行胸膈，外達(dá)皮膚，下走肝腎；四味藥物配伍使用，可用于治療消渴病氣血不足，陰虛血熱證型的患者。

4 結(jié) 論

通過中醫(yī)傳承輔助平臺對所選74例醫(yī)案進(jìn)行挖掘分析可以看出呂仁和教授治療消渴病用藥規(guī)律具有鮮明特點。總結(jié)如下：①從消渴病的分型來看，呂仁和教授所診治的消渴病患者證型以瘀血阻絡(luò)最為常見。反應(yīng)了“瘀血”這一病理因素是貫穿消渴病病程始終的重要病機(jī)。②從藥物歸經(jīng)來看，歸肝經(jīng)的藥物頻次居于首位，反映出呂仁和教授在診治消渴病的時候擅于從肝論治，注重調(diào)節(jié)機(jī)體的氣機(jī)運行。③從藥物的使用頻次來看，丹參的使用頻率最高，提示呂仁和教授診治消渴病的用藥特點之一是以通為要，講求活血通脈，選方用藥以化瘀行滯為主，切合病機(jī)。④從藥物組合的統(tǒng)計分析可以看出，擅長使用藥對是呂教授治療消渴病的用藥特點之一。高頻常用的藥對組合分別為：“牡丹皮-丹參”“赤芍-白芍”“枳實-枳殼”“續(xù)斷-狗脊”等，其他藥對如“烏藥-香附”“佛手-香櫞”也較常使用。

總之，呂仁和教授在消渴病的臨床診療過程中有自己獨特的診療思路和獨到的個人見解。在活血通脈的基礎(chǔ)上，注重調(diào)暢氣機(jī)；滋補肝腎的同時仍注重行血，選方用藥時，“通”的思路恒貫始終，并且不忘固本，時時顧護(hù)脾胃，為現(xiàn)代臨床治療消渴病提供了可供學(xué)習(xí)的診療思路和治療經(jīng)驗。