養(yǎng)陰利水方配合放腹水輸注白蛋白治療肝硬化頑固性腹水臨床研究

馬娟娟，劉亞珠

(1.商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 商洛 726000；2.商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 商洛 726000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，多由一種或多種病因反復(fù)或長期作用而形成的彌漫性肝損傷。腹水是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，頑固性腹水是肝硬化發(fā)展至晚期的明顯標(biāo)志，患者門靜脈高壓和肝臟功能明顯減退甚至全部喪失，嚴重影響患者肝腎功能和循環(huán)功能，臨床預(yù)后較差[1-2]。由于常規(guī)的利尿劑和腹水回輸對頑固性腹水療效較差，目前西醫(yī)常采用腹腔穿刺放腹水聯(lián)合輸注白蛋白治療，能夠有效降低患者門靜脈壓力，糾正低蛋白血癥，但白蛋白費用較昂貴，且長期輸注白蛋白對肝臟自身蛋白的合成會產(chǎn)生一定的抑制作用[3]。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠顯著提高本病的有效率，并且在改善尿量、腹圍、肝功及降低復(fù)發(fā)率等方面均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[4]。筆者經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝硬化頑固性腹水的病癥分型中以肝腎陰虛最為常見，采用生地黃、黨參、當(dāng)歸、沙參、枸杞、茯苓、豬苓等中藥可發(fā)揮柔肝滋腎、養(yǎng)陰利水之功，對肝硬化頑固性腹水具有較好的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的92例肝硬化頑固性腹水患者，西醫(yī)診斷參照《肝硬化診治指南》對肝硬化的規(guī)定[5]：①出現(xiàn)門脈高壓和肝功能減退癥狀；②影像學(xué)檢查提示存在肝硬化；符合《肝硬化頑固性腹水新的治療模式及理念》對頑固性腹水的規(guī)定[6]：強化利尿劑使用1周以上或大量放腹水治療2周無應(yīng)答反應(yīng)；由于出現(xiàn)利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致不能遞增使用利尿藥物劑量。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見(2011年，海南)》中對“臌脹”的規(guī)定，辨證為肝腎陰虛證[7]：主癥為腹大脹急、鼻衄、牙齦出血，次癥為耳鳴頭暈、面色晦暗、口燥、唇紫、失眠、心煩、盜汗、血痣赤縷、少尿；舌質(zhì)紅絳，舌苔花剝或少苔，脈細數(shù)或弦。本臨床試驗經(jīng)我院倫理委員會審核通過。將入組肝硬化頑固性腹水患者隨機分為兩組：觀察組46例，男30例，女16例；年齡30～65歲，平均(44.5±4.3)歲；病程3～15個月，平均(6.3±0.8)個月；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，血吸蟲肝硬化2例。對照組46例，男28例，女18例；年齡28～65歲，平均(44.2±4.5)歲；病程4～15個月，平均(6.5±0.9)個月；乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化4例，血吸蟲肝硬化2例。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用放腹水聯(lián)合輸注白蛋白治療：①采用中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流法，腹腔穿刺置管成功后，首次腹水引流量≤1000 ml，后根據(jù)腹水量穿放腹水3000～5000 ml，引流后使用肝素帽封閉管口。采用封閉式無菌操作，嚴密監(jiān)測心率、血壓等生命體征，治療結(jié)束以腹帶包扎腹部。放腹水的量與間隔時間根據(jù)患者具體病情決定。放腹水結(jié)束30 min后靜滴人血白蛋白(國藥準(zhǔn)字S10940024，規(guī)格：20%50 ml 10 g/瓶)，每放1000 ml腹水，靜滴6～8 g人血白蛋白。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬養(yǎng)陰利水方治療，藥物組成：茯苓、豬苓、生地黃、黨參各20 g，北沙參、枸杞、炙白術(shù)、車前子、當(dāng)歸、赤芍各15 g，太子參、石斛各10 g。每日1劑，每劑200 ml，早晚飯后各服用1次，每周到院復(fù)診。兩組治療期間均限制鈉的攝入量，稀釋性低鈉血癥者配合限制水?dāng)z入量，并酌情給予利尿劑、微生物、氨基酸以及護肝等對癥治療。兩組均治療1個月后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo) ① 基本臨床指標(biāo)：比較記錄患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量等指標(biāo)的變化。② 腹水消退狀況：參照中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的腹水消退分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者發(fā)生消退狀況，Ⅰ級：腹水完全消退，且穩(wěn)定超過 3 個月以上；Ⅱ級：腹水出現(xiàn)大幅消退，B 超消失少量腹水，腹部叩診出現(xiàn)輕度濁音；Ⅲ級：腹水部分消退，腹圍縮小超過 3.0 cm。③ 腹部B超檢查：患者治療前后均接受腹部彩色多普勒超聲檢查，檢測檢測門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區(qū)深度。④ 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(共識意見)》[8]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后，患者主要癥狀完全消失，全腹及肝區(qū)無壓痛及叩痛，有腹水者腹水消失，變大的肝脾較前稍變小或形態(tài)持續(xù)穩(wěn)定無變化，肝功能等指標(biāo)改善接近100%，且療效維持半年以上；好轉(zhuǎn)：治療后，患者主要癥狀得到明顯改善，全腹及肝區(qū)無壓痛及叩痛，有腹水者腹水量較治療前減少 50%以上，變大的肝脾較前無變化，肝功能等指標(biāo)改善50%～100%；無效：治療后，患者主要癥狀、腹部疼痛、影像學(xué)及肝功能指標(biāo)均無未得到任何改善，甚至部分指標(biāo)出現(xiàn)加重?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后基本臨床指標(biāo)比較 治療后，兩組腹圍、體重均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；兩組治療后24 h尿量均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后基本臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療后腹水改善狀況比較 治療1個月后，觀察組腹水改善狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前后腹部超聲檢查結(jié)果比較 治療后，兩組門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區(qū)深度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者治療后腹水改善狀況比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后腹部超聲檢查結(jié)果比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 治療1個月后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [ 例(%)]

3 討 論

腹水是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化向失代償期發(fā)展的重要標(biāo)志，肝硬化患者一旦合并腹水，其1年病死率增加15%，5年病死率增加44%～85%[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，肝硬化頑固性腹水發(fā)病機制不同于普通腹水，目前普遍認為與動脈血管擴張導(dǎo)致有效血容量降低，進而刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強有關(guān)，另外，低鈉血癥和門脈高壓在肝硬化頑固性腹水的病理機制中也發(fā)揮著十分重要的作用[10]。腹腔穿刺放腹水治療頑固性腹水已有數(shù)百年的應(yīng)用歷史，其能夠快速降低腹壓，提高腎血流量，增加腎小球濾過率，減輕腸管壓力。但單獨使用穿刺放腹水方法易造成白蛋白大量丟失，并易引起低鈉血癥、肝性腦病、腎功能減退及穿刺后循環(huán)功能障礙等多種并發(fā)癥。因此，放腹水后需及時補充人血白蛋白，歐洲肝臟病協(xié)會建議每放腹水1 L需靜脈補充6～8 g，對補充白蛋白丟失、提高滲透壓、擴充血容量、增加腎臟灌注量及促進腹水吸收具有明顯的作用。但如何減少大量穿刺放腹水引起的并發(fā)癥及降低白蛋白的輸注劑量仍需要臨床深入研究。

肝硬化頑固性腹水歸屬中醫(yī)“臌脹”范疇。本病病機主要為肝腎脾臟器功能失調(diào)，水飲、瘀血及氣滯互結(jié)腹部，病性總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本病后期主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，水濕內(nèi)停?；颊呋蛞蛐郧橐钟?，肝氣郁結(jié)，化火傷陰；或因服用大量利尿劑，導(dǎo)致頻繁排尿，丟失較多津液，導(dǎo)致津去陰傷；或因長期服用逐水攻下、清熱利濕藥物，導(dǎo)致傷陰耗液，肝腎陰虛。故中醫(yī)在治療肝硬化頑固性腹水時需在祛邪利水的同時，給予柔肝滋腎、養(yǎng)陰利水之法。本研究所用養(yǎng)陰利水方中，地黃為補益養(yǎng)陰之要藥，能夠發(fā)揮柔肝養(yǎng)陰之功；北沙參益胃生津、養(yǎng)陰潤燥；石斛補脾益胃、滋而不膩；枸杞補肝益腎；茯苓、白術(shù)、黨參、太子參合用能顯著增強益氣養(yǎng)陰之功，能有效預(yù)防養(yǎng)陰類中藥過于滋膩，并能補脾益氣，輔佐運化水濕；赤芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；車前子、豬苓合用，彰顯利水滲濕之功。全方扶正與祛邪相輔相成，共奏柔肝滋腎、養(yǎng)陰利水之功，與放腹水、靜滴人血白蛋白合用，祛邪而不傷正，有助于緩解患者不適癥狀，抑制病情惡化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地黃多糖具有抗疲勞和增強機體免疫力的作用，地黃寡糖對肝功能具有明顯的保護作用[11]；北沙參具有保護肝功能和增強機體免疫力的作用[12]；石斛具有增強機體免疫力、抗肝纖維化、抑制血小板凝聚及對抗血管生成的作用[13]；枸杞具有增強機體免疫力、對抗血管生成、抑制肝細胞凋亡及保護肝臟組織免受損傷的作用[14]；茯苓具有顯著的利尿、保護肝功能及調(diào)節(jié)機體免疫力的作用[15]；黨參具有促進造血功能、提高機體免疫力、抗疲勞及抗應(yīng)激的作用[16]；當(dāng)歸具有增強血液功能、提高機體免疫力、增加動脈血容量、保護肝功能指標(biāo)及促進蛋白質(zhì)合成的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率和腹水改善狀況均明顯優(yōu)于對照組，患者腹圍、體重、門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區(qū)深度均明顯低于對照組，24 h尿量明顯高于對照組。提示養(yǎng)陰利水方與放腹水、靜滴人血白蛋白聯(lián)合治療肝硬化頑固性腹水，能夠顯著降低肝脾靜脈血流量，增加尿量，減少腹水，緩解患者不適癥狀，有助于抑制病情惡化。